🗊 Ожирение К.Л.Райхельсон СЗГМУ им. И.И.Мечникова

Ожирение К.Л.Райхельсон СЗГМУ им. И.И.Мечникова

Ожирение и избыточный вес (ВОЗ, 2011) С 1980 количество людей с ожирением в мире более чем удвоилось. 2008 г. - у 1,5 млрд взрослых - избыточный вес. из них > 200 млн мужчин и почти 300 млн женщин - ожирение 65 % населения живет в странах, где избыточный вес приводит к смерти больше людей, чем сниженный

Распространенность избыточной массы тела

Ожирение и избыточный вес (ВОЗ, 2011) Избыточный вес и ожирение относятся к 5 основным факторам риска смерти. Ежегодно не менее 2,8 млн взрослых умирают по причине избыточного веса или ожирения

Ожирение и избыточный вес (ВОЗ, 2011) Повышенный ИМТ - фактор риска ряда неинфекционных заболеваний сердечно-сосудистые заболевания; диабет; нарушения скелетно-мышечной системы (особенно остеоартроз) некоторые онкологические заболевания (матки, молочной железы, толстой кишки) 44% диабета, 23% ИБС и 7-41% онкологических болезней обусловлены избыточным весом и ожирением

ОЖИРЕНИЕ Что такое ожирение?

ОЖИРЕНИЕ (определение) это состояние избыточного накопления жировой ткани A. Del Parigi, 2010 хроническое заболевание обмена веществ, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, имеющее определенный круг осложнений и обладающее высокой вероятностью рецидива после окончания курса лечения Американское общество диетологов Избыточный вес и ожирение определяются как аномальные и излишние жировые отложения, которые могут нанести ущерб здоровью. ВОЗ, 2011

Нормальное содержание жировой ткани  ориентировочное содержание в норме: у мужчин —15-20 % массы тела у женщин — 20-30 %

Врожденные факторы риска ожирения

Врожденная предрасположенность – 2 теории (1) «Экономичный (бережливый)» генотип - лица, проживающие в неблагоприятных условиях, должны обладать максимальной способностью к накоплению энергии в виде жировой ткани в благоприятный период. При смене условий на благоприятные, генотип реализуется в ожирение Neel J.V. ,1962

Врожденная предрасположенность – 2 теории (1) «Экономичный фенотип» - влияние внутриутробного питания в развитии ожирение (сниженый вес при рождении – маркер повышенного риск инсулинорезистентности) Hales C.N., Barker D.J. 2001

Ожирение — заболевание с полигенным типом наследования Генетически модулируемые факторы ожирения: уровень липолиза в жировой ткани, активность липопротеинлипазы в жировой и мышечной ткани, состав и окислительный потенциал мышечной ткани, содержание свободных жирных кислот β-рецепторная активность жировой ткани, способность к окислению жиров и углеводов, индивидуальные вкусовые предпочтения, регуляция аппетита; скорость основного обмена, пост-алиментарный термогенез, распределение питательных веществ, уровень спонтанной мышечной активности; чувствительность к инсулину, секреция гормона роста, лептин и др. адипокины …..

Ожирение — заболевание с полигенным типом наследования известно > 20 генов и > 430 генов-кандидатов, участвующие в генезе избыточной массы тела и ожирения:   митохондриальный ген, кодирующий разобщающий протеин; ген проопиомеланокортина; ген лептина и его рецептора; ген, кодирующий фактор некроза опухоли; ген гликогенсинтетазы; ген инсулинрецепторного субстрата; ген липопротеиновой липазы; ген карбоксипептидазы Е (fat-ген); ген рецептора типа 4 меланоцитостимулирующего гормона и др.

ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ К ОЖИРЕНИЮ Исследуются полиморфные маркеры следующих генов. Белок FTO (FTO)  Аполипопротеин Е (APOE) Переносчик эфиров холестерина (CETP) Параоксоназа 1 (PON1) Липаза липопротеинов (LPL)

FTO (fat mass and obesity associated) кодирует белок FTO, вовлеченный в энергетический обмен и влияющий на метаболизм в целом.  экспрессия гена происходит в основном в клетках гипоталамуса  Риск развития ожирения у людей с генотипом А/А достоверно выше, чем у людей с генотипом G/G и G/A. Изменения в гене FTO в значительной степени связаны с ежедневным потреблением большого количества еды, в частности продуктов с высоким содержанием жиров и сахара

Средовые факторы риска ожирения

Ожирение и избыточный вес В глобальных масштабах происходит следующее: рост потребления высококалорийных продуктов с высоким содержанием жира, соли и сахаров, но с пониженным содержанием витаминов, минеральных веществ и других питательных микроэлементов; снижение физической активности в связи со все более неподвижным характером многих видов деятельности, с изменениями в способах передвижения и с растущей урбанизацией. изменения в режиме питания и физической активности вследствие экологических и социальных изменений, связанных с развитием и при отсутствии благоприятствующих мер в таких секторах как здравоохранение, сельское хозяйство, транспорт, городское планирование, охрана окружающей среды, пищевая промышленность, распределение, маркетинг и образование.

Риск развития ожирения и метаболического синдрома (МС) (Фрамингемское исследование) Проспективное исследование 300 женщин (30-69 лет) Профиль риска питания: - повышения потребления липидов (общих, насыщенных, мононенасыщенных и жиров) и алкоголя - уменьшение потребления клетчатки и микроэлементов Определен 2 - 3-кратный риск развития абдоминального ожирения Вывод: состав питания прогнозирует развитие абдоминального ожирения и МС независимо от образа жизни и факторов риска ИБС.

Инфекционные причины ожирения ? Аденовирус-36 - преобразует зрелые преадипоциты в адипоциты Еnterobacter cloacae

Классификация ожирения

Классификация ожирения (ВОЗ)

Этнические особенности оценки ИМТ ВОЗ (2000): Для монголоидов  порог избыточного веса 23 кг/м2 порог ожирения 25 кг/м2 Ряд исследователей: Негроиды, полинезийцы порог избыточного веса 26 кг/м2, порог ожирения 32 кг/м2

Классификация ожирения по анатомическому фенотипу

Классификация ожирения по анатомическому фенотипу

Классификация ожирения по этиологии Первичное (алиментарно-конституциональное, экзогенно-конституциональное) конституционально-наследственное с нарушением пищевого поведения смешанное ожирение    

По преимущественному увеличению числа или размеров жировых клеток: Гиперпластическое ожирение (за счёт преимущественного увеличения числа адипоцитов) устойчиво к традиционному лечению и часто требует бариатрического вмешательства Гипертрофическое (за счёт преимущественного увеличения массы и размеров адипоцитов). чаще в возрасте > 30—35 лет Гиперпластическо-гипертрофическое (смешанное). нередко в детском возрасте

Классификация ожирения по направленности процесса Прогрессирующее Стабильное Регрессирующее

Формулировка диагноза Ожирение, первичное, II степени (ИМТ = ...), с гиноидным распредением жира, неосложненное, стабильное течение. Ожирение, первичное, III степени (ИМТ = …), с абдоминальным распределением жира, стабильное течение.Осложнения: артериальная гипертензия…

Первичное ожирение - болезнь, вызванная нарушением адипоцитарно-гипоталамических информационных взаимодействий, из-за которых меняются пищевое поведение больного, его психология и выбор определенного образа жизни.

Функции адипоцита (традиционное представление) Жировая ткань раньше считалась энергосберегающим органом Синтез и хранение триглицеридов во время еды Гидролиз и высвобождение триглицеридов в виде СЖК и глицерина во время голодания

Жировая ткань в настоящее время рассматривается как эндокринный и паракринный орган, контролирующий различные метаболические функции основная регуляторная ткань в контроле липидного обмена во всем организме, модулирующая как глюкозный, так и липидный гомеостаз у людей

Висцеральный жир (мезентериальные адипоциты) более активен в эндокринном плане, чем подкожный

Адипокины «адипоцитокины» или адипопродуцируемые гормоны (adipose derived hormone) С 1994 года открыто более 100 адипокинов

Адипокины

Лептин (1994) синтезируется в жировой ткани ( а также скелетных мышцах, желудке, плаценте) подавляет синтез и секрецию в гипоталамусе нейропептида Y (стимулятора пищевой активности ) при ожирении - компенсаторная резистентность гипоталамуса к действию лептина, и развитие гиперлептинемии играет роль сигнала о достаточности энергетических ресурсов для репродуктивной функции данные о влиянии на секрецию инсулина и инсулинорезистентность противоречивы.

