🗊 «Медицинская документация» Подготовила студентка 1 курса ПФ 10Б группы Крюкова Анастасия Приняла: Кижеватова Е.А.

«Медицинская документация» Подготовила студентка 1 курса ПФ 10Б группы Крюкова Анастасия Приняла: Кижеватова Е.А.

Обеспечение функционирования четкой и отлаженной системы документооборота — одно из основных слагаемых эффективной деятельности любой организации здравоохранения. Наиболее актуальной проблемой при этом является качество ведения медицинской документации. Обеспечение функционирования четкой и отлаженной системы документооборота — одно из основных слагаемых эффективной деятельности любой организации здравоохранения. Наиболее актуальной проблемой при этом является качество ведения медицинской документации.

Определение термина «медицинский документ» дано в Приказе Минздрава России от 22.12.2001 г. № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта “Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении”». Медицинские документы — специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг Определение термина «медицинский документ» дано в Приказе Минздрава России от 22.12.2001 г. № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта “Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении”». Медицинские документы — специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг

Формы медицинских документов, как правило, утверждаются соответствующими нормативными правовыми актами. Медицинские документы содержат реквизиты: • угловой штамп с датой, входящим или исходящим номером; Формы медицинских документов, как правило, утверждаются соответствующими нормативными правовыми актами. Медицинские документы содержат реквизиты: • угловой штамп с датой, входящим или исходящим номером; • печать; • наименование должности и подпись должностного лица и т. д.

Перечень документации, используемой в медицинских организациях, достаточно обширен и включает в себя: Перечень документации, используемой в медицинских организациях, достаточно обширен и включает в себя: • первичные (учетные) медицинские документы; • отчеты; • документы для правового, финансового, материального и иных видов обеспечения лечебно-диагностического процесса.

Общие требования к ведению первичной медицинской документации регламентированы Типовой инструкцией к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, утв. Минздравом СССР от 20.06.1983 г. № 27-14/70-83. Несмотря на то, что Приказ Минздрава СССР № 1030, на который ссылается Типовая инструкция № 2714/70-83, формально отменен, Письмом Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 г. № 14-6/242888 сообщено, что после отмены данного приказа не было издано новых образцов учетных форм, поэтому учреждения здравоохранения по рекомендации Минздрава РФ использовали в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные данным документом. Общие требования к ведению первичной медицинской документации регламентированы Типовой инструкцией к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, утв. Минздравом СССР от 20.06.1983 г. № 27-14/70-83. Несмотря на то, что Приказ Минздрава СССР № 1030, на который ссылается Типовая инструкция № 2714/70-83, формально отменен, Письмом Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 г. № 14-6/242888 сообщено, что после отмены данного приказа не было издано новых образцов учетных форм, поэтому учреждения здравоохранения по рекомендации Минздрава РФ использовали в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные данным документом.

Некоторые формы были утверждены другими документами, например: Некоторые формы были утверждены другими документами, например: • приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 г. № 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»; • приказом Минздравсоцразвития России от 14.03.2007 г. № 169 «Об утверждении учетной фор- мы № 030-Л/у “Карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств”»; • и рядом других.

Медицинская карта стационарного больного (история болезни) форма 003/у Медицинская карта стационарного больного (история болезни) форма 003/у История болезни – основной юридический документ, поэтому все записи в ней должны быть четкими, конкретными и легко читаемыми. При поступлении больного сотрудники приемного отделения записывают паспортные данные на лицевой стороне истории болезни. Данные о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим (принимающим) врачом при первом осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно. Клинический диагноз записывается на лицевую сторону истории болезни в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в стационар. Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом).

Приемный статус Приемный статус Жалобы больного и анамнез настоящего заболевания записываются кратко, с указанием патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию. Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности. Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам.

