🗊Презентация КРОВОТЕЧЕНИЯ

ГОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова» Медико-психолого-социальный институт Кафедра педиатрии, акушерства и гинекологии АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Часть I

ПЛАН ЛЕКЦИИ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Статистические показатели материнской смертности: структура и динамика КЛАССИФИКАЦИЯ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНОРАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Частота преждевременных родов при ПОНРП и ПП составляет - 20% Перинатальная смертность - от 17 до 26%. гибель детей в антенатальном периоде (во время беременности от 28 до 40 нед.), интранатальном периоде (во время родов), постнатальном периоде (7 дней после рождения)

Классификация акушерских кровотечений Кровотечения во время беременности - кровотечения в I половине беременности - кровотечения во II половине беременности Кровотечения в I и II периодах родов Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде IV. Кровотечение в позднем послеродовом периоде

Кровотечения во время беременности (1) I половина беременности (до 20 недель)

Кровотечения во время беременности (2) II половина беременности (после 20 недель) Помимо вышеперечисленных: Предлежание плаценты Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Разрыв матки по рубцу Разрыв пуповинных сосудов при оболочечном их прикреплении

Кровотечения во время I и II периодов родов Эрозия, рак шейки матки Полип цервикального канала Варикозное расширение вен влагалища Разрыв краевого синуса плаценты Разрыв пуповинных сосудов при плевистом их прикреплении Предлежание плаценты ПОНРП Разрыв матки Разрыв мягких тканей родового канала

PLACENTA PREVIA «на пути» 0,1 - 0,9 %

Предлежание плаценты (Placenta praevia) Прикрепление плаценты в области нижнего сегмента матки с частичным или полным перекрытием ею области внутреннего зева шейки матки. Частота 0,1-0,9% ко всем беременностям Кровотечение во время беременности встречается в 34% случаев во время родов - в 66%.

Классификация предлежаний плаценты Полное (центральное) предлежание плаценты (placenta praevia centralis) - внутренний зев полностью перекрыт плацентой Неполное (частичное) предлежание плаценты