🗊Презентация Сердечно-сосудистая патология у беременных

ГБОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет МЗ России Сердечно-сосудистая патология у беременных Лекция для 6 курса ЛПФ Обоскалова Т.А. – зав. кафедрой акушерства и гинекологии, д.м.н., профессор 2014г.

ССЗ и беременность Частота заболеваний сердечно сосудистой системы у беременных составляет 9-10% . В Екатеринбурге ежегодно в городе регистрируется 2300-2500 заболеваний – 21-22% от закончивших беременность, 11-12% в структуре ЭГП

Основные клинические рекомендации и документы «Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности» Российские рекомендации Российское общество кардиологов 2013г. Составлены с учетом Рекомендаций Европейского общества кардиологов по лечению ССЗ у беременных 2011г., Рекомендаций Американслклгл колледжа кардиологов 2003, 2006г., Рекомендаций ВНОК по диагностике и лечению артериальной гипертонии 2010.

Часть 1. Артериальная гипертензия

Артериальная гипертония: определение, критерии диагноза Артериальная гипертония (АГ) является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Артериальная гипертония: определение, критерии диагноза АГ – состояние, при котором регистрируется систолическое АД 140 мм.рт.ст. и более, и/или диастолическое – 90 мм.рт.ст. и более у лиц, не принимающих антигипертензивных препаратов. Критерии диагноза: повышение АД как минимум двумя измерениями в течение не менее 4-х часов

Классификация значений АД (мм рт.ст.)(ВНОК 2010, ESH, ESC 2007)

Классификация степени повышения АД у беременных (мм рт.ст.)

Осложнения беременности при АГ ФПН Перинатальная смертность Отслойка плаценты Острая почечная недостаточность Острая сердечная недостаточность Эклампсия, экламптическая кома ДВС-синдром Кровоизлияние в мозг

Классификация АГ у беременных АГ, имевшаяся до беременности (ГБ или СГ) Гестационная АГ АГ, имевшаяся до беременности и сочетающаяся с гестационной гипертонией и пртеинурией Неклассифицируемая АГ

АГ, имевшаяся до беременности (ГБ или СГ) Критерий: АД >140/90 мм рт.ст. до беременности или в течение первых 20 недель гестации Повышенное АД не исчезает после родов Повышение АД началось после 20-й недели, но исчезло через 12 недель после родов * При недиагностированной АГ в начале беременности АД м.б. нормальным

Классификация ГБ по стадиям (ВОЗ/МОАГ, 2010) ГБ I стадии – повышение АД без поражения органов-мишеней (ПОМ) ГБ II стадии – повышение АД сочетается с поражением 1 или нескольких органов-мишеней ГБ III стадии – наличие ассоциированных клинических состояний (АКС: инсульт, инфаркт, поражения почек, поражения периферических артерий, ретинопатия)

Ассоциированные клинические состояния: Ассоциированные клинические состояния: - Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака - Заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, операции на коронарных сосудах, застойная сердечная недостаточность - Заболевания почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность (креатинин более 2 мг/дл) - Сосудистые заболевания: расслаивающая аневризма аорты, поражение периферических артерий, сопровождающееся симптомами - Гипертоническая ретинопатия: геморрагии или экссудаты, отек соска зрительного нерва - Сахарный диабет

Факторы риска, влияющие на прогноз при беременности Значения САД и ДАД Курение Преэклампсия в анамнезе Врождённые тромбофилии или АФС Хроническая почечная недостаточность Нарушение толерантности к глюкозе СД 2 типа Абдоминальное ожирение (ОТ > 88 см)

Гестационная артериальная гипертония (ГАГ) ГАГ (6% беременностей) – состояние, индуцированное беременностью, проявляющееся повышением АД > 140/90 мм рт.ст. с 20 недели, исчезающее в течение 12 недель после родов В случае присоединения к ГАГ протеинурии развивается преэклампсия

