🗊 Патология в системе эритроцитов Кафедра патофизиологии КрасГМА Лектор: к.м.н. Жирова Н.В.

Патология в системе эритроцитов Кафедра патофизиологии КрасГМА Лектор: к.м.н. Жирова Н.В.

Цель лекции: Изложить современные представления о причинах и механизмах основных нарушений системы эритроцитов и усвоить алгоритм анализа изменений клеток красной крови. Цель лекции: Изложить современные представления о причинах и механизмах основных нарушений системы эритроцитов и усвоить алгоритм анализа изменений клеток красной крови. Содержание лекции: Эритроцитозы: первичные, вторичные, абсолютные и относительные; Анемии, их виды; Проявления постгеморрагических, дизэритропоэтических и гемолитических анемий; Патогенетические принципы терапии гемолитических и ДЭ анемий.

Эритроцитозы Это состояния, характеризующиеся увеличением количества эритроцитов в единице объема крови по сравнению с нормой (>4,5 х10¹²/л у женщин и 5,0 х10¹²/л у мужчин). Два вида эритроцитозов: Первичные (самостоятельные формы болезни): - эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза), - «семейные» (наследуемые) эритроцитозы. Вторичные (симптомы других болезней или процессов): - абсолютные (вследствие усиления эритропоэза и/или выход эритроцитов в сосудистое русло из костного мозга); - относительные: а) гемоконцентрационные (гиповолемические), б) перераспределительные

Болезнь Вакеза !! Относится к числу хронических лейкозов. Причины  канцерогенные агенты различного характера. В основе механизма развития эритроцитоза → ↑ количества и неограниченная пролиферация клеток - предшественниц гемопоэза → наряду с ↑ количества эритроцитов нередко отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитоз (полицитемия !!).

Проявления болезни Вакеза В костном мозге — опухолевая пролиферация миелоидных клеток. Характерно ↓ эритропоэтина в плазме крови. В периферической крови — ↑ количества эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитоз со сдвигом влево сочетающиеся с гиперволемией. Абсолютное содержание Нb в крови ↑ (до 180–200 г/л), а ЦП ↓ нормы. На финальных этапах болезни → эритропения, тромбоцитопения и даже панцитопения. Расстройства функций сердечно-сосудистой системы проявляются артериальной гипертензией, АГ — результат увеличения вязкости крови. Расстройства микроциркуляции (в сосудах мозга, сердца, почек) обусловлены усиленным тромбообразованием (следствие ↑ вязкости крови, следовательно, ↓ скорости ее тока).

Вторичные абсолютные эритроцитозы Причина → ↑ образования эритропоэтина. Наиболее часто к этому приводят: Общая хроническая гипоксия любого генеза. Гипоксия стимулирует продукцию эритропоэтина → эритроцитоз обязательный симптом экзогенной и эндогенной гипоксии. Локальная ишемия почки (обеих почек), реже — печени, селезенки. Опухолевый рост, сопровождающийся продукцией эритропоэтина (новообразования почки, печени, селезенки). Проявления в периферической крови: ↑ числа эритроцитов и их предшественников ретикулоцитов. В отличие от эритремии, эритроцитозы обычно не сопровождаются тромбоцитозом и лейкоцитозом!!

Вторичные относительные эритроцитозы Характеризуются увеличением количества эритроцитов в единице объема крови без активации их продукции в костном мозге и без повышения их абсолютного числа в крови. Наиболее частыми причинами развития являются: Снижение объема плазмы крови (гемоконцентрация) при потере организмом жидкости (диарея, рвота, плазмопотеря) → развитие полицитемической гиповолемии; Выброс в циркулирующую кровь эритроцитов из депо (при стресс-реакции, острой гипоксии, гиперкатехоламинемии) с развитием полицитемической гиперволемии.

Анемии Анемии — состояния, характеризующиеся снижением общего количества Нb в организме. В большинстве случаев анемии сопровождаются и эритропенией. Основным и обязательным признаком анемии является снижение содержания общего Нb и в единице объема крови. Главная патофизиологическая сущность анемии это ↓ кислородной емкости крови, приводящей к гипоксии гемического типа.

Виды анемий По причине: первичные (наследственные, врожденные), вторичные (приобретенные); По патогенезу: постгеморрагические, гемолитические, дизэритропоэтические (вследствие нарушения кровообразования); По типу кроветворения: нормобластический (нормоцитарный), мегалобластический (мегалоцитарный); По регенераторной способности эритроцитарного ростка гемопоэза: регенераторные (0,2–1 % ретикулоцитов), гиперрегенераторные (>1,0 %), гипорегенераторные (< 0,2 %), арегенераторные (0 %), апластические (0 %);

Виды анемий По цветовому показателю: нормохромные (0,85–1,05), гиперхромные (> 1,05), гипохромные (< 0,85); По размеру эритроцитов: нормоцитарные (7,2–8,3 мкм). Анизоцитоз – изменение размеров эритроцитов: микроцитарные (<7,2мкм), макроцитарные (8,3–12), мегалоцитарные (>12–15); Пойкилоцитоз – изменение формы эритроцитов. По остроте течения: острые (развиваются в течение нескольких суток), хронические (в течение нескольких недель, лет).

