🗊Презентация Основные клинические формы ТБ лёгких, их диагностика

Основные клинические формы ТБ лёгких, их диагностика. Абакан, лекция №2

Очаговый ТБ лёгких – причины, клинические проявления, методы выявления, прогноз Инфильтративный ТБ лёгких. Виды инфильтратов (бронхолобулярный, облаковидный, округлый инфильтрат Ассмана, лобит, перисциссурит). Клинические проявления, особенность течения, методы диагностики, исходы болезни. Казеозная пневмония – характеристика, клинические проявления, методы обследования Туберкулома лёгких – характеристика, методы выявления Кавернозный и фиброзно – кавернозный ТБ – клинические проявления, методы выявления, исходы болезни Цирротический ТБ Диссеминированный ТБ Методы диагностики ТБ (клинические проявления, объективные методы обследования, лабораторные, инструментальные)

Очаговый ТБ лёгких Очаговый ТБ легких (ОТБ) - клиническая форма ТБ, характеризуется ограниченностью патологических изменений, торпидностью течения, маловыраженностью клинических проявлений. ОТБ развивается на фоне сниженного иммунитета. Объем поражения ограничивается одним - двумя сегментами лёгких при одностороннем или по одному сегменту с обеих сторон при двухстороннем поражении. ОТБ является одной из ранних (малых, ограниченных) форм ТБ. Выявляется чаще при профосмотрах (флюорографически), лучше лечится и без остаточных явлений. Диагностируют у в\в в 6-15%. Преимущественная верхнедолевая локализация очагов I,II,IV сегменты лёгких: имеются лучшие условия для размножения МБТ – ограниченная подвижность легочной паренхимы, замедленный кровоток и лимфоток, достаточная оксигенация без выраженного газообмена. Но могут локализоваться в любых отделах легочной ткани.

ОТЛ Развитие туберкулёзного очага чаще течет по типу внутридольковой, казеозной бронхопневмонии – очаг Абрикосова. Воспаление носит преимущественно эксудативный характер. ОТБ может быть как началом, так и исходом других форм. Активный ОТБ может возникнуть в результате экзогенной суперинфекции, либо вследствие реактивации эндогенной инфекции в посттуберкулезных изменениях, т.е это форма вторичного ТБ. Иногда воспалительная реакция при ОТБ может приобретать хроническое течение.Патогенез хронического ОТЛ связан с замедленной инволюцией свежего ОТЛ, в этом случае присутствуют элементы активности процесса и репаративные изменения, когда вокруг отдельных очагов формируется фиброзная или гиалиновая капсула – очаги Ашоффа-Пуля. ОТБ чаще встречается в верхних отделах легких, но может быть и в других участках, вплоть до нижней доли.

Клиника ОТБ ОТБ может протекать осложнено с поражением плевры и болевым синдромом. Симптомы поражения органов дыхания (бронхолегочные жалобы) отсутствуют. У 1/3 больных свежим ОТБ, скудная физикальная картина, течение и развитие инапперцептно, т.е. ниже порога сознания больного. Его прогрессирование обычно проявляется усилением боли и появлением кашля с небольшим количеством мокроты, повышение температуры до субфебрильных цифр, снижение аппетита, снижение трудоспособности, нарушение сна, раздражение, иногда изменения со стороны ССС - тахикардия, нервной системы – неврозы – это проявления туберкулёзной интоксикации. ОТБ протекает волнообразно: вспышка 1-2 недели, затем уменьшение боли, уменьшение других симптомов. Физикально: почти нет изменений или может быть жесткое дыхание.

