🗊 Санкт-Петербургский Государственный Университет Медицинский факультет

Санкт-Петербургский Государственный Университет Медицинский факультет

Исторический аспект 1833, П.Савенко – первое в России достоверное описание рака легкого (РЛ) 1857, А.Эберман (СПб) – первая монография в мире 1867, W.Waldeyer – первый гистологический метод диагностики 1933,Graham – выполнил первую пульмонэктомию 1903, Г.В.Шор – разработал основы современной классификации 1908, Ф.Р.Киевский – разработал правила резекций легкого, плевризации культи

Факторы риска развития рака легкого Генетические факторы Первичная множественность опухолей 3 и больше случаев развития рака легкого у кровных родственников Экзогенные Курение Загрязнение окружающей среды канцерогенами Профвредности (производство асбеста, свинца, хрома, никеля, фенолов, ПВХ; радиация) Эндогенные Возраст старше 45 лет Хронические легочные заболевания (пневмонии, tbc, хронический бронхит и т.д.)

Клинико-анатомическая классификация РЛ (Савицкий А.И., 1957) Центральный РЛ Эндобронхиальный Перибронхиально-узловой Перибронхиально-разветвленный Периферический РЛ (дистальнее сегментарного бронха) Узловой Пневмониеподобный Рак с распадом Атипичные формы РЛ – рак Пэнкоста, апикальный рак, опухоль верхней борозды, первичный канцероматоз легкого

Классификация TNM Тх – опухоль не найдена, а доказывается наличием злокачественных клеток в мокроте или бронхиальном смыве То – нет доказательств существования опухоли Тis – карцинома in situ Т1 – до 3 см в Ø, окруженная неизмененной легочной тканью или висцеральной плеврой, без прорастания плевры и бронхоскопических признаков инвазии проксимальнее долевого бронха Т2 - > 3 см в Ø, прорастающая в плевру, с ателектазом доли, распространяющаяся на главный бронх не ближе 2 см от карины; также если при Т1 есть второй узел Т3 – опухоль распространяется на грудную стенку, диафрагму, плевру, перикард; распространяющаяся в главный бронх «ближе» 2 см от карины; Т2+второй узел Т4 – поражение органов средостения, магистральных сосудов, позвонков; отсевы по париетальной плевре

Классификация TNM (продолжение) Nх – регионарные лимфоузлы не могут быть оценены Nо – нет метастазов в региональные ЛУ N1 – метастазы в ипсилатеральных перибронхиальных и/или корневых ЛУ, а интрапульмональные ЛУ вовлечены прямым прорастанием первичной опухоли N2 – метастазы в ипсилатеральных медиастинальных и/или бифуркационных ЛУ N3 – метастазы в контрлатеральные ЛУ

Топография ЛУ средостения

Классификация TNM (продолжение) Мх – наличие отдаленных метастазов не оценено М0 – нет отдаленных метастазов М1 – есть отдаленные метастазы

Гистологическая классификация РЛ Плоскоклеточный (эпидермоидный рак) – развивается из плоского эпителия, чаще является центральным, имеет тенденцию к распаду, сочетается с ХОБЛ и курением (!) Высокодифференцированный Умереннодифференцированный Малодифференцированный Мелкоклеточный – опухоль нейроэндокринной природы, продуцирующая гормонально-активные пептиды или антитела Овсяноклеточный/лимфоцитоподобный/веретеноклеточный/плеоморфный Аденокарцинома – опухоль женщин и некурящих, «из рубца»; характерно раннее метастазирование Высокодифференцированная (ацинарная, папиллярная) Умереннодифференцированная (железисто-солидная) Малодифференцированная (солидный рак с образованием слизи) Бронхиолоальвеолярная (аденоматоз) Крупноклеточный – чаще периферический вариант с выраженной лимфоаденопатией и ранним метастазированием Гигантоклеточный вариант Светлоклеточный вариант Смешанный вариант Карцинидная опухоль Рак бронхиальных желез