Диагностика АГ Правильное измерение АД: в состоянии покоя 2 раза с интервалом в 1-2 минуты; плечо пациентки на уровне 4-5 межреберья; САД регистрируется по 1 тону Короткова, ДАД – по 5 тону; На обеих руках

Диагностика АГ Суточное мониторирование АД ОАК ОАМ Биохимия крови Определение МАУ Коагулограмма ЭКГ

Планирование беременности при АГ Оценка функционального состояния органов мишеней: ЭКГ, ЭхоКГ, СМ АД Сосуды глазного дна УЗИ почек Мониторирование ЭКГ (по Холтеру) Нагрузочные тесты Клинические и биохимические анализы крови Определение степени АГ и стадии ГБ Коррекция АГТ в случае её применения Оценка прогноза для матери и плода Прегравидарная подготовка должна проводиться на фоне эффективной контрацепции!

Принципы немедикаментозного лечения АГ у беременных Немедикаментозную программу снижения АД следует рекомендовать всем пациентам независимо от тяжести АГ и медикаментозного лечения: Прекращение курения, Нормальная сбалансированная диета без ограничения потребления поваренной соли и жидкости Умеренная аэробная физическая нагрузка, 1-2 часовой дневной сон, 8-10 часовой ночной сон Снижение массы тела не рекомендуется, однако, при ИМТ 25 кг/кв.м прибавка МТ д.б. 11-15 кг, при ИМТ 25-29 прибавка МТ д.б. 7-11 кг, при ИМТ 30 и более – менее 7 кг.

Общие принципы медикаментозного лечения АГ у беременных Максимальная эффективность для матери и безопасность для плода Начало лечения с минимальных доз одного препарата, Переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения, Использование препаратов длительного действия для достижения 24 часового эффекта при однократном приеме, Коррекция предшествующей АГТ: отмена ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензиногена II (БРА), прямых ингибиторов ренина, коррекция дозы до АД < 140/90 мм рт.ст

Критерии начала АГТ у беременных

Медикаментозное лечения АГ у беременных 3 группы препаратов: Центрального действия (метилдопа) Антагонисты кальция (АК) дигидропиридинового ряда (нифедипин длительного действия) Кардиоселективные бета-адреноблокаторы (бета-АБ) (метопролол сукцинат, бисопролол)

Лечение артериальной гипертонии у беременных Препараты 1-й линии Агонисты центральных альфа-рецепторов – метилдопа по 500 мг 2-4 раза в сутки

Лечение артериальной гипертонии у беременных Препараты 2-й линии Селективные -адреноблокаторы: Атенолол 25-100 мг в сутки; Метапролол 25-100 мг в сутки 2. Антагонисты кальция (опасны, но польза может преобладать над риском) Производные дигидропирина Нифедипин 10-20 мг 2 р/с Амлодипин 2,5-10 мг 1-2 р/с Исрадипин 2,5-5 мг 1-2 р/с Производные фенилалкиламина: Верапамил 120-240 мг 1-2 р/с Фелодипин 2,5-20мг 2 р/с

Лечение артериальной гипертонии у беременных Препараты 3-й линии: Метилдопа + препарат 2-й линии

Лечение артериальной гипертонии у беременных Тиазидные и тиазидоподобные диуретики Короткими курсами для аддитивности действия основных групп гипотензивных препаратов можно назначать тиазидные мочегонные - гидрохлортиазид 6,25-12,5 мг утром натощак Для длительной терапии тиазидные диуретики используют в низких дозах в комбинации с другими антигипертензивными препаратами: - адреноблокаторы, антагонисты кальция дигидропиринового ряда.

Ведение беременности Наблюдение в ЖК по месту жительства совместно акушером и терапевтом ЖК или поликлиники Постоянная АГП с коррекцией дозы Тяжелые формы – решение вопроса о возможности пролонгирования беременности на перинатальном консилиуме Лечение в дневном или круглосуточном терапевтическом стационаре Госпитализация в роддом при наличии акушерских осложнений

Ведение беременности Приказ №572-н МЗ РФ 15. При экстрагенитальных заболеваниях, требующих стационарного лечения, беременная женщина направляется в профильное отделение медицинских организаций вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом-акушером-гинекологом. При наличии акушерских осложнений беременная женщина направляется в акушерский стационар. При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии - в стационар по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния.

