🗊Презентация Боль в грудной клетке

Боль в грудной клетке ХГУ им. Н.Ф. Катанова кафедра внутренних болезней д.м.н., проф. В.В.Баев

Боль в грудной клетке Причинами болевого синдрома могут быть поражения сердца, сосудов, лёгких, пищевода, желудка, шейного и грудного отделов позвоночника, кожи, мышц, костей, нервов, суставов и т.д

Этиология дисгормональная миокардиодистрофия (кардиомиопатия); тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии. Заболевания лёгких и плевры: сухой (фибринозный) плеврит; экссудативный плеврит; плевропневмония; эндотелиома; опухоли плевры; плевральные спайки (шварты); спонтанный пневмоторакс.

Этиология (продолжение) Заболевания сердца и магистральных сосудов: стабильная стенокардия напряжения; нестабильная стенокардия; острый ИМ; перикардит; миокардит; расслаивающая аневризма аорты; гипертоническая болезнь; ГКМП; пролапс митрального или/и аортального клапанов; алкогольное поражение сердца;

Этиология (продолжение) Болезни органов пищеварения: ахалазия кардии; диффузный спазм пищевода; гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; эзофагит; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; острый и хронический гастрит и дуоденит; опухоли пищевода; опухоли желудка. Заболевания суставов: артрит плечевого сустава; деформирующий артроз;

Этиология (продолжение) анкилозирующий спондилоартрит; туберкулёзный спондилит; плечелопаточный периартрит. Болезни кожи (опоясывающий лишай). Поражения мышц и костей: дерматомиозит; миопатии, миастении, миалгии; переломы рёбер; миеломная болезнь; лейкозы; опухоли костей, костные метастазы;

Этиология (продолжение) остеопороз и остеомаляция; туберкулёз и остеомиелит грудино-ключичного сочленения; эозинофильная гранулёма; невертеброгенная скелетно-мышечная торакалгия (синдром Титце и др.). Нервные и психические заболевания: вегетативная дистония (вегетативно-сосудистая дистония, НЦД); грудная радикулопатия; психогенная торакалгия; депрессия.

Этиология (продолжение) Болезни шейного и грудного отделов позвоночника: остеохондроз позвоночника; остеопороз позвонков; переломы позвонков; ревматоидный артрит; метастазы в позвоночник; грыжи межпозвоночного диска.

Патогенез

точная локализация болей и их иррадиация; условия возникновения болей (физическая нагрузка, покой, психоэмоциональное напряжение, глубокое дыхание, горизонтальное положение тела, повороты и сгибание туловища, движения в позвоночнике, алкогольные эксцессы и т.п.); характер болей (давящие, сжимающие, колющие, ноющие, жжение в грудной клетке и т.п.); симптомы, сопровождающие появление болей в грудной клетке (одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца, слабость, холодный пот, головокружение и головная боль, обморочное или предобморочное состояние, страх смерти и другие симптомы); продолжительность болей; препараты, приём которых купирует боль

Боль при стенокардии КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Боль при стенокардии носит приступообразный характер, в типичных случаях локализуется за грудиной, обычно в области верхней и средней её трети. Реже боль возникает в области верхушки сердца (слева от грудины во втором–пятом межреберье), под левой лопаткой или даже в левой руке, ключице или в левой половине нижней челюсти (атипичная локализация боли). Боли при стенокардии обычно жгучие, сжимающие, давящие. Иногда больные описывают стенокардию как чувство дискомфорта в грудной клетке. Во время приступа стенокардии больные, как правило, немногословны и локализацию боли указывают ладонью или кулаком, прижатыми к грудине (симптом Левина). Боль нередко иррадиирует в левую руку, плечо, лопатку, ключицу, реже — в нижнюю челюсть слева, в эпигастральную область (особенно при ишемии заднедиафрагмальной стенки ЛЖ); ещё реже — в правую часть грудины и правую руку. Особенно часто отчётливую иррадиацию боли отмечают при тяжёлых приступах стенокардии. Она связана анатомической близостью в спинальных и таламических центрах афферентных путей иннервации сердца и областей, в которые иррадиирует боль.

