🗊 Харьковский Национальный медицинский университет кафедра инфекционных болезней ВИЧ-инфекция. СПИД-ассоциированные заболева

Харьковский Национальный медицинский университет кафедра инфекционных болезней ВИЧ-инфекция. СПИД-ассоциированные заболевания.

ВИЧ-инфекция — медленно прогрессирующее антропонозное инфекционное заболевание, с преимущественно перкутанным путем передачи, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы с развитием специфичного иммунодефицита, в результате чего организм человека становится высоко восприимчив к оппортунистическим инфекциям и опухолям, которые в конечном итоге приводят к гибели больного. ВИЧ-инфекция — медленно прогрессирующее антропонозное инфекционное заболевание, с преимущественно перкутанным путем передачи, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы с развитием специфичного иммунодефицита, в результате чего организм человека становится высоко восприимчив к оппортунистическим инфекциям и опухолям, которые в конечном итоге приводят к гибели больного. СПИД – конечная стадия ВИЧ-инфекции AIDS - The Acquired Immune Deficiency Syndrome

Историческая справка

Теории происхождения

Этиология

Диаметр вириона ВИЧ – 100 нм Диаметр вириона ВИЧ – 100 нм Липидная мембрана +72 гликопротеидных комплекса В капсиде из белка р24 – 2 нити РНК

Эпидемиология

Общая характеристика эпидемии ВИЧ-инфекции в Украине Наиболее уязвимая часть населения – потребители инъекционных наркотиков Эпидемия развивается вследствие объединения парентерального и полового путей передачи Увеличивается количество ВИЧ -инфицированных и количество новых случаев ВИЧ-инфицирования Количество ВИЧ -инфицированных молодых людей увеличивается Возрастает количество ВИЧ -инфицированных женщин репродуктивного возраста и количество детей, рожденных от ВИЧ -позитивных матерей Количество новых случаев СПИД и показатель смертности от СПИД возрастает

Патогенез

Классификация ВИЧ-инфекции (ВОЗ,1994) Инкубационный период (2-3 нед. – 1-2 мес.). Острая инфекция (1-2 нед. – 1 мес.) . Бессимптомное носительство (1-3 мес. – 2-3 года). Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ) – 6 мес. – 2 года. Пре СПИД или СПИД-ассоциированный комплекс (СПИД-АК). СПИД

Стадия острого заболевания Лихорадка – 96% Лимфоаденопатия – 74% Фарингит – 70% Сыпь – 70% - Эритематозная, макулопапулезная на лице, туловище редко на конечностях включая ладони и подошвы - Язвенные поражения слизистых ротоглотки и половых органов Миалгии артралгии – 54% Диарея – 32% Головная боль – 14%, Тошнота и рвота – 27% Гепатоспленомегалия – 14% Потеря в весе – 13% Кандидоз полости рта – 12% Неврологические симптомы – 12% - Менингоэнцефалит или серозный менингит - Периферическая нейропатия, невриты, радикулопатия - Парез лицевого нерва - Синдром Гиена-Барре - Нарушение познавательной сферы, психозы

Классификации CDC (1994)  Категория А (CD-клеток более 500 клт/мкл) включает бессимптомную ВИЧ-инфекцию, ПГЛ и острую стадию ВИЧ-инфекции. Категория В (CD-клеток 499-200 /мкл) соответствует стадия СПИД-АК. Категория С (CD-клеток менее 199 клт/мкл) соответствует стадия СПИД.

Клиническая классификация стадии ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков (ВОЗ, 2006). ОСТРАЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ Бессимптомная Острый ретровирусный синдром

I клиническая стадия Бессимптомное течение Персистирующая генерализованная лимфаденопатия

II клиническая стадия Рецидивирующие бактериальные инфекции ВДП (синусит, средний отит, тонзиллит, фарингит – 2 или более эпизодов на протяжении 6 месяцев) Опоясывающий лишай Ангулярный хейлит Рецидивующий афтозный стоматит (2 или более эпизодов на протяжении 6 месяцев) Себорейный дерматит Грибковые поражения ногтей

III клиническая стадия Немотивированная хроническая диарея более 1 месяца Кандидоз полости рта (молочница) Волосатая лейкоплакия слизистой рта Острый некротизирующий язвенный стоматит, гингивит или некротизирующий язвенный периодонтит Тяжелые бактериальные инфекции (пневмония, менингит, эмпиема, гнойный миозит, артрит или остеомиелит, бактериемия, тяжелые воспалительные заболевания малого таза и др.)

