🗊Презентация Травмы и гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей грудной стенки

Травмы и гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей грудной стенки Выполнил к.о. меджидов с.р.

Классификация повреждений груди По виду повреждения груди Открытые  не проникающие в грудную полость проникающие в грудную полость Закрытые повреждения груди (тупая травма груди) преобладают в условиях мирного времени, включая катастрофы. Как при открытых, так и при закрытых травмах груди могут быть переломы костей, повреждения легких и органов средостения, гемоторакс и пневмоторакс.

Классификация повреждений груди По степени тяжести повреждения груди: легкую (повреждения груди, нарушения дыхания и сердечной деятельности не выражены: частота дыхания не превышает 25 в минуту, тахикардии нет); среднюю (повреждения имеются функциональные нарушения дыхания и кровообращения: учащение дыхания до 25 - 30 в минуту и тахикардия); тяжелую (повреждения сопровождаются глубокими расстройствами дыхания и кровообращения: частота дыхания более 35 в минуту, резкая тахикардия).

Классификация повреждений груди По виду повреждающего агента: Неогнестрельные Огнестрельные (пулевые, осколочные, шариковые)

Классификация повреждений груди По количеству повреждений: Одиночные Множественные

Закрытые повреждения грудной стенки

Диагностика

Лечение Лечение заключается в назначении обезболивающих лекарственных средств (анальгетических, новокаиновой блокады), пункции гематомы, а после 3-4 дней — тепловых процедур, дыхательной гимнастики При больших гематомах кровь  удаляют через разрез кожи Работоспособность восстанавливается через 2-3 недели

Обезболивание Непременным условием успешного лечения пострадавших должно быть полноценное обезболивание  Ребро удерживается между 2-м и 3-м пальцами свободной руки. Игла, соединенная со шприцом с раствором местного анестетика, вводится между пальцами и продвигается до контакта с ребром. Игла направляется в сторону ребра, отклоняясь в цефоидальном направлении под углом к поверхности кожи приблизительно в 20° после того, как получен контакт с ребром, острие иглы спускается вниз по поверхности ребра, обходя его нижний край так, чтобы игла сохраняла прежний угол наклона. После этого игла вводится примерно на 3 мм в направлении внутренней поверхности ребра. В момент прокола наружной межреберной фасции ощущается провал или «щелчок». После этого в пространство между m. intercostalis interims и m. intercostalis intimus вводится 3 мл раствора местного анестетик

Непроникающие ранения груди Непроникающими ранениями груди считаются такие, при которых повреждение тканей ограничивается только грудной стенкой, и раневой канал не проникает в плевральную полость

Клиника При небольших повреждений мягких тканей общее состояние раненых изменяется мало Небольшая болезненность вокруг раны   Отсутствие выраженного кровотечения При ранении глубоко лежащих тканей грудной стенки с большим мышечным массивом, состояние раненых может быть достаточно тяжелым Выраженный болевой синдром Наружное артериальное и венозное кровотечение из поврежденных мышц Одышка и кровохаркание

Диагностика  Локализация раневого отверстия в любом отделе грудной клетки, чаще в заднебоковых и паравертебральных областях, где мышцы создают дополнительную толщину защитного слоя Характер ранения - чаще холодным оружием, может быть огнестрельное касательное боль в ране, усиливающаяся при движениях в плечевом поясе на стороне ранения и при интенсификации дыхательных движений; появляющаяся при этом «царапающая боль» и кашель указывают на контакт раневого канала с плеврой гемодинамика при отсутствии большой кровопотери обычно стабильная дыхательная деятельность обычно не нарушена отсутствуют подкожная эмфизема (крепитация в области раны), признаки ранения сердца, пневмоторакса и гемоторакса

Лечение Показаниями к первичной хирургической обработке ран груди являются: раны при всех слепых ранениях, особенно при рвано-ушибленных их краях; раны при сквозных ранениях, сопровождавшихся значительным повреждением мышц и костей, при наличии продолжающегося кровотечения или гематомах; обширные тангенциальные ранения Основным методом лечения непроникающих ранений груди является хирургическая обработка ран Хирургическая обработка раны груди заключается в рассечении тканей, удалении гематом, инородных тел, иссечении обрывков фасций, размозженных мышц и загрязненных тканей, раскрытии карманов. Особенно тщательно нужно производить обработку костной раны

Ушибы мягких тканей грудной стенки. Обычно ушиб мягких тканей груди не отражается на общем состоянии пострадавшего. В области ушиба имеется припухлость. Боль в месте травмы постоянная как при дыхательных движениях, так и при задержке дыхания. Встречная нагрузка на неповрежденные отделы грудной клетки безболезненна. Следует, однако, помнить, что при обширных ушибах грудной стенки возможны значительные кровоизлияния в мягкие ткани, резкий болевой синдром и расстройство дыхания. Такие повреждения относятся к травмам средней тяжести. Диагноз ушиба мягких тканей груди может быть поставлен только после исключения повреждения костей и органов грудной клетки.