Боль при стенокардии МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ стенокардию напряжения провоцирует не только физическая нагрузка (основной фактор), но и любые другие факторы, повышающие потребность миокарда в кислороде: статическая нагрузка; повышение АД; эмоциональное напряжение; воздействие холода; обильный приём пищи; переход больного из вертикального в горизонтальное положение.

Боль при стенокардии АНАМНЕЗ кратковременность боли (1–5 мин или не более 15 мин); локализация боли за грудиной с возможной иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку; связь стенокардии с физической нагрузкой (независимо от того, что приступы стенокардии могут быть спровоцированы и другими факторами); быстрый и полный купирующий эффект нитроглицерина.

Боль при стенокардии ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ результаты нагрузочных проб (велоэргометрия, тредмил-тест, фармакологические пробы), суточное холтеровского мониторирования ЭКГ, стресс-ЭхоКГ, нагрузочная сцинтиграфия миокарда, селективная КАГ и другие современные методы исследования

Боль при спонтанной стенокардии Спонтанная стенокардия (вариантная, вазоспастическая, стенокардия Принцметала) — особая форма стенокардии покоя, возникающая внезапно (без действия видимых провоцирующих факторов) и характеризующаяся спазмом коронарных артерий, тяжёлым болевым ангинозным приступом и в большинстве случаев значительным преходящим подъёмом сегмента RS–Т на ЭКГ.

Боль при нестабильной стенокардии впервые возникшая стенокардия нестабильного течения (в течение 1 мес после возникновения первого приступа стенокардии); прогрессирующая стенокардия напряжения (внезапное увеличение частоты, тяжести, продолжительности приступов стенокардии напряжения в ответ на обычную для данного больного физическую нагрузку, снижение эффективности нитроглицерина и других лекарственных средств, до этого с успехом применяемых больным); тяжёлые и продолжительные приступы стенокардии покоя (более 15–20 мин), в том числе тяжёлые случаи спонтанной (вариантной) стенокардии; ранняя постинфарктная и послеоперационная (например, после аортокоронарного шунтирования,

Боль при нестабильной стенокардии впервые возникшая стенокардия нестабильного течения (в течение 1 мес после возникновения первого приступа стенокардии); прогрессирующая стенокардия напряжения (внезапное увеличение частоты, тяжести, продолжительности приступов стенокардии напряжения в ответ на обычную для данного больного физическую нагрузку, снижение эффективности нитроглицерина и других лекарственных средств, до этого с успехом применяемых больным); тяжёлые и продолжительные приступы стенокардии покоя (более 15–20 мин), в том числе тяжёлые случаи спонтанной (вариантной) стенокардии;

Боль при инфаркте миокарда Боль локализуется за грудиной, нередко распространяясь на всю прекардиальную область слева и справа от грудины и даже на эпигастральную область, иррадиирует в левую руку, левое плечо, лопатку, шею, реже — в межлопаточное пространство, нижнюю челюсть, в обе руки. Интенсивность и характер боли - как необычно сильную, мучительную, «жестокую» боль сжимающего, давящего, распирающего или жгучего характера, что нередко сопровождается страхом смерти. Боль возникает внезапно, быстро достигая максимальной интенсивности. Она не купируется при приёме нитроглицерина или изосорбида динитрата, поэтому часто необходимо введение наркотических анальгетиков (предельная или «морфинная» боль). Продолжительность боли в типичных случаях достигает 40–60 мин (иногда сохраняется часы и сутки, оправдывая своё название — status anginosus). Иногда возможно «волнообразное» изменение интенсивности болей: после 20–30 мин предельных по силе («морфинных») болей наступает кратковременное (на 10–15 мин) их ослабление, после чего с новой силой возникают предельные боли

Боль при инфаркте миокарда существенно большей и необычной для больного интенсивностью (предельные, «морфинные» боли); большей продолжительностью болей (более 30 мин); отсутствием купирующего эффекта нитроглицерина; более распространённой областью локализации боли; более широкой зоной иррадиации боли; более частым сочетанием с признаками острой сосудистой недостаточности, одышкой и удушьем, нарушениями ритма и проводимости и другими признаками дисфункции ЛЖ.