Родоразрешение Родоразрешение при компенсированном состоянии в сроке доношенной беременности. Вид родоразрешения – по акушерской ситуации При возникновении соматических или акушерских осложнений – экстренное, в том числе абдоминальное, родоразрешение В день родов продолжать плановую АГТ Возможно применение бета-АБ, антагонистов кальция, препаратов центрального действия Использование эпидуральной анестезии По показаниям – акушерские операции (кесарево сечение, акушерские щипцы)

АГТ в период лактации Применение метилдопы безопасно Атенолол и метопролол могут накапливаться в молоке По бета –АБ данных мало, относительно безопасны каптоприл и эналаприл БРА не рекомендуются

Риск рецидива и отдалённые последствия Риск рецидива повышен в следующую беременность В последствии – риск инсульта, АГ, ИБС

Часть 2. Сочетание беременности и пороков сердца

Сочетание беременности и пороков сердца

Сочетание беременности и пороков сердца Диагностика основана на анамнезе, данных физикального обследования, ультразвуковой диагностике, рентгенологическом исследовании. Инвазивные методы диагностики (ангиография) не применяются из-за длительного облучения Ультразвуковая диагностика - основной метод. Позволяет оценить функцию протезов клапанов сердца, наличие рестеноза, степень фиброзирования клапанов. Исследование системы гемостаза (часто тромбофилическое состояние). Исследование функции внешнего дыхания, газового состава крови, кислотно-основного состояния (часто гипоксический синдром)

Сочетание беременности и пороков сердца Анамнез: длительность заболевания сердца, тяжесть исходного состояния больной до операции, характер, объем и сроки оперативного вмешательства, осложнения в ближайшем и отдаленном периоде Терапевтический диагноз должен быть развернутым и отражающим форму порока, стадию его развития, стадию нарушения кровообращения, степень активности ревматического процесса, степень легочной гипертензии, изменение формы и размеров сердца, вид нарушений сердечного ритма.

Сочетание беременности и пороков сердца Во время беременности требуется особо тщательный подход к диагностике патологии сердца и сосудов, так как именно эта система испытывает максимальную нагрузку и перестройку во время беременности, что приводит как к обострению соматической патологии, так и к возникновению патологии беременности.

Беременность на фоне сердечно-сосудистых заболеваний (пороки сердца) IV. Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи (приказ МЗ РФ №572-н, 2013г.)

Беременность на фоне сердечно-сосудистых заболеваний (пороки сердца) Врождённые пороки сердца (ВПС) - дефекты в структуре сердца и крупных сосудов Частота 4-6%, при тяжелых пороках материнская смертность может составлять 8-35%, тяжёлые осложнения -50%. Риск самопроизвольного выкидыша и/или преждевременных родов – 30-50% Рабочая группа Европейского общества кардиологов модифицировало классификацию ВОЗ по оценке рисков кардио-васкулярной патологии для матери и плода

Модифицированная классификация материнского риска Состояния у беременных с оценкой риска ВОЗ I: Неосложненный, незначительный или умеренно выраженный Стеноз легочной артерии Открытый артериальный проток Успешно оперированный порок (ДМПП, ДМЖП, открытый артериальный проток, аномальный дренаж легочных вен Редкие предсердные или желудочковые экстрасистолы

Модифицированная классификация материнского риска Состояния у беременных с оценкой риска ВОЗ II (при отсутствии других осложнений): Неоперированный порок ДМПП, ДМЖП Корригированная тетрада Фалло Большинство аритмий