Сдавление груди, синдром травматической асфиксии Сдавление груди приводит к нарастающей асфиксии, повышению внутригрудного давления, повреждению ткани легкого. Непосредственно после травмы могут наступать расстройство дыхания и обусловленное гипоксией нарушение сознания. Вызванное гиперкапнией повышение артериального давления сменяется гипотензией. Кровохарканье свидетельствует о повреждении легкого. Дополнительные повреждения ребер, органов средостения, пневмо- и гемоторакс обусловливают особенности клинических проявлений травмы груди и тяжесть состояния пострадавшего.

Сдавление груди, синдром травматической асфиксии  Травматическая асфиксия. Синдром травматической асфиксии обусловлен резким повышением давления в верхней полой вене, затруднением поступления крови в правое предсердие и оттока венозной крови из головы, шеи, надплечий.  Внешний вид пострадавшего весьма характерен: кожа головы, шеи, верхней части туловища имеет резко синюшную и ярко-красную окраску. На слизистых оболочках конъюнктивы, полости рта видны ярко-красные мелкоточечные или сливающиеся кровоизлияния. Пострадавшие жалуются на боль в груди,  усиливающую при кашле нехватку воздуха, шум в ушах, осиплость голоса.  Характерна инспираторная одышка, часто отмечается кровохарканье. При аускультации определяется большое количество влажных хрипов.    Пульс частый, слабого наполнения, могут быть экстрасистолии. Отмечается снижение артериального давления.  Тяжесть состояния определяется сердечно-легочной недостаточностью.

ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ  ГРУДНОЙ  СТЕНКИ Гнойная инфекция в мягких тка­нях грудной стенки чаще всего развивается вследствие открытых или закрытых повреждений и оператив­ных вмешательств на органах груди. Таким образом, первичное микроб­ное загрязнение наступает в момент травмы, а вторичное—в процессе лечения

Субпекторальная флегмона Субпекторальная флегмона является гнойным диффузным процессом, развивающимся в соединительной ткани под большой грудной мышцей. Источником инфекции может быть любой воспалительный процесс кожи кисти, плеча, предплечья, молочной железы, шеи Субпекторальное  пространство  хорошо  отграничено.  Оно  образовано листком собственной фасции, составляющей футляр для большой грудной мышцы,  и  плотной  ключично-грудинной  фасцией,  покрывающей  малую грудную мышцу. Обе фасции внизу соединяются, замыкая все пространство. Однако в ключично-грудинной фасции под ключицей имеются естественные отверстия, через которые проходят кровеносные сосуды и грудные нервы. Они и становятся воротами для дальнейшего распространения гноя. Тогда говорят  о  затеках  в  глубокое субпекторальное  пространство  под  малую грудную мышцу

Клиника Асимметрия верхнего отдела грудной клетки, напряжение грудных мышц на стороне поражения Нарушение функции верхней конечности Высокая температура Распирающие боли и нередко тяжелое общее состояние (слабость, озноб, пот) Резкая болезненность при пальпации в зоне локализации гнойного воспалительного процесса. Покраснения кожи, как правило, не бывает.

Диагностика Ткань большой  грудной  мышцы становится  плотной  и  резко болезненной, на коже также появляется воспалительный инфильтрат Признаки выраженной  гнойной интоксикации  (тахикардия,  общая  слабость,  головокружение,  потеря  аппетита и т. д.) Лейкоцитоз со сдвигом в формуле влево Пункция предполагаемого гнойника толстой иглой УЗИ мягких тканей грудной стенки  КТ

Лечение Лечение  субпекторальных  флегмон  заключается  в  оперативном вскрытии гнойника под общим обезболиванием. Техника  операции.  Больной  лежит  на  спине,  руку  со  стороны поражения отводят на приставной столик. Разрез кожи ведут по нижнему краю большой грудной мышцы. После рассечения поверхностных слоев и собственной фасции  край мышцы  приподнимают  крючком  и, расслаивая ткани, следуют по внутренней ее поверхности, проникая в межмышечный промежуток.  Выпускают  гной  и  промывают  полость  антисептическим раствором При обширных гнойниках делают дополнительный разрез под ключицей и параллельно ей. Рассекают покровы и собственную фасцию, тупым путем разъединяют пучки большой грудной мышцы, щадя сосуды и нервы, подходящие к ней через ключично-грудинную фасцию

Лечение По  окончании  вмешательства  полость  гнойника  дренируют,  используя двухпросветные  дренажи

Окололопаточные флегмоны Скопление гноя в надостном, подостном или подлопаточном костно-фасциальных пространствах

Клиника Больные с окололопаточными  флегмонами  предъявляют  жалобы на: Боли в области воспалительного процесса Повышение температуры тела Позже  в  зоне  поражения  отмечается  покраснение  кожи,  припухлость  и болезненность при пальпации. Припухлость вначале имеет плотную кон-систенцию, затем наступает размягчение. Иногда самым ранним признаком окололопаточной  флегмоны  является нарушение  функции  верхней конечности.