Боль при инфаркте миокарда -лабораторно При ИМ характерно появление лабораторных признаков резорбционно-некротического синдрома, связанного с общей реакцией организма на всасывание (резорбцию) некротических масс в кровь (повышение температуры тела; лейкоцитоз, не превышающий обычно 12–15*10*9/л; анэозинофилия; небольшой палочкоядерный сдвиг формулы крови влево; увеличение СОЭ). Наиболее чувствительный и специфичный признак некроза кардиомиоцитов — появление тропонинов I и T. Содержание в сыворотке крови этих маркёров при трансмуральном ИМ увеличивается в течение 2–6 ч после ангинозного приступа и сохраняется на протяжении 10–14 дней после него. Исследование уровня активности КФК и MB-КФК целесообразно только в течение 1–2 сут, а АСТ — в течение 4–7 сут от предположительного начала заболевания. Если с момента ангинозного приступа прошло более 2 сут, для лабораторного подтверждения ИМ необходимо исследовать в динамике уровень активности ЛДГ

Боль при инфаркте миокарда - На ЭКГ для острой стадии ИМ характерны: патологический зубец Q (или комплекс QS); элевация (подъём) сегмента RS–T; отрицательный (коронарный) зубец Т; Впервые возникшая ПБЛНПГ. При ЭхоКГ определение нарушений локальной сократимости ЛЖ служит достаточно надёжным способом диагностики ИМ с зубцом Q. Признаки гипокинезии, акинезии или дискинезии обнаруживают в 95% случаев трансмурального ИМ и несколько реже при ИМ без зубца Q. В последнем случае обычно определяют гипокинезию одного или нескольких сегментов ЛЖ

БОЛИ ПРИ ПЕРИКАРДИТЕ Боль в области сердца наиболее характерна для сухого (фибринозного) перикардита и считается основным симптомом этой патологии, однако бывает не во всех случаях заболевания. БОЛИ ПРИ МИОКАРДИТЕ Боли в области сердца — частый симптом миокардита и миоперикардита. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Боли локализуются в области верхушки сердца и слева от грудины, носят давящий, колющий характер. В отличие от стенокардии боли при миокардите продолжительные, почти постоянные, не связаны с физической нагрузкой и не купируются нитроглицерином

БОЛИ ПРИ РАССЛАИВАЮЩЕЙ АНЕВРИЗМЕ АОРТЫ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА При остром течении заболевания, когда смерть наступает в течение нескольких часов или 1–2 дней, начало расслоения аорты характеризуется внезапным возникновением очень интенсивной боли за грудиной, в спине или эпигастральной области. Иррадиацию в верхние конечности или шею обычно не наблюдают. Особенностью болевого синдрома при расслаивающей аневризме аорты считают её интенсивность, отсутствие купирующего эффекта наркотических аналгетиков и мигрирующий волнообразный характер (начинаясь в большинстве случаев за грудиной, эпицентр боли постепенно перемещается в область спины, межлопаточного пространства и в эпигастральную область).

Боль в области сердца при ГКМП очень напоминает приступ стенокардии у больных ИБС. Боли чаще локализуются за грудиной, иррадиируют в левую руку и лопатку, возникают во время физической нагрузки или при психоэмоциональном напряжении. Боли развиваются в результате сужения мелких коронарных артерий и характерных для этой патологии изменений внутрисердечной гемодинамики. Важное отличие болевого синдрома при ГКМП — отсутствие эффекта от применения нитроглицерина. Мало того, приём нитратов может ухудшить состояние больного, поскольку усиливает степень обструкции и способствует усугублению диастолической дисфункции ЛЖ.

Пролапс митрального клапана В большинстве случаев пролапс митрального клапана протекает бессимптомно. При более выраженном пролапсе возможно появление наджелудочковых и желудочковых аритмий (например, экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии), болей в прекардиальной области, одышки. Обычно боли в грудной клетке носят характер некоронарогенных кардиалгий. Как правило, это продолжительные малоинтенсивные, ноющие и давящие боли, локализующиеся в области верхушки сердца и слева от грудины. Боли часто возникают при психоэмоциональном стрессе, физической нагрузке, а иногда и в покое. Они купируются самостоятельно или после приёма седативных лекарственных препаратов.