Модифицированная классификация материнского риска Состояния у беременных с оценкой риска ВОЗ III (в зависисмоти от индивидуальных особенностей) Умеренно выраженное поражение левого желудочка Гипертрофическая кардиомиопатия Заболевание клапанов, не соответствующее ВОЗ I или IV Синдром Морфана без дилятации аорты Диаметр аорты менее 45 мм в сочетании с двустворчатым клапаном аорты Оперированная коарктация аорты

Модифицированная классификация материнского риска Состояния у беременных с оценкой риска ВОЗ III Механический искусственный клапан Системный правый желудочек Операция Фонтена Неоперированные пороки сердца с цианозом Другие сложные пороки сердца Дилятации аорты 40-45 мм при синдроме Морфана Дилятация аорты 45-50 мм в сочетании с двустворчатым клапаном аорты

Модифицированная классификация материнского риска Состояния у беременных с оценкой риска ВОЗ IV (беременность противопоказана) Все случаи легочной артериальной гипертензии Выраженная дисфункция системного желудочка (ФВ менее 30%, ФК СН III-IV) Предшествующая перипартальная кардиомиопатия с резидуальным поражением левого желудочка Выраженный митральный стеноз, стеноз устья аорты с субъективными симптомами Операция Фонтена Дилятации аорты более 45 мм при синдроме Морфана Дилятация аорты более 50 мм в сочетании с двустворчатым клапаном аорты Выраженная коарктация аорты

Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи Беременные в сроке до 10-12 недель обследуются в амбулаторных условиях или направляются в стационар Консилиум врачей в составе врача-кардиолога, врача-сердечно-сосудистого хирурга и врача-акушера-гинеколога на основании результатов клинического обследования: делает заключение о тяжести состояния женщины представляет ей информацию о состоянии ее здоровья: результаты обследования, диагноз и прогноз, методы лечения, риски, возможные варианты, результаты и последствия лечения Обсуждает с пациенткой вопрос о возможности дальнейшего вынашивания беременности.

IV. Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи 37. При наличии медицинских показаний для прерывания беременности и согласия женщины искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности проводится в условиях гинекологического отделения многопрофильной больницы, имеющей возможность оказания специализированной (в том числе кардиореанимационной) медицинской помощи женщине.

IV. Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи При отказе женщины прервать беременность консилиум врачей решает вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности, При наличии тромбоза протеза, критических стенозов и недостаточности клапанов сердца, требующих протезирования, нарушение сердечного ритма, требующих радиочастотной аблации – направлении в стационар с лицензией на «сердечно-сосудистая хирургия» и «акушерство и гинекология».

IV. Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи При сроке беременности 18-22 недели женщины обследуются амбулаторно или стационарно: уточнение функционального состояния сердечно-сосудистой системы, Подбор и/или коррекциия медикаментозной терапии, Пренатальная диагностика с целью исключения врожденных аномалий (пороков развития) плода, Проведения УЗИ и допплерометрии для оценки состояния фетоплацентарного комплекса.

IV. Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи 38. При сроке беременности 27-32 недели: направление в стационар с лицензией «кардиология» и (или) «сердечно-сосудистая хирургия», «акушерство и гинекология» Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы, УЗИ и допплерометрии сердца и сосудов Подбор и/или коррекция медикаментозной терапии, Оценка состояния фетоплацентарного комплекса, Определение предполагаемых сроков родоразрешения.

IV. Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи Консилиум врачей медицинской организации, в стационар которой направлена беременная женщина, в составе врача-сердечно-сосудистого хирурга, врача-кардиолога и врача-акушера-гинеколога на основании осмотра, результатов обследования: составляет заключение о тяжести состояния женщины делает заключение о дальнейшей тактике ведения беременности, а при наличии противопоказаний - о досрочном родоразрешении по медицинским показаниям.