Постгеморрагические анемии (ПГА) Развиваются в результате потери значительного количества крови при кровотечении во внешнюю среду или в полости тела. Ведущее патогенетическое звено ↓ ОЦК, что ведет к гипоксии, сдвигам показателей КОС, дисбалансу ионов в клетках и вне их.

Стадии течения ПГА стадия коллапса. Клинические проявления : ↓ АД, бледность, тахикардия, тахипноэ. Картина крови не отличается от нормы. Ht, число эритроцитов и уровень Нb остается в норме. гидремическая стадия (следствие раздражения волюморецепторов)► чувство жажды► ↑поступление жидкости из ткани, которая переходит в сосуды. После восстановления ОЦК появляются гематологические симптомы. Развивается нормоцитарная анемия. Развивающаяся гипоксия стимулирует выделение эритропоэтинов почками►↑ эритропоэз. стадия ретикулоцитарного криза. В крови много ретикулоцитов > 2 % (гиперрегенераторная анемия). ЦП <0,85 (гипохромная анемия). Длится до 14 дней и переходит в четвертую стадию — стадию восстановления.

Гемолитические анемии (ГА) Это результат преобладания интенсивности процесса гемолиза эритроцитов над их продукцией. Продолжительность жизни эритроцитов ↓ и не превышает 90–100 дней. Причины приобретенных ГА - действие: факторов физического характера. Искусственные клапаны сердца, множественные протезы сосудов и т.д.; химических факторов — это «гемолитические яды». Соединения свинца, цинка, фосфора, нитробензол, сульфаниламиды, фенацетин; биологических — грибной, змеиный, пчелиный яды, экзо- и эндотоксины бактерий, продукты метаболизма паразитов (малярийный плазмодий), аутоантитела на эритроциты.

Микросфероцитоз (болезнь Минковского–Шаффара) Наследуется аутосомно-доминантно. Мембранопатия обусловлена значительным ↓ содержания белка спектрина, нарушением связывания его с другими белками мембран. Это обусловливает ↑ проницаемости мембраны эритроцитов для ионов Nа+,Са²+ и накопление их избытка, а также жидкости в цитоплазме. Гипергидратированные эритроциты приобретают сферическую форму. Это приводит снижение их способность к деформации в микрососудах. Проходя через селезеночные синусы, они не могут деформироваться, теряют часть поверхности и превращаются в сфероциты малого размера, резко ↓ их продолжительность жизни (до 8–15 дней). Характеризуется длительным течением часто с одним симптомом желтухи с микросфероцитозом. Провоцируют обострение переохлаждение, переутомление, инфекции.

Энзимопатии Пример: гемолитическая анемия, связанная с недостаточностью в эритроцитах Г-6-ФД. Гемолиз провоцируется приемом лекарственных препаратов (сульфаниламиды, антипиретики, анальгетики и др). При ↓ Г-6-ФД эритроциты быстро утрачивают глутатион и быстро стареют и разрушаются

Гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия) Патогенез — генетический дефект в структурном гене → нарушается структура β-цепей глобина в связи с заменой одной аминокислоты (чаще глютамина) на другую (валин), образуются серповидные клетки. Болезнь протекает в виде кризов.

Проявления гемолитических анемий В костном мозге. Как правило, сохраняется нормобластический тип кроветворения. В периферической крови. Выраженность анемии различна в зависимости от их причин и состояния организма. При гемолитических кризах → Нb может ↓ до 40–50 г/л. В периоды стабильного состояния → 90–110 г/л. Количество эритроцитов, как правило, ↓ в разной степени. Содержание ретикулоцитов ↑(гиперрегенераторная), обычно от 5 до 12%. (ЦП) как при приобретенных, так и наследуемых ГА близок к норме или несколько выше.

Гипо- и апластические анемии Как правило, не представляют собой определенной нозологической формы, а являются синдромом других патологических процессов. По происхождению могут быть: а) приобретенными (вторичными) или б) наследуемыми (первичными). Приобретенные → результат действия одного или нескольких из трех групп причинных факторов: 1) физического характера (ионизирующая радиация); 2) химического характера (чаще лекарственные: левомицетин, бутадион, аминазин, цитостатики); 3) биологического происхождения (чаще вирусы: инфекционный гепатит, инфекционный мононуклеоз). Патогенез. Любой из указанных факторов (или их комбинация) обусловливает нарушение пролиферации и/или гибель стволовых гемопоэтических клеток, включая эритропоэтические→ апластические анемии.