Алкогольное поражение сердца Характер болевого синдрома при алкогольной кардиомиопатии весьма разнообразен. Обычно преобладают продолжительные, умеренно интенсивные ноющие и давящие боли в прекардиальной области, возникающие после эмоционального или физического напряжения, а также после очередных алкогольных эксцессов. В последних случаях боли в области сердца можно рассматривать как одно из проявлений абстинентного синдрома наряду с другими признаками выраженного симпатико-тонического перевозбуждения (головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, отсутствием аппетита, нарушениями в психоэмоциональной сфере). Нередко эти симптомы, в том числе боли в области сердца, уменьшаются после повторного приёма небольших количеств этанола. Приём нитроглицерина, как правило, не купирует болевой синдром. Реже у лиц, злоупотребляющих алкоголем, боли в области сердца напоминают типичные приступы стенокардии и связаны с развитием преходящей ишемии миокарда, обусловленной спазмом коронарных артерий на фоне нарушенной регуляции коронарного кровотока. У 20% - АКМП.

ТЭЛА внезапное появление необъяснимой одышки в покое. Число дыхательных движений увеличивается (более 20–30 в мин). Столь же часто (примерно в 85–90% случаев) возникают боли в грудной клетке. Чаще они локализуются за грудиной, напоминая ангинозные боли при ИМ. Нередко боли носят характер острых плевральных болей, усиливающихся при дыхании, кашле и обусловленных развитием инфаркта лёгкого, инфарктной пневмонии или сухого плеврита. Реже боли локализуются в правом подреберье и сопровождаются вздутием живота (парез кишечника) и упорной икотой, свидетельствуя, как правило, о поражении диафрагмальной плевры. У половины больных при этом возникает непродуктивный кашель. Только в 1/3 случаев инфаркта лёгкого отмечают кровохарканье (обычно в виде прожилок крови в мокроте). Примерно в 45–50% случаев отмечают повышение температуры тела выше 37 °С, что обусловлено преимущественно развитием воспалительного процесса в лёгких и плевре. У половины больных с массивной ТЭЛА наблюдают резкое снижение АД, коллапс и разнообразные расстройства центральной нервной системы (головокружения, кратковременная потеря сознания, выраженная адинамия или, наоборот, возбуждение, непроизвольное мочеиспускание или дефекация, судороги в конечностях и другие симптомы).

дисгормональная кардиомиопатия боли в области сердца обычно колющие, ноющие, режущие. Как правило, они локализуются в области верхушки сердца или слева от грудины на уровне второго–пятого межреберий. Боли часто сопровождаются чувством нехватки воздуха, дрожью, похолоданием конечностей и другими вегетативными симптомами. У женщин боли часто возникают в предменструальном периоде. В типичных случаях купирующий эффект нитроглицерина полностью отсутствует.

плеврит Обычно боли носят острый характер, достаточно интенсивны и, главное, усиливаются при глубоком вдохе, особенно при наклоне туловища в здоровую сторону. Как правило, боли сопровождаются болезненным кашлем, повышением температуры тела, нередко признаками интоксикации. При выпотном (экссудативном) плеврите обычно преобладают симптомы нарастающей интоксикации, дыхательной недостаточности, повышение температуры тела, непродуктивный болезненный кашель, тогда как острые боли в грудной клетке исчезают. Лишь в отдельных случаях при распространённом воспалении плевральных листков острые плевральные боли могут сохраняться даже при скоплении в плевральной полости большого количества экссудата.

ГЭРБ Наиболее характерные клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни — изжога, отрыжка, регургитация (срыгивание) и дисфагия. в некоторых случаях у больных может возникнуть боль в грудной клетке, обычно сочетающаяся с дисфагией и обусловленная спастическим сокращением гладкой мускулатуры пищевода при раздражении пищевым комком воспалённой слизистой оболочки. Боль может быть также при забросе в пищевод кислого желудочного содержимого и раздражении эрозивной или язвенной поверхности слизистой оболочки. Боль обычно локализуется за грудиной или в межлопаточном пространстве и может иррадиировать в лопатку, шею, нижнюю челюсть; может возникать или усиливаться после приёма пищи или в положении больного лёжа на спине и обычно не связана с физической нагрузкой. Боль купируется приёмом спазмолитических препаратов, прокинетиков, антисекреторных средств, антацидов, но может и нитратами!!!