IV. Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи 39. При сроке беременности 35-37 недель женщины направляются в стационар для уточнения срока и способа родоразрешения. Консилиум врачей (кардиолог или сердечно-сосудистый хирург, акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог): Уточняет функциональный класс по сердечной недостаточности Даёт динамическую оценку имеющихся симптомов ССЗ Даёт динамическую оценку течения беременности и состояния фетоплацентарного комплекса. Функциональный класс по сердечной недостаточности уточняется непосредственно перед родами с внесением необходимых корректив в план ведения беременности, сроки и способы родоразрешения.

IV. Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи 40. При наличии высокого риска развития критических состояний, (тромбоз протеза, критические стенозы и недостаточность клапанов сердца, требующие протезирования; нарушения сердечного ритма, требующие радиочастотной аблации), и нуждающиеся в экстренной кардиохирургической помощи, направляются для родоразрешения в медицинские организации, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности по «сердечно-сосудистой хирургии» и «акушерству и гинекологии» для проведения соответствующего лечения.

IV. Порядок оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи 41. Дальнейшая тактика ведения родильниц определяется консилиумом врачей в составе врача-акушера-гинеколога, врача-кардиолога (врача-сердечно-сосудистого хирурга по показаниям), врача-анестезиолога-реаниматолога. При наличии показаний к кардиохирургической коррекции медицинское вмешательство проводится в условиях отделения сердечно-сосудистой хирургии. Для дальнейшего лечения и реабилитации родильница переводится в кардиологическое отделение. При отсутствии показаний к хирургическому лечению пациентка переводится в акушерский стационар.

Ведение беременности (Рекомендации общества кардиологов) Риск I (очень низкий риск) – консультация кардиолога 1-2 раза в течение беременности Риск II (низкий или умеренно выраженный риск) – консультация кардиолога 1 раз в триместр Риск III (высокий риск) – коллегиальное заключение кардиолога и акушера-гинеколога 1 раз в 1-2 месяца Риск IV, когда женщина не дала согласие на прерывание беременности

Планирование беременности при ССЗ Вопрос о допустимости беременности должен решаться совместно кардиохирургом, кардиологом, акушером до наступления беременности или в самые ранние ее сроки. Женщинам, перенесшим острую ревматическую лихорадку (ОРЛ) ближайшие 2 года перед наступлением беременности, следует проводить интенсивное лечение. При III стадии ГБ беременность противопоказана

Планирование беременности при ССЗ При приобретенных пороках беременность абсолютно противопоказана при следующих вариантах: комбинированные (многоклапанные) пороки, пороки с легочной гипертензией II-III степени по И.Е.Рабкину, пороки с тахиаритмией, митральные стенозы III-IV степени при наличии клапанных пороков сердца и ОРЛ. Больным с пороками с преимущественной нагрузкой на левый желудочек в стадии компенсации кровообращения беременность можно разрешить.

Планирование беременности при ССЗ При врожденных пороках противопоказанием для беременности являются [4]: стеноз легочной артерии (высокий градиент давления между правым желудочком и легочной артерией, постстенотическая аневризма легочной артерии), стеноз аорты (высокий градиент давления между левым желудочком и аортой, гипертрофия миокарда левого желудочка и межпредсердной перегородки), коарктация аорты (II-III степень порока, аневризма), пролапс митрального клапана (выраженное пролабирование створок клапана, нарушение их замыкательной функции, гемодинамически значимая регургитация, нарушения ритма), пороки с сердечной недостаточностью IIА, IIБ, III стадии, цианотические пороки.

Планирование беременности при ССЗ При врожденных пороках противопоказанием для беременности являются : открытый артериальный проток (значительное увеличение левых размеров сердца, развитие синдрома Эйзенменгера, указание в анамнезе на бактериальный эндокардит), дефект межпредсердной перегородки (большой сброс крови с увеличением правых отделов сердца, развитие синдрома Эйзенменгера), дефект межжелудочковой перегородки (высокий дефект с увеличением левого желудочка, развитие синдрома Эйзенменгера),

Планирование беременности при ССЗ Следует помнить об определенной вероятности генетической передачи порока. У детей встречаются пороки, аналогичные материнским, но иногда более тяжелые. Хирургическое лечение пороков сердца иногда обеспечивает восстановление репродуктивной функции у многих женщин. Акушерская тактика зависит от вида и результатов операции, времени хирургической коррекции порока, ближайших и отдаленных осложнений.