Диагностика Признаки  гнойной интоксикации Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево Поисковая пункция предлопаточного гнойника, которая, как правило, носит одновременно диагностический и лечебный характер, УЗИ мягких тканей Рентгенография и КТ

Лечение Лечение окололопаточной  флегмоны заключается  в  оперативном вскрытии гнойника под общим обезболиванием ( при небольшой флегмоне возможно под местной анастезией) Надостные флегмоны вскрывают разрезом, идущим параллельно ости лопатки.  Рассекают  кожу,  подкожную  клетчатку,  поверхностную  и  соб-ственную  фасции.  Тупо  разъединяют  волокна  трапециевидной  мышцы, рассекают надостную фасцию и тупым путем проникают между пучками одноименной  мышцы,  эвакуируют  гной.  Полость  флегмоны  обычно промывают  антисептическими  растворами.  Операцию  завершают адекватным дренированием раны двухпросветной дренажной трубкой Подостную  флегмону  вскрывают  по  ходу  волокон  одноименной мышцы

Техника операции Больного укладывают на здоровый бок, сгибают руку пораженной стороны в локтевом суставе и ротируют ее, укладывая предплечье  на  поясницу. Выполняют клюшкообразный разрез длиной8—10смчерезвыступающий  угол  лопатки.  После  рассечения  собственной  фасции  над верхним краем широчайшей мышцы спины оттягивают крючком. В ране четко обозначается идущий от угла лопатки вниз и латерально нижний край передней зубчатой мышцы,  являющийся  основным ориентором. Кнутри  от  него,  рассекая ножницами  плотную  фасцию  в  области  лопаточного треугольника,  достигают обширной передней предлопаточной щели между собственно грудной стенкой и зубчатой мышцей. Следуя от нижнего края передней зубчатой мышцы по ее латеральной поверхности, проходят в заднюю предлопаточную щель на всю глубину до места прикрепления зубчатой мышцы к позвоночному краю лопатки. Обе предлопаточные  щели  дренируют,  оставляя  в ране  двухпросветные дренажные трубки

ФЛЕГМОНА ПОДТРАПЕЦИЕВИДНОГО ПРОСТРАНСТВА Флегмоны  под трапециевид­ной и ромбовидной мышцами, между позвоночником и внутренним краем лопатки  Флегмона такой локализации специфических клинических при­знаков не имеет Больных беспокоит боль в спине, которая усиливается при движениях, повороте туловища, при подни­мании руки кверху.  Признаки гнойной интоксикации При УЗИ определяют жидкостное образование в глубине тканей между лопаткой и позвоночником. Пункция позволяет получить гной и уста­новить место разреза для вскрытия абсцесса

Лечение Лечение подтрапециевидной  флегмоны заключается  в  оперативном вскрытии гнойника под общим обезболиванием  Флегмону вскрывают вертикальным разрезом между позвоноч­ником и лопаткой. Удаляют гной и обследуют полость абсцесса По  окончании  вмешательства  полость  гнойника  дренируют,  используя двухпросветные  дренажи  После очищения гнойной полости от детрита и появления грануляционной  ткани  переходят  на  мазевые  повязки,  желательно  с водорастворимыми мазями (левосин, левомеколь,5%диоксидиновая мазь и т. д.

ГНОЙНЫЙ МАСТИТ Мастит — воспаление ткани молочной железы. Мастит возникает в результате инфицирования молочной железы бактериями. Заболеваемость маститом среди кормящих матерей колеблется в пределах от 1% до 16% в зависимости от региона. В среднем этот показатель равен 5% кормящих женщин Подавляющее большинство (85%) женщин, заболевающих маститом – первородящие (или впервые осуществляющие грудное вскармливание). Это связано с более высокой частотой развития застоя молока в связи с неумелым сцеживанием Чаще всего мастит вызывается стафилококковой инфекцией, иногда молочная железа инфицируется кишечной палочкой. Бактерии попадают в молочную железу с током крови и по млечным протокам.