Грыжа ПОД Приблизительно у 15% больных боль локализуется в области сердца, что затрудняет дифференциальную диагностику заболевания со стенокардией или ИМ. В отличие от стенокардии боли чаще возникают после обильного приёма пищи, при подъёме тяжестей, при кашле, метеоризме или в горизонтальном положении больного и исчезают или уменьшаются после отрыжки, рвоты, глубокого вдоха, перехода в вертикальное положение, а также после приёма антацидов. Помимо болевого синдрома, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы отмечают изжогу, регургитацию, отрыжку кислым или горьким и дисфагию.

Остеоартроз Боль тупая, локализованная в области поражённого сустава, усиливается при движениях в суставе и уменьшается в покое; может иррадиировать в межлопаточное пространство и под левую лопатку (при остеоартрозе позвоночника) или в прекардиальную область (остеоартроз левого плечевого сустава), что заставляет дифференцировать остеоартроз со стенокардией. При преобладании воспалительного компонента возможно появление боли и в покое. Помимо суставной боли, остеоартроз сопровождается непродолжительной утренней скованностью, хрустом (крепитацией) при движениях в суставе, которые можно обнаружить при физикальном исследовании. Остеоартроз плечевого сустава или позвоночника более чем в половине случаев сочетается с поражением суставов кисти — появляются характерные признаки, такие, как узелки Гебердена (остеоартроз дистальных межфаланговых суставов) или узелки Бушара (остеоартроз проксимальных межфаланговых суставов).

Болезнь Бехтерева и др ДБСТ Поражение грудного и шейного отделов позвоночника сопровождается болями, иррадиирующими в прекардиальную область и под левую лопатку. Боли усиливаются при движениях в соответствующем отделе позвоночника, однако могут возникать и в покое. сопровождаются утренней скованностью, ограничением движений в позвоночнике, увеличением СОЭ, характерными рентгенологическими признаками (например, кальцификация переднебоковой связки, «бамбуковый» позвоночник, эрозии в передневерхних углах позвонков). При вовлечении в патологический процесс рёберно-позвоночных суставов возникают опоясывающие боли в грудной клетке (при глубоком дыхании и кашле они усиливаются).

НЦД Боли носят колющий, давящий, жгучий характер, иногда бывают пульсирующими. Нередко больные не могут точно определить характер боли и описывают её как своеобразный дискомфорт в прекардиальной области. боли не связаны с физической нагрузкой, более продолжительны и не купируются нитроглицерином. Следует помнить, что кардиалгии, обусловленные вегетативной дисфункцией, локализуясь в области верхушки сердца, слева от грудины или даже за грудиной, могут иррадиировать в левую руку и лопатку. Боли нередко сопровождаются чувством нехватки воздуха, одышкой. появление (или усиление) болей в области сердца, как правило, связано с резким изменением психического статуса на фоне возникшей очередной стрессовой ситуации. Больные обычно очень красочно описывают свои ощущения, причём нередко можно заметить явную диссоциацию между выраженностью и многообразием жалоб больного и его объективным статусом.

Инструментальные данные ЭКГ в динамике, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, при необходимости — нагрузочный тест, холодовую пробу; трансторакальную или чреспищеводную ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ; сцинтиграфию миокарда; рентгенографию органов грудной клетки, позвоночника, плечевых суставов, при необходимости — КТ или МРТ; компьютерную спирографию; вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию лёгких, спиральную КТ, селективную ангиопульмонографию, ультразвуковое и доплеровское исследование подвздошных вен и глубоких вен голеней (для диагностики ТЭЛА); фиброэзофагогастродуоденоскопию.

Лабораторные исследования газовый состав крови исследовать кислотно-щелочное состояние, провести биохимический анализ крови (КФК, MB-КФК, тропонины, АСТ, АЛТ, миоглобин, белки острой фазы и др.). О. крови Бак. посев Реакция Вассермана Кал на я/гл. ..и все что Вы знаете…

У-Ф-Ф!!!