Планирование беременности при ССЗ При оперированных пороках сердца беременность противопоказана в случаях неадекватной митральной комиссуротомии, травматической недостаточности митрального клапана, рестеноза митрального отверстия, неполной хирургической коррекции многоклапанного порока, паллиативной коррекции врожденного порока, острой ревматической лихорадки или развития бактериального эндокардита, других вариантов сложной коррекции пороков.

Планирование беременности при ССЗ При адекватной хирургической коррекции, наличии на данной территории квалифицированной кардиологической и акушерской помощи беременность можно разрешить. Пациентки должны быть отнесены к категории беременных высокого риска, и наблюдаться в специализированных центрах акушерской и кардиологической помощи. При наличии противопоказаний для вынашивания беременности в сроки до 12 недель производится артифициальный аборт, в поздние сроки предпочтение отдается малому кесареву сечению, особенно если целесообразно выполнение хирургической стерилизации .

Коррекция ССС на прегравидарном этапе Вальвулопластика ( баллонная или операционная инструментальная) Терапевтическое или зирургическое лечение аритмий Лечение сопутствующих заболеваний (АГ, СД, болезни почек) Прекращение приёма ряда препаратов, обладающих тератогенным действием Антикоагулянтная терапия при механическом протезе клапанов Лечение у стоматолога Определение оптимального возраста для беременности, например при системном правом желудочке 20-25 лет

Особенности клиники ССЗ при беременности Во время беременности и в послеродовом периоде риск развития острой ревматической лихорадки возрастает в сроке: 10-14 недель, 20-32 недели в первую неделю после родов.

Тактика ведения беременности и родоразрешения Акушерская тактика определяется стадией сердечной недостаточности, выраженностью легочной гипертензии, дыхательной недостаточностью, активностью ревматического процесса. Проводится метаболическая, антибактериальная, антикоагулянтная, антиаритмическая терапия. В течение беременности возникает необходимость в неоднократной госпитализации в I, II, III триместрах.

Тактика ведения беременности и родоразрешения Выбор срока родоразрешения индивидуален и определяется состоянием женщины и плода. Высокий процент абдоминальных родов В ряде случаев оптимальным методом родоразрешения являются естественные роды с выключением потужного периода (акушерские щипцы). В конце 2-го периода родов показана ИВЛ, которая должна продолжаться в течение 4-5 часов после родов до восстановления основных показателей гемодинамики и функции внешнего дыхания .

Тактика ведения беременности и родоразрешения Абдоминальное родоразрешение производится в следующих ситуациях: при акушерской патологии (неправильное положение и предлежание плода, рубец на матке, предлежание плаценты, внутриутробное страдание плода) при различных осложнениях после операции на сердце (рестеноз, реканализация, травматическая недостаточность), при возникновении специфических для пороков осложнений (отек легких, артериальные тромбоэмболии, бактериальный эндокардит)..

Организация медицинской помощи при ССЗ у беременных Приказы МЗ СО и муниципальных образований о маршрутизации в соответствии с «Порядком оказания помощи» (приказ №572-н МЗ РФ) Наблюдение в центрах для беременных высокого риска совместно с кардиологом и кардиохирургом Родоразрешение в специализированных роддомах при наличии высокотехнологичной кардиологической и реанимационно-анестезиологической помощи для матерей и новорождённых (Областной перинатальный центр, НИИ ОММ)

Заключение «Знание основных параметров гемодинамики, клинических проявлений и инструментальных методов диагностики этих заболеваний помогут специалистам принять правильное решение в отношении планирования и ведения беременности у этих пациенток, способа и времени родоразрешения, адекватного лечения»

Благодарю за внимание!