ОТЛ Рентгенологическая картина: ОТБ диагностируется, если очаги до 1-1.2 см в диаметре, на Р-снимках видны очаги единичные, могут быть различной плотности. Пр. Манту чаще нормэергическая Бактериологически обнаруживаются МБТ в мокроте не более 10%. В гемограмме чаще норма, м.б. увеличение СОЭ до 15-18 мм\ч. ФВД не нарушена. Трудности диагностики связаны с уточнением активности выявленных изменений, применяется тест-терапия ХП. Дифференциальную диагностику необходимо проводитьс периферическим раком, неспецифической очаговой пневмонией и грибковыми поражениями лёгких. выставлен диагноз ОТБ: больной лечится стационарно в течение 2-3 мес. 4 АБП, затем амбулаторно 4-5 мес. 2АБП. На учете по 1А группе - 1год, затем перевод в 3 гр.

Инфильтративный ТБ лёгких Инфильтративный туберкулез легких (ИТЛ) характеризуется более обширным поражением, резко выраженным воспалением экссудативного характера, полиморфизмом паталого-анатомических изменений и разнообразностью клинического течения и исходов. Заболевают ИТЛ в основном взрослые, чаще молодого возраста. Его диагностируют у 65-75% в/в больных туберкулезом легких. Развитие ИТЛ связано с прогрессированием ОТБ появлением и быстрым увеличением зоны инфильтрации вокруг свежих или старых ТБ очагов. Распространение перифокального воспаления приводит к значительному увеличению объема поражения легочной ткани. ТБ инфильтрат представляет собой комплекс свежего или старого очага с обширной зоной перифокального воспаления. Инфильтраты чаще локализуются в 1,2 и 6-м сегментах легких, т.е. в тех отделах, где обычно располагаются ТБ очаги. Подразделяются по локализации и объему поражения легочной ткани.

ИТЛ бронхолобулярный инфильтрат - характеризуется ограниченностью поражения до 2 см, малосимптомным течением и благоприятным исходом. Чаще располагается субплеврально, воспаление эксудативно-пролиферативного характера, охватывает 2-3 дольки, вплоть до сегмента. Диагностируют чаще при проведении проф. ФЛГ. Бактериовыделение около 20%. округлый инфильтрат Ассмана - характеризуется также ограниченным поражением 3-5 см, четкими контурами, тень округлой формы, чаще располагается в верхних отделах. Течение доброкачественное, реже дает распад, по локализации чаще 2 - З-6й сегменты, имеет клинические проявления, бактериовыделение около 20%. облаковидный инфильтрат - крупный очаг воспаление более 4 см с нечеткими контурами. Характерные черты: верхнедолевая локализация (подключичная), стойкость рентгенологической картины, выражена наклонность к распаду, образуется из слившихся бронхолобулярных инфильтратов, почти в 90% бацилловыделение.

ИТЛ Рентгенограмма: неравномерное затемнение, ограниченное пределами одного или нескольких сегментов без границ. Характерно наличие в зоне поражения полостей распада. Лобит - поражение всей доли. В 84% случаев верхне долевое поражение, но может быть и средне долевое, верхняя доля слева. Рентгенологически определяется сплошное, почти однородное затемнение доли легкого, с наличием полостей распада. Бактериовыделение до 100%. Клинически состояние ухудшается с прогрессированием бронхолегочных жалоб, кашель с мокротой, кровохарканье, нарастают симптомы интоксикации. Перисциссурит (разновидность облаковидного) - краевой инфильтрат возникает вблизи междолевой борозды и чаще нижняя треть правой верхней доли с вовлечением междолевой плевры, поэтому рентгенологически имеет вид треугольника основанием кнаружи, с четкой нижней и не четкой верхней границей. Характеризуется доброкачественным течением, реже распад и бактериовыделение.

Клиника ИТЛ Клиника ИТЛ зависит от клинико-рентгенологических вариантов. У 30% больных заболевание начинается исподволь, с нерезкими симптомами, если больные не лечатся, ТБ прогрессирует. Бр\лобулярный и округлый инфильтраты протекают малосимптомно или под видом гриппа и пневмонии. у большинства больных заболевание начинается остро, с выраженными симптомами интоксикации, повышенной утомляемости, снижением аппетита, повышением температуры, небольшим кашлем с мокротой (в некоторых случаях с кровью) повышенной потливостью, особенно по ночам, потеря в весе, плохой сон. При облаковидном инфильтрате, лобите, перисциссурите часто вовлекается плевра, напряжённость и болезненность мышц надплечья (с-м Воробьёва-Поттенджера). При осмотре больного -признаки ТБ интоксикации: блеск глаз, повышенная влажность кожи. При осмотре грудной клетки может быть отмечено отставание в акте дыхания одной из ее половин, перкуторно - отмечается укорочение звука над участком поражения.