Информированное добровольное согласие Информированное добровольное согласие Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособны- ми, дают их законные представители. Информация предоставляется больному в доступной для него форме. Больной информируется о: • характере имеющейся у него патологии; • методах и целях лечения; • возможном риске; • побочных эффектах; • ожидаемых результатах

Дневники Дневники Ведение врачом дневников должно осуществляться не реже трех раз в неделю. Больным, находящимся в тяжелом или среднетяжелом состоянии, дневниковые записи делаются ежедневно, а при необходимости несколько раз в день. В дневниках отражаются динамика в состоянии пациента, данных объективного осмотра и лабораторных анализах и изменения представлений о больном. Протоколы записей консультантов должны содержать: • дату и время осмотра; • специальность и фамилию консультанта; • описание патологических изменений; • диагноз; • рекомендации по дальнейшему ведению больного. При поступлении больного в отделение интенсивной терапии принимающий врач записывает краткое представление о больном с указанием либо диагноза, либо имеющегося симптомокомплекса. В отделении интенсивной терапии дневники записывают дежурные врачи не реже трех раз в сутки. Лечащий врач профильного отделения записывает дневники больным, находящимся в отделении интенсивной терапии, ежедневно. Заведующий профильным отделением осматривает больных не реже двух раз в неделю.

Вместо листа назначения в отделении интенсивной терапии ведется официальная форма 011/у, где кроме основных параметров жизнедеятельности фиксируются все врачебные назначения. Вместо листа назначения в отделении интенсивной терапии ведется официальная форма 011/у, где кроме основных параметров жизнедеятельности фиксируются все врачебные назначения. При переводе больного из отделения интенсивной терапии оформляется краткий переводной эпикриз. Врач клинического отделения осматривает больного не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о больном. Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов производит медсестра, выполнившая данное назначение.

Этапный эпикриз отражает: Этапный эпикриз отражает: • динамику представлений о больном; • дальнейшую тактику ведения больного; • прогноз. Лист назначений Лист назначений является составной частью истории болезни. Лечащий врач: • записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование; • указывает дату назначения и дату отмены. Медицинская сестра осуществляет снятие записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью и указывает дату снятия назначений.

Температурный лист. Форма 004/у Температурный лист. Форма 004/у Температурный лист ведется медицинской сестрой, подклеивается к истории болезни. Записи динамики температуры производятся два раза в день.

Выписной эпикриз Выписной эпикриз Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме: • историю настоящей госпитализации; • характер и результаты проведенного лечения; • динамику симптомов; • рекомендации по дальнейшему ведению больного. Выписной эпикриз выполняется в печатном виде в трех экземплярах: • один из которых остается в истории болезни; • второй подклеивается в амбулаторную карту; • третий выдается на руки больному.

Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного 027/у Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного 027/у

Посмертный эпикриз Посмертный эпикриз В случае смерти больного в истории болезни заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит: • краткую историю госпитализации; • представления о больном врачей, лечивших пациента; • динамику симптомов; • характер проведенного лечения и диагностических процедур; • причину и обстоятельства наступления летального исхода; • развернутый клинический посмертный диагноз. После проведения патологоанатомического исследования трупа в историю болезни не позднее чем через 10 дней вносится краткий протокол исследования: • с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпикризом; • а в случае расхождения диагнозов — с предположительной причиной и степенью расхождения.

Лист нетрудоспособности и другие документы Лист нетрудоспособности и другие документы При выписке из стационара пациенту оформляется лист нетрудоспособности в соответствии с приказом Минздравсоцразвития № 624н (в редакции приказа Минздравсоцразвития № 31н). Он выдается больному на все время нахождения в стационаре. При оформлении больного на МСЭК в истории болезни кратко записывается обоснование направления и делается отметка о выдаче направления на МСЭК. При поступлении пациентов в стационар по скорой помощи лечащий врач заполняет талон к сопроводительному листу скорой помощи полностью, подписывает его и сдает вместе с историей болезни в приемный покой.

Хранение документов Хранение документов История болезни может быть выдана из архива по за- просу суда, органов следствия и прокуратуры с разрешения администрации больницы. По желанию больного с истории болезни и отдельных видов обследования могут сниматься копии.

Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации 001/у Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации 001/у

Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре 008/у

Протокол (карта) патолого-анатомического исследования 013/у Протокол (карта) патолого-анатомического исследования 013/у

Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку 058/у Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку 058/у Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза. Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного. В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз. Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.

Список литературы Коноплева, И.А. Управление персоналом организации / И.А.Коноплева [и др.] – М.:Профи, 2006. – 1104 с. Сергеев, Ю.Д. Медицинское право / Сергеев Ю.Д. -  М.:Питер, 2008. — 784 с.  Сашко, С.Ю. Медицинское право / С.Ю.Сашко [и др.] М.:Пресс, 2009. — 352 с. Сашко, С.Ю. Медицинское право. Юридические основы деятельности врача: учебное пособие / под ред. Ю.Д. Сергеева. — М.:Пресс, 2008. — 258 с.