Резистин (2001) «гормон инсулинорезистентности» антагонист инсулина (угнетает захват глюкозы тканями) данные о зависимости между уровнями резистина и инсулинорезистентностью противоречивы его уровень - прогностический маркер ожирения, инсулинорезистентности и СД 2-го типа. участвует в стимуляции воспаления, активации эндотелия и пролиферации клеток гладкой мускулатуры (этиологический фактор развития сосудистых заболеваний?)

Адипонектин специфический адипокин экспрессия в подкожном жире выше, чем в висцеральном уровень обратно пропорционален массе жировой ткани и индексу «объем талии/объем бедер» тормозит дифференцировку преадипоцитов антагонистический эффект с провоспалительными цитокинами предполагают защитную функцию против гипергликемии, инсулинорезистентности и атеросклероза

Грелин (1999) «гормон голода» синтезируется в желудке (гипоталамусе, почках) рецепторы расположены в ЦНС и в ЖКТ -активизирует нейропептид Y уровень увеличивается при голодании, снижении массы тела или калорийности пищи, гипогликемии повышается после снижения веса, вызванного диетой (долгосрочная регуляции массы тела) уровень снижен при ожирении, СД 2-го типа и АГ

Патологическое ожирение - хронический системный воспалительный процесс

Последствия системного воспаления при ожирении Жировая ткань худых состоит на 5-10 % из макрофагов, а при ожирении содержание макрофагов в жировой ткани может достигать 50 % от общего количества клеток

Последствия системного воспаления при ожирении Адипокин-обусловленная воспалительная реакция регулирует метаболизм адипоцитов Адипоциты и макрофаги секретируют ФНО-а, MCP-1 и др. аттрактанты для воспалительных ФНО-а клеток Обеспечивается усиление липолиза и снижение синтеза ТГ, что приводит к повышению уровней циркулирующих СЖК Уровень СЖК один из основных факторов, определяющих периферическую резистентность к инсулину ФНО-α непосредственно влияет на передачу инсулиновых сигналов в мышцах

Метаболический синдром

Критерии метаболического синдрома (IDF, 2005) I. центральное ожирение окружность талии > 94 см (муж.), > 80 см (жен.) II. Два или более показателей: а)  АД > 130/ 80 мм рт. ст. или антигипертензивная терапия, б)  ТГ > 1,7 ммоль/л или ХС ЛПВП <1,03 ммоль/л (муж), <1,29 ммоль/л (жен.) или специфическое лечение в)  глюкоза натощак > 5,6 ммоль/л или СД 2 типа.

Позиция международного диабетического фонда (IDF) абдоминальное ожирение является ключевым причинным фактором метаболического синдрома

American Heart Association, 2004 Сильная связь между ожирением (особенно абдоминальным ожирением) и факторов риска привели ATP III* для определения метаболического синдрома в основном, как кластеризацию метаболических осложнений ожирения

Основные составляющие МС Абдоминальное ожирение Инсулинорезистентность Атерогенная дислипидемия Артериальная гипертензия Провоспалительный статус Протромботический статус Гиперурикемия

Провоспалительный и протромботический статус при МС обусловлены секреторной активностью жировой ткани, особенно висцерального жира

Снижение висцерального ожирения и снижения уровня СЖК вследствие потери веса на фоне диеты в ряде исследований были связаны с восстановлением чувствительность к инсулину.

Потребление молока и молочных продуктов снижает риск развития МС 2375 мужчин без диабета 5-лет наблюдения анализ 7-дневного рациона мужчины, которые пили более 1 пинту/сут молока - вероятность развития МС 0,43 в сравнению с низким потреблением P C Elwood, J et al., 2006.

При потере веса на 0,5 – 1 кг снижается смертность от любых причин на 20% Villiamson D.F. et al. Am J Epidemiol 1995

Нейрогенные варианты ожирения центрогенный (корковый, психогенный) гипоталамический

Центрогенный (корковый, психогенный) механизм ожирения  — один из вариантов расстройства пищевого поведения (наряду с неврогенной анорексией и булимией). Причина: различные расстройства психики, проявляющиеся постоянным, иногда непреодолимым стремлением к приёму пищи Возможные механизмы:  - активация серотонинергической, опиоидергической и др. систем, участвующих в формировании ощущений удовольствия и комфорта;  - восприятие пищи как сильного положительного стимула (допинга), что ещё более активирует указанные системы.