IV клиническая стадия Туберкулез легких Пневмоцистная пневмония Токсоплазмоз Диарея криптоспоридиальный этиологии Хронический изоспороз Внелегочный криптококкоз Цитомегаловирусная инфекция с поражением любых органов, кроме печени, селезенки или лимфатических узлов (ретинит).

IV клиническая стадия Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса с поражением внутренних органов или хроническим (более месяца) поражением кожи и слизистых оболочек. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия. Диссеминированные микозы (гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз). Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких. Висцеральный лейшманиоз ВИЧ-кахексия Рецидивирующие бактер. пневмонии

IV клиническая стадия Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными видами микобактерий. Рецидивирующая сальмонеллезная бактериемия, визванная нетифоидными сальмонеллами Внелегочный туберкулез ВИЧ-энцефалопатия, ВИЧ-кардиопатия, ВИЧ-нефропатия Лимфома Саркома Капоши

Классификация СПИДа Легочная форма. Нейро/психо СПИД Желудочно-кишечная форма. Висцеральная форма (генерализованая инфекция) Поражение слизистых и кожи Недифференцированный

Поражения легких при СПИДе ТУБЕРКУЛЕЗ ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИИ HEMOPHILLUS INFLUENZA, STAPHУLOCOCCUS AUREUS, STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE, PSEUDOMONAS AEROGENOSAE, E. COLI, KLEBSIELLA SP., ACINETOBACTER SP., И ДР. ГРИБКОВЫЕ ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ (КАНДИДОЗ, АСПЕРЕГИЛЛЕЗ) ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ МАС САРКОМА КАПОШИ, ЛИМФОМА.

Туберкулез. Особенности клинического течения. ЧАСТО: 1. ПРИКОРНЕВАЯ АДЕНОПАТИЯ 2. НАЛИЧИЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫХ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ 3. ОБРАЗОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА 4. РАЗВИТИЕ БАКТЕРИЕМИИ 5. ВМЕСТО МИЛИАРНЫХ ВЫСЫПАНИЙ ДИФФУЗНЫЕ ОБЛАКОПОДОБНЫЕ ТЕНИ. 6. РАСПРОСТРАНЕННОЕ ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ТЕЧЕНИЕ РЕДКО: 1. ПОРАЖЕНИЕ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ 2. ФОРМИРОВАНИЕ ПОЛОСТИ РАСПАДА, КАВЕРНЫ

Пневмоцистная пневмония Pneumocystis jiroveci Классическая триада симптомов – сухой кашель, субфебрильная температура и одышка при физической нагрузке. Быстрая декомпенсация, дыхательная недостаточность, требующая ИВЛ.

Аспергиллез Наиболее частый возбудитель - Aspergillus fumigatus. Лихорадка, кашель, одышка, боль в груди (кровохарканье). На КТ – двусторонние множественные узелковые образования Поражение других органов (ЦНС, почки, печень)

Поражение ЖКТ при СПИДе CRYPTOSPORIDIUM PARVUM SHIGELLA SP., SALMONELLA SP., CAMPYLOBACTERIM SP., MAC, CMV СLОSTRIDIUM DIFFICILE GARDIA INTESTINALIS АСКАРИДОЗ, СТРОНГИЛОИДОЗ, И ДР. ISOSPORAE BELLI ENTAMOEBA HYSTOLITICA, ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ КОПРОГРАММА БАКПОСЕВ КАЛА НА КИШЕЧНУЮ ГРУППУ НА КИСЛОТОУСТОЙЧИВЫЕ БАКТЕРИИ (+ ОКРАСКА НАТИВНОГО КАЛА) КАМПИЛОБАКТЕРИОЗ, ИЕРСИНИОЗ ПАРАЗИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОВОСКОПИЯ (МЕТОД БЕРМАНА, КАТО, СОСКОБ НА ЭНТЕРОБИОЗ) ОКРАСКА ПО РОМАНОВСОМУ ГИМЗЕ, СЕРЕБРЕНИЕ ИФ НА КРИПТОСПОРИДИИ RRS, ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ ИССЛЕДОВАНИЯ БИПТАТОВ ИФА НА СМV-ИНФЕКЦИЮ