Клиническое течение РЛ, симптомы

Клинические проявления периферического РЛ Кожные – дерматомиозит, черный акантоз, мультиформная эритема, пигментация, псориатический акрокератоз, уртикарная сыпь Нейромышечные – полимиозит, миастенический синдром /Ламберта-Итона/, периферическая миело- и нейропатия Скелетно-мышечные – гипертрофическая остеоартропатия, ревматоидная остеоартропатия, артралгии Эндокринные – односторонняя гинекомастия, галакторея, гипер-/гипогликемия Сердечно-сосудистые – мигрирующие тромбофлебиты, артериальный тромбоз, эндокардит, ДВС, ТЭЛА Неврологические – подострая мозжечковая дегенерация, энцефалопатия, деменция, психозы Гематологические – анемия, диспротеинемия, лейкемоидные реакции, гранулоцитоз, эозинофилия, тромбоцитоз/-пения Нарушения иммунитета – иммунодефицитные состояния, аутоиммунные нарушения Другие – нефротический синдром, амилоидоз, синдром водянистой диареи, анорексия-кахексия, булимия и т.д.

Рентгенологическая картина центрального эндобронхиального РЛ Доклиническая и дорентгенологическая стадия При дальнейшем развитии опухоли нарушается бронхиальная проходимость, что проявляется Гиповентиляцией Обтурационной эмфиземой Ателектазом «Проявление» тени самой опухоли на фоне ателектатического затенения при прогрессировании процесса (синдром патологии корня)

Типы нарушений бронхиальной проходимости Гиповентиляция Обтурационное вздутие Ателектаз

Гиповентиляция нижней доли слева

Тот же случай – на бронхограмме выявляется обтурация нижнедолевого бронха

Тот же случай – на бронхограмме выявляется обтурация нижнедолевого бронха

Гиповентиляция нижней доли справа

Гиповентиляция средней доли

Тот же случай, бронхография

Гиповентиляция верхней доли справа

Линейная томограмма, тот же случай

Центральный рак верхнедолевого бронха справа, ателектаз верхней доли

Рентгенологическая картина центрального перибронхиально-разветвленного РЛ Изображение узла опухоли отсутствует В прикорневой зоне участок усиленного рисунка, составленный из извилистых полосок, радиарно расходящихся в легочное поле и сопровождающих сосудисто-бронхиальные разветвления. Тень корня плохо дифференцируется На линейных томограммах - сужение просвета долевого или сегментарного бронха и отходящих от него ветвей

Перибронхиально-разветвленный рак

Рентгенологическая картина периферического узлового РЛ Наличие одиночного очага в легком – очаг округлой формы, малой интенсивности, относительно нерезкие контуры. По мере роста опухоли контуры становятся более бугристыми, возможно втяжение на контуре в том месте, где входит бронх. Тень опухоли неоднородная

Периферический узловой рак

Периферический узловой рак, линейная томограмма

Периферический узловой рак

Тот же случай, бронхограмма

Периферический узловой рак

Тот же случай, метастазирование в корень и гиповентиляция нижней доли (через 11 месяцев)

Тот же случай, состояние через 4 месяца

Тот же случай, состояние через 1,5 года

Периферический узловой рак

Рак Пэнкоста (различные больные)

Рак Пэнкоста

Периферический рак с распадом

Периферический рак с распадом, линейные томограммы

Периферический рак с распадом

Периферический рак с распадом, тот же случай, линейная томограмма

КТ в диагностике РЛ

Перибронхиально-разветвленный рак правого легкого

Периферический плоскоклеточный рак VI сегмента правого легкого

Тонкоигольная биопсия периферического объемного образования верхней доли левого легкого под контролем компьютерной томографии

Верхушечный рак (аденокарцинома) правого легкого

Осложнения РЛ Нарушение бронхиальной проходимости Паралич диафрагмального и возвратного нервов (высокое положение диафрагмы, нарушение фонации) Метастазы Отдаленные В регионарные ЛУ (плотные округлые тени в корне легкого, расширение тени средостения при медиастинальной форме, косвенные признаки в виде смещения пищевода, трахеи) Некротические изменения – распад и нагноение (необходимо дифференцировать с абсцессом легкого) Плевральный выпот (геморрагического характера, содержит опухолевые клетки) Эмпиема плевры (при прорыве узла распада в полость плевры и нагноении)

Отдаленные метастазы Печень Кости (позвонки) Надпочечники Почки ГМ

Метастатическое поражение легких

Метастатическое поражение легких (злокачественная семинома)

Метастатическое поражение легких

Метастатическое поражение легких, тот же случай

Заключение Рак легкого является на настоящее время серьезным заболеванием, требующим своевременной диагностики и лечения Рентгенологические методы играют важнейшую роль в диагностике основных форм рака легкого; точность диагностики существенно влияет на выбор лечебной тактики