КЛАССИФИКАЦИЯ По характеру имеющегося воспалительного процесса:      Серозный, инфильтративный, гнойный - последовательные стадии воспалительного процесса в ткани железы от образования набухшего участка серозного воспаления, до формирования инфильтрата и развития гнойного процесса      Абсцедирующий - гнойный очаг локализован и ограни      Флегмонозный мастит характеризуется распространением гнойного воспаления по ткани железы      Гангренозный - некроз ткани железы

Классификация Инфильтративный мастит

Классификация Клинические виды Острый послеродовой мастит Плазмоклеточный мастит  Мастит новорожденных

Классификация  виды мастита: 1 - ретромаммарный;  2 - итерстициальный;  3 - субареолярный;  4 - анте-маммарный;  5 - паренхиматозный; 

Симптомы мастита Острый послеродовой мастит – это чаще всего воспалительное осложнение лактостаза у кормящих матерей Проявляется появлением болезненного уплотнения в молочной железе, покраснением и увеличением температуры кожи в области уплотнения, лихорадкой и общими симптомами интоксикации. При прогрессировании боль усиливается, грудь увеличивается, становится горячей на ощупь. Кормление и сцеживание резко болезненно, в молоке может обнаруживаться кровь и гной Плазмоклеточный мастит представляет собой редкое заболевание, развивающееся у неоднократно рожавших женщин старшего возраста после прекращения лактации. Характеризуется инфильтрацией плазматическими клетками тканей под соском и гиперплазией эпителия выводящих протоков Такой мастит не нагнаивается и имеет некоторые общие внешние черты с раком молочной железы

Симптомы мастита Мастит новорожденных – довольно часто возникающее состояние у детей обоих полов, проявляется набуханием молочных желез, выделениями при надавливании на них (как правило, является результатом остаточного действия половых гормонов матери). При развитии острого гнойного воспаления и образовании абсцесса производят хирургическую санацию гнойного очага, но чаше всего симптоматика стихает через три-четыре дня

Диагностика мастита УЗИ молочных желез  обнаруживается типичная картина воспаления молочной железы. Серозный мастит характеризуется сглаживанием эхографической картины дифференцированных структур железы, расширением млечных протоков, утолщением кожи и подкожной клетчатки. Инфильтрат в молочной железе выглядит как хорошо очерченная ограниченная зона сниженной эхогенности, при прогрессировании возникает картина «пчелиных сот». Хорошо визуализируется при УЗИ формирование абсцессов, и выявляются зоны некроза. Специфичность и достоверность методики достигает 90% Биопсия молочной железы При сомнительной ультразвуковой картине для гистологического исследования берут аспират (тонкоигольная аспирационная биопсия молочной железы под контролем УЗИ) Бактериологичекое исследование молока  Молоко берут из пораженной железы

Лечение мастита Серозный мастит Назначается антибиотикотерапия с применением сильно действующих средств широкого спектра действия. Серозный мастит при этом, как правило, проходит через 2-3 дня, для рассасывания инфильтрата может потребоваться до 7 дней. Если воспалению сопутствует выраженная общая интоксикация, проводят дезинтоксикационные мероприятия (инфузия растворов электролитов, глюкозы). При выраженной избыточной лактации назначают средства для ее подавления Гнойные формы мастита, как правило, требуют хирургического вмешательства

Хирургическое лечение Подкожные гнойники вскрывают линейными разрезами, не заходящими на область околососкового кружка. Для вскрытия интрамаммарного гнойника применяют радиальный разрез над местом уплотнения и гиперемии кожи. Такие разрезы предотвращают тяжелые повреждения радиально расположенных протоков железы. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы молочной железы вскрывают гнойник.

Хирургическое лечение При субареолярной локализации очагов гнойной деструкции распространение получили разрезы по краю зоны пигментации (параареолярные разрезы), в случае необходимости они могут быть продолжены в радиальном направлении. При расположении очагов гнойной деструкции в нижней половине железы или в ее боковых отделах, при субтотальных (тотальных) поражениях мы предложили и используем дугообразный разрез в проекции нижнего полюса гнойника.  После рассечения кожи и подкожной клетчатки с помощью бранш кровеостанавливающего зажима достигается гнойная полость и тупо, вдоль линии разреза, раздвигаются поверхностная фасция и ткань молочной железы до размеров кожной раны. Этим приемом обеспечивается минимальная травматизация сосудов, млечных протоков и железистой ткани. Образующийся диастаз краев раны не превышает 1 см, не наблюдается пролабирование ткани наружу, в процессе заживления отмечается хорошая адаптация краев раны, не происходит образования деформирующих железу рубцов, не формируются молочные свищи

Лечение В послеоперационном периоде продолжают антибактериальную терапию, выполняют промывание полости гнойника растворами антисептиков (хлоргексидин, фурациллин, диоксидин), ежедневно проводят перевязки. Грудное вскармливание можно продолжить только при условии купирования воспаления и отрицательных бактериологических исследованиях молока. При этом ребенка нельзя прикладывать ни к здоровой, ни к больной молочной железе. Молоко, сцеженное из больной молочной железы, не используют, а из здоровой молочной железы подвергают пастеризации и кормят из бутылочки. Такое молоко хранению не подлежит.