Пищевые нарушения у больных ожирением в 30-40 % случаев у больных с ожирением регистрируются те или иные пищевые нарушения, из них наиболее часто : гиперфагическая реакция на стресс компульсивная гиперфагия углеводная жажда предменструальная гиперфагия

Пищевые нарушения у больных ожирением Гиперфагическая реакция на стресс - при психоэмоциональном напряжении или сразу после окончания действия фактора вызвавшего стресс - резко усиление аппетита. (предпочтение продуктам более жирным и сладким) (Greeno C.G., et al. 1999). Если стрессовый фактор действует длительно - то длительный период чрезмерное потребление пищи Компульсивная гиперфагия (причина, вызвавшая стресс не осознается). Ночная гиперфагия (разновидность) – императивное повышение аппетита в вечернее и ночное время  Углеводная/ пищевая жажда. Действие пищи похоже на наркотик. В отсутствии еды - депрессивное состояние, напоминающее абстиненцию. Предменструальная гиперфагия с предпочтением сладкой и жирной пищи в течение 4-7 дней перед menses.

Гипоталамический (диэнцефальный, подкорковый) механизм ожирения  Причина — повреждение нейронов вентромедиального и паравентрикулярного ядер гипоталамуса ( в результате ЧМТ, нейроинфекций, краниофарингиомы, метастазах в гипоталамус). Патогенез:  - повышение синтеза и секреции нейропептида Y нейронами заднелатерального вентрального ядра гипоталамуса и\или снижение чувствительность к факторам, ингибирующим синтез нейропептида Y (в основном к лептину).  - Нарушение участия гипоталамуса в формировании чувства голода.  - В результате - повышение выработки нейромедиаторов и нейропептидов, формирующих чувство голода и повышающих аппетит (ГАМК, дофамин, бета-эндорфин, энкефалины) и/или формирующих чувство сытости и угнетающих пищевое поведение (серотонин, норадреналин, холецистокинин, соматостатин).

Эндокринные механизмы ожирения Лептиновый Гипотиреоидный Надпочечниковый Инсулиновый

Лептиновый механизм ожирения  Липостат Контур «лептин-нейропептид Y» обеспечивает поддержание системы гомеостаза массы тела — липостата (или установочной точки организма в отношении интенсивности энергетического обмена). В систему включены лептин, инсулин, катехоламины, серотонин, холецистокинин, эндорфины…

Эндокринные механизмы ожирения  Гипотиреоидный при ↓ эффектов йодсодержащих гормонов щитовидной железы снижение липолиза, скорости обменных процессов в тканях и энергозатрат  Надпочечниковый (глюкокортикоидный, кортизоловый) при ↑ продукции глюкокортикоидов активация гликогенолиза (гипергликемия), транспорта глюкозы в адипоциты и гликолиз, торможение липолиза и накопление триглицеридов Инсулиновый прямая активация инсулином липогенеза в жировой ткани Другие.  (дефицит СТГ, гонадотропных гормонов и др).

Чрезмерное потребление жиров даже в пределах нормальной (средней) суточной калорийности может вызвать нарастание жировой массы тела Гипотеза: масса тела остается стабильной если доля энергии, потребляемой в виде жира эквивалентна доле энергии, получаемой организмом при окислении жиров. Если количество жира в пище превосходит возможности окисления, то избыток жира будет аккумулироваться в жировой ткани независимо от того, сколько в этот день потреблено энергии

Полные люди потребляют в среднем больше энергии, чем худые?  при ожирении и в контроле была примерно одинаковая суточная калорийность, порядка 2700 ккал. Полные потребляли больше белков, а худые - больше алкоголя. Достоверной разницы в потреблении других нутриентов - не было I. Andersson и S. Rossner (1996) по эпидемиологическим данным  имеется неожиданная, но значимая обратная корреляция между ИМТ и суточной калорийностью пищи. C. Bolton-Smith et al. (1994) Анализ дневников питания 430 человек. Люди с избыточным весом чаще встречались среди лиц с небольшим потреблением энергии. И наоборот, худые в основном оказывались среди лиц с большим потреблением калорий. V.George et al. (1989).