Наследственная апластическая анемия (Фанкони) Причина — наследуемый по рецессивно-аутосомному типу дефект гемопоэтических клеток. Патогенез  нарушение процессов репарации ДНК стволовых клеток. Проявления. В костном мозге значительное ↓ числа ядросодержащих клеток миелоидного ряда. В периферической крови  панцитопения (кроме лимфоцитов). Содержание Нв в каждом эритроците в норме, однако общая концентрация его в крови резко ↓ (в связи с эритропенией), достигая нередко уровня 20–30 г/л. Количество ретикулоцитов ↓. Многие эритроциты превышают нормальный размер (макроцитоз, анизоцитоз) в связи с элиминацией незрелых клеток из костного мозга. Продолжительность жизни эритроцитов ↓. Клинически ⇒ признаки гипоксии, тромбоцитопении (кровотечения), лейкопении (инфекции).

В12-дефицитная анемия Причины→ нарушение поступления с пищей в организм витамина В12 или нарушение его усвоения. Недостаток витамина в результате снижения его всасывания может быть следствием: 1) ↓или прекращения синтеза внутреннего фактора (Кастла); 2) нарушения всасывания комплекса витамин + гликопротеин в подвздошной кишке; 3) повышенного расходования витамина, «конкурентного» использования его в кишечнике микробами. Неусвоение В12 в кишечнике может быть обусловлено паразитарной инфекцией. Конкурент  широкий лентец. Вспомогательный диагностический признак дифилоботриоза  эозинофилия.

В12-дефицитная анемия Патогенез. Недостаток витамина В12 любого происхождения → нарушение синтеза нуклеиновых кислот в эритрокариоцитах, а также обмена жирных кислот в них и в клетках других тканей. Проявления. В костном мозге обнаруживаются мегалобласты (d > 15 мкм), а также мегалокариоциты. В периферической крови значительно ↓ число эритроцитов, иногда до 0,7-0,8 х10¹²/л. Они большего размера, овальной формы, без центрального просветления. Встречаются мегалобласты. В эритроцитах обнаруживаются остатки ядерного вещества (тельца Жолли) и нуклеолеммы (кольца Кебота). Характерны анизоцитоз и пойкилоцитоз. ЦП=1,1–1,3. Характерны и другими признаками авитаминоза: изменения в слизистых оболочках ЖКТ  глоссит, формирование «полированного» языка (атрофия его сосочков), стоматит, гастроэнтероколит и неврологический синдром (вследствие изменений в нейронах).

Железодефицитная анемия Составляет 2/3 от всех разновидностей анемий. Причина  превышение потерь организмом железа в сравнении с его поступлением. ↓ содержание железа в плазме крови, костном мозге и в тканевых депо. Железодефицитные анемии возникают при следующих состояниях: 1) хронических кровопотерях; 2) ↑ потребности в железе на фоне его экзогенной недостаточности (при беременности, лактации); 3) ↑ потоотделении (с потом выводится много железа, при проживании в жарком климате, работе в горячих цехах и тд); 4) неусвоении железа организмом: при ахлоргидрии (HCL ионизирует железо -необходимо для усвоения); при авитаминозе С (витамин C стабилизирует железо в двухвалентном состоянии, а трехвалентное железо не усваивается); при энтеритах и массивной резекции тонкой кишки;

Железодефицитная анемия Патогенез. Дефицит железа в плазме крови и клетках организма обусловливает ↓ его содержания в митохондриях эритрокариоцитов костного мозга. Это тормозит синтез гема, соединение его с глобином. Нарушается синтез других железосодержащих соединений как в эритроцитах, так и в других клетках (цитохромы, каталазы, пероксидазы) → ↓ резистентности к повреждающему действию перекисных соединений, ↑ их гемолиз и ↓ продолжительность жизни. Проявления. В костном мозге нормобластический тип кроветворения. В периферической крови ↓ количество эритроцитов и содержание Нb (до 30–40 г/л). ЦП снижается до 0,6. Количество ретикулоцитов различно: от нормы до сниженного (при хроническом течении) или повышенного (на начальных этапах). Характерны пойкилоцитоз, анизоцитоз (много микроцитов), наличие «теней» эритроцитов (снижено содержание в них Нb). Уровень железа в плазме ↓ до 1,8–7,2 мкмоль/л. При значительном дефиците железа в организме наблюдается извращение вкуса, мышечная слабость, выпадение волос, ломкость ногтей, трещины кожи, атрофический гастрит.

Степени тяжести железодефицитной анемии Легкая степень анемии – содержание Fe²+↓ до 9 мкмоль/л; Средняя степень тяжести - Fe²+ ↓до 7 мкмоль/л; Тяжелая форма - Fe²+ < 7 мкмоль/л; Нормальное содержание железа в сыворотке крови составляет 9-31 мкмоль/л

Принципы и методы терапии ДА Этиотропная терапия - устранение причины нарушения образования эритроцитов (прекращение действия повреждающих факторов, пересадка костного мозга при аплазии) Патогенетическая - введение дефицитных факторов – препараты железа(Fe+3); витамин В12; фолиевая кислота и др. устранение гипоксии (антигипоксанты, антиоксиданты); предотвращение гемосидероза; коррекция КЩР; устранение последствий гипоксии.