Криптоспоридиоз Cryptosporidium parvum Паразитарное кишечное заболевание Водянистая диарея до 20 раз в сутки Обезвоживание, потеря электролитов

Кандидоз пищевода

Криптококкоз головного мозга

Герпетическое поражение ГМ, вызванное HSV-1

Лимфома головного мозга

Токсоплазмоз головного мозга

Цитомегаловирусное поражение глаз

Диссеминированная форма

Герпес зостер

Герпетическое поражение кожи и слизистых оболочек, вызванное HSV-1

Саркома Капоши Наиболее частая злокачественная опухоль у ВИЧ-инфицированных пациентов. Развитие связано с ВГЧ-8, который обнаруживается в опухолевой ткани. Веретенообразные клетки из эндотелия лимфатических сосудов. Красно-фиолетовые пятна или пузырьки, разростающиеся, отек, лимфостаз.

Кандидоз ротоглотки

Волосатая лейкоплакия языка Сочетанное заражение ВИЧ и ВЭБ. Выпуклые белые бляшки в краевой зоне языка, вертикальные бороздки

Бациллярный ангиоматоз

Пелиозный гепатит, Эндокардит

Клинические показания для обследования на ВИЧ лихорадка более 1 мес; диарея более 1 мес; необъясненная потеря массы тела на 10% и более; пневмонии – затяжные, рецидивирующие или неподдающиеся стандартной терапии; постоянный кашель более 1 мес; затяжные, рецидивирующие вирусные, бактериальные, паразитарные болезни; сепсис; увеличение лимфоузлов 2-х и более групп свыше 1 мес; подострый энцефалит; слабоумие у ранее здоровых лиц.

Направления диагностики Вирусологическое Иммунологическое Вторичных заболеваний

Изменения лабораторных показателей Анемия, панцитопения (лейкопения, тромбоцитопения), ускорение СОЭ снижение CD - 4 положительных лимфоцитов увеличение CD – 8 положительных лимфоцитов увеличение вирусной нагрузки снижение клеточного иммунитета гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия увеличение количества ЦИК в крови у больных Появление и увеличение количества аутоантител к ДНК печени, соединительной ткани, мозга и др.

Вирусологическая диагностика Определение антител: РИФ (реакция иммунофлюорисценции) ИФА (иммуноферментный анализ) - это определение суммарных антител к белкам ВИЧ Иммуноблоттинг - это определение антител к белкам сердцевины (р17,р24, р55); белкам оболочки (gp41, gp120, gp160); ферментам (р31, р51, р66) Определение вируса: Определение провирусной ДНК и РНК ВИЧ методом ПЦР Спецефичность ИФА и иммуноблота – 98%

Показатели CD4+ при ВИЧ-инфекции Норма – 600-1500 /мкл ПГЛ (1 кл.ст.)– 500-600 /мкл СПИД АК (2-3 кл.ст.)– 200-500 /мкл СПИД (4 кл.ст.)- < 200 /мкл («ранний СПИД» - 50-200 /мкл; «поздний» - < 50 /мкл)

Первичное обследование пациента Обследование на ВИЧ (антитела к ВИЧ, CD4-лимфоцитов, ВН) Клинические и биохимические обследования, скрининг на HLA-B*5701 Лабораторная диагностика ОИ и сопутствующих заболеваний (проба Манту, ЗППП, ВГС и В, ПВЧ) Инструментальное обследование (РГОГП, УЗИ, ЭКГ) Оценка психологического состояния Тест на беременность

Показания к началу АРТ CD4<350 клеток/мкл, независимо от наличия симптомов Любое СПИД- индикаторное заболевание Беременность, независимо от иммунологических, вирусологических или клинических показателей ВИЧ-ассоциированная нефропатия Ко-инфекция ВГВ /ВИЧ при наличии показаний к лечению ВГБ (препараты с двойной активностью)

Цель АРТ Снижение вирусной нагрузки До неопред. уровня на max срок (годы) Предотвратить развитие резистентности и прогрессию ВИЧ Восстановление иммунитета Количества и функций CD4-клеток Предотвратить оппортунистические инфекции и прогрессию ВИЧ Снижение заболеваемости и смертности Улучшение качества жизни Профилактика ВИЧ

История АРТ 1964 г. – Зидовудин для борьбы с онкологическими заболеваниями 1987 г. – Зидовудин для АРТ 1991 г. – Диданозин 1994 г. – Ставудин 1995 г. – Ламивудин, Саквинавир, Индинавир 1996 г. – Невирапин, Ритонавир 1997 г. – Нелфинавир 1998 г. – Абакавир, Эфавиренц 2000 г. – Лопинавир 2001 г . – Тенофовир 2003 г . - Эмтрицитабин

Антиретровирусные препараты Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы Зидовудин Ставудин Ламивудин Диданизин Абакавир Эмтрицитабин Нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы Тенофовир Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы Эфавиренц Невирапин

Ингибиторы протеазы Ингибиторы протеазы Фосампренавир Лопинавир Атазанавир Типранавир Дарунавир Нелфинавир Саквинавир Индинавир Ритонавир Ингибиторы интегразы – Ральтегравир Ингибиторы фузии – Энфувиртид CCR5 антагонисты - Маровирок

АРТ 1-го ряда

Схемы АРТ 1-го ряда в Украине

Схемы АРТ на основе ННИОТ

Недостатки АРТ на основе ННИОТ

Схемы АРТ на основе ИП

Схемы АРТ на основе 3 НИОТ

АРТ у больных туберкулезом

Ко-инфекция ВИЧ/ВГВ

Мониторинг эффективности терапии

Побочные эффекты ВААРТ Метаболические изменения липодистрофический синдром 35-50% при комбинации НИОТ+ИП (Martinez et al. 2001, Mallon et al. 2003) лактат-ацидоз 15-35% при схемах в составе НИОТ (Carr 2001, Bonnet 2003) Поражение ЖКТ Гепатотоксичность Гематологические изменения Поражение ЦНС Поражение почек Поражение костей Аллергические реакции

ВИЧ-ассоциированный липодисттрофический синдром – это перераспределение жировой ткани (периферическая липодистрофия) сопровождающееся метаболическими нарушениями. ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖИРОВОЙ ТКАНИ: атрофия жировой ткани на лице, ягодицах и конечностях; накопление жира в мышцах и печени, увеличение висцерального жира, увеличение молочных желез, асимметрия тела за счет подкожно жировой клетчатки.

Клинические проявления липодистрофии

Проблемы при лечении ВИЧ Быстрое развитие устойчивости Потребность в смене комбинаций препаратов Низкий комплаенс терапии Частое проявление токсичности Слабая адсорбция из гастроинтестинального тракта Взаимодействия между различными лекарствами Полипрогнозия

Препараты для лечения ОИ Пневмоцистная пневмония – Бисептол, Пентамидин Токсоплазмоз – Пириметамин, Сульфадиазин, Клиндамицин, Герпетические инфекции -Ацикловир, Ганцикловир, Фоскарнет Грибковые поражения- Флуконазол, Миконазол, Кетоконазол, амфотерицин В

Кровь и другие биологические жидкости, при контакте с которыми возможно заражение ВИЧ: - сперму; - влагалищные выделения; - гной, различные гнойные выделения; - различные жидкости с видимой примесью крови; - содержащие ВИЧ культуры и культурные среды.

Биологические жидкости, степень опасности которых в отношении передачи ВИЧ пока не установлена: Синовиальную жидкость; Цереброспинальную жидкость; Плевральную жидкость; Перитонеальную жидкость; Перикардиальную жидкость; Амниотическую жидкость. Примечание: При условии, что в вышеуказанных жидкостей нет крови или гноя

При ранении иглой или другим острым предметом: При ранении иглой или другим острым предметом: Сразу вымыть поврежденное место с мылом Подержать раненную поверхность под струей проточной воды, чтобы дать крови свободно вытекать из раны В отсутствие проточной воды обработать поврежденное место дезинфицирующим гелем или раствором для мытья рук НЕЛЬЗЯ! Использовать сильнодействующие средства (спирт, йод) – ухудшают состояние раны Сдавливать и тереть поврежденное место Отсасывать кровь из ранки, оставшейся от укола

При разбрызгивании крови и других биологических жидкостей в глаза При разбрызгивании крови и других биологических жидкостей в глаза Сразу промывать глаза водой или физиологическим раствором. Сесть, запрокинуть голову и попросить коллегу осторожно лить в глаза воду или физиологический раствор Не снимать контактные линзы во время промывания (создают защитный барьер). Снять линзы после того, как глаза промыты и обработать как обычно (безопасны для использования) НЕЛЬЗЯ! Промывать глаза с мылом или дезинфицирующим раствором

Спасибо за внимание.