ИТЛ Физикальная картина весьма разнообразна от отсутствия патологии до грубых изменений: многочисленные разнокалиберные хрипы, укороченный легочной звук, усиленное голосовое дрожание, везикобронхиальное дыхание в над-подключичной зоне, над-,межлопаточной, подмышечной. При наличии распада эти признаки увеличиваются. Иногда на ограниченном участке выслушивают шум трения плевры. Сохраняется принцип «много видно (на Р-грамме), мало слышно (аускультативно). Реакция на туберкулин – положительная, нормэргическая. В гемограмме - умеренный Л-цитоз до 22, НФ сдвиг влево, Лф-пения, ускоренное СОЭ 20-40 мм\ч. Изменения на фоне лечения исчезают, а СОЭ сохраняется. В анализе мочи могут быть изменения в виде появления белка, по мере улучшения состояния изменения исчезают.

ИТЛ, исходы Решающее диагностическое значение имеет обнаружение в мокроте или промывных водах бронхов МБТ, которое обнаруживается более чем в 50%, около 20% имеют лекарственную устойчивость. Лечение: 4 АБП в течение 2-Змесяцев стационарно, затем 4-6 месяцев амбулаторно. Исходы: при своевременном выявлении и правильном лечении можно добиться полного рассасывания, или с ограниченными остаточными явлениями. Если лечение начато поздно, рассасывания не происходит, а идет фиброзирование легочной ткани и формируются большие остаточные изменения, идет деформация бронхов и может развиться неспецифическая пневмония и сформироваться хрон. бронхит. Если инфильтрат не рассосался, а уплотнился и локализовался формируется туберкулома.

Казеозная пневмония (КП) КП наиболее тяжелая форма ТБ легких, характеризуется резко выраженным казеозно-некротическим компонентом ТБ воспаления, быстрым прогрессированием и формированием множественных полостей распада. Она может быть как самостоятельное заболевание и как осложнение другой формы ТБ легких. Типичная КП развивается остро: лихорадка, озноб, слабость, выраженная потливость, ухудшение аппетита, одышка. Кашель в основном сухой, иногда с небольшим количеством трудно отделяемой мокроты, затем кашель становится влажным с большим количеством мокроты. В мокроте может появляться примесь крови. Больных беспокоят боли в груди, нарастает одышка, развивается акроцианоз. Отмечается гектическая лихорадка, нередко развивается кахексия

Казеозная пневмония В объективном статусе: состояние больных тяжёлое, крайне тяжёлое, выраженная одышка и речевая нагрузка, больные астеничны до кахексии, бледность и сухость кожных покровов, акроцианоз, м.б. периферические отеки, асцит как симптомы СН. При физикальном обследовании над пораженными отделами легкого выявляют укорочение перкуторного звука, выслушивают ослабленное бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы, после образования полостей хрипы становятся многочисленными, средне и крупнопузырчатыми. Появляется тахикардия, часто наблюдается увеличение печени. R-логически определяется обширное затемнение всей или большей части доли легкого, в начале однородное, по мере прогрессирования заболевания появляются участки просветления неправильной формы. Бактериовыделение МБТ выявляется до 100%, м\скопически до 90%. В гемограмме: выраженная анемия, Л-цитоз умеренный до 16-22, Лф-пения, М-цитоз, СОЭ 35-55 мм\ч По ЭКГ определяются начальные признаки СН, дисторофически-метаболические выраженные изменения и пр.

Туберкулема легких (Т) Клиническая форма ТБ, при которой в легочной ткани формируется кавернозно-некротическое образование диаметром более 1 см, ограниченное от прилежащей легочной ткани 2-слойной капсулой. Т. обнаруживают преимущественно у взрослых в возрасте 20-35 лет более половины больных выявляются при флюорографическом обследовании, т.к. у большинства больных клинические признаки отсутствуют. Капсула туберкулемы состоит из 2 слоев: внутренний - образован туберкулезными грануляциями; наружный - представляет концентрически расположенными фиброзными волокнами, ограничивающими Т. от прилежащей малоизмененной ткани легкого. Т. может развиваться как из инфильтративной формы, так и из очагового туберкулеза. Т. локализуются чаще всего субплеврально, от Т. идет дорожка к корню, очаг ее в диаметре более 1 см, форма может быть различной, контуры четкие, резкие, структура однородная. при различных неблагоприятных условиях может быть прогрессирование, ее распад с развитием казеозной пневмонии или кавернозного туберкулеза с последующей трансформацией в фиброзно-кавернозный ТБ легких.

Туберкулема лёгких Изолированный характер поражения обуславливает чаще всего малосимптомное, хроническое течение Т. Обострение возникают при неблагоприятных факторах внешней и внутренней среды. В этот период у больных отмечают: слабость, снижение аппетита, иногда повышение температуры до 37,8, боли в груди, связанные с дыханием, кашель сухой или с небольшим количеством мокроты в редких случаях бывает кровохарканье. R-логически определяется основной синдром при туберкулеме -ограниченное (фокусное) затемнение, чаще субплеврально, в I, II или VI сегментах. Выделяют: мелкие - до 2 см, средние -2-4 см, крупные больше 4см. Могут быть единичные или множественные. Контуры четкие, размытость контуров говорит об инфильтрации, которая появляется при прогрессировании. Лечение в начале консервативное, но АБП не проникают через стенку Т, поэтому проводят хирургическое лечение.

Кавернозный ТБ (КТ) КТ характеризуется наличием сформированной эластичной полости без выраженного перифокального воспаления вокруг, при отсутствии выраженных фиброзных изменений в легких и распространенных очагов диссеминации. Каверна является постоянным источником инфекции и угрожает прогрессированием процесса с его трансформацией в ФКТ. Полость распада окружена широким слоем казеозно-некротических масс. Затем снаружи образуется коллагеновые волокна, которые формируют тонкий (фиброзный слой). Формирование стенки каверны обычно занимает несколько месяцев. Свежая каверна имеет округлую или овальную форму. В связи с образованием каверны ТБ воспаление, как правило, распространяется на слизистую оболочку дренирующего бронха.

Кавернозный ТБ Клиника: больных беспокоит кашель с небольшим количеством мокроты, повышенная утомляемость, снижение аппетита, неустойчивое настроение. R- картина: каверны чаще обнаруживается в верхних отделах легких, обычно выявляют одну каверну округлой формы не более 4 см в диаметре. Толщина стенки каверны 2-3 см, внутренний контур четкий, наружный - чаще неровный и размытый, особенно при сохраняющимся перифокальном воспалении. При верхнедолевой локализации каверны, в нижних отделах легких обнаруживают полиморфные очаги и фокусы бронхогенного обсеменения.

Кавернозный ТБ При обследовании физикально, перкуторно и аускультативно изменений обычно не находят. В гемограмме мало изменений. Чаще бывает ускоренное СОЭ. Для уточнения диагноза - обязательно тщательное бактериологическое обследование мокроты микроскопически и бакпосевы. Исходы: 1)Может наступить спадение каверны в процессе лечения (края полости спадаются - образуется линейный рубец); 2)Может образоваться туберкулема; 3) формирование на месте полости фиброзно-очагового туберкулеза; 4)Полное очищение полости от некротических масс. Полость выстилается эластической тканью и образуется санированная полость.

Фиброзно-кавернозный туберкулез (ФКТ) ФКТ характеризуется наличием одной или нескольких каверн с хорошо сформированным фиброзным слоем в стенках, выраженными фиброзными изменениями в ткани легкого вокруг. Для ФКТ типично хроническое, волнообразное, обычно прогрессирующее течение. При этом тяжелое специфическое поражение легочной ткани с грубым фиброзом ограничивает возможности терапевтического воздействия на патологический процесс. Среди всех контингентов наблюдающихся в ПТД ФКТ составляет 8-10%. ФКТ и его осложнения являются основной причиной смерти больных туберкулезом легких. Сначала ФКТ может иметь относительно ограниченную протяженность. В дальнейшем размеры фиброзной каверны увеличиваются, перегородки между близко расположенными кавернами разрушаются и формируются многокамерные, нередко гигантские туберкулезные каверны. В перегородках, разделяющих каверны, находятся кровеносные сосуды, и их разрушение нередко приводит к легочному кровотечению.

ФКТ Клиника: для больных ФКТ характерны симптомы интоксикации, кашель с мокротой, иногда с примесью крови, одышка, нередко можно выявить деформацию грудной клетки, смещение органов средостения в сторону поражения. R- картина при ФКТ многообразна и зависит от давности заболевания, распространенности процесса. Обнаруживают: одну или несколько кольцевидных теней, фиброзное уменьшение пораженных отделов легкого, полиморфные очаги. Иногда в просвете каверны определяют уровень жидкости. При 2-х стороннем ФКТ, сформировавшимся из диссеминированного процесса - каверны и фиброзные изменения локализуются в верхних отделах легких, довольно симметрично. Исходы: 1.при одностороннем процессе - возможно хирургическое лечение; 2. при других формах - необходимо консервативное лечение для достижения стабилизации и абациллирования, чтобы уменьшить инфицированность окружающих.

Цирротический туберкулез (ЦТ) Характеризуется массивным разрастанием грубой соединительной ткани в легких, плевре. Клинически сопровождается сохранением признаков активности, склонностью к обострениям, кровохарканьем, скудным бацилловыделением, которое быстро исчезает при лечении. ЦТ протекает волнообразно, больные погибают часто от кровотечения или от ЛСН. Клиника: жалобы на одышку, кашель с мокротой, затем появляется тахикардия акроцианоз, затем появляется тяжесть в правом подреберье, возникают периферические отеки. При осмотре больного: бледность кожных покровов, акроцианоз, иногда сухость и другие трофические изменения кожи. Концевые фаланги пальцев приобретают вид, «барабанных палочек», а ногти форму «часовых стекол». Характерна тахикардия.

Диссеминированный туберкулез (ДТЛ) ДТЛ - распространённый, чаще двусторонний тубпроцесс с поражением 3-х более сегментов, характеризующихся образованием множественных ТБ очагов в лёгких в результате рассеивания МБТ и склонен к генерализации процесса. Характеризуется разнообразием патогенеза, клинике и исходу. По патоморфологическим изменениям выделяют варианты ДТ: острый, подострый, хронический. ДТ может развиться при осложненном течении первичного туберкулеза результате усиления воспалительной реакции и ранней генерализации процесса. Возбудитель может распространяться по организму различными путями, но чаще всего диссеминация происходит с током крови - гематогенно. Основным источником распространения МБТ при развитии ДТ считают остаточные очаги инфекции во внутригрудных лимфоузлах. Развитие диссонанса: снижение иммунных защитных сил, при повышенной чувствительности различных внутренних органов к МБТ. Все три компонента приводят к развитию острого ДТ, такую форму называют милиарный туберкулез.

Контрольные вопросы к лекции: С помощью какого метода обследования чаще всего выявляют очаговый туберкулёз? При какой форме туберкулёза лёгких у большинства больных клинические признаки отсутствуют? Каковы исходы кавернозного туберкулёза? Какая форма ТБ чаще диагностируется При какой форме склонность к генерализации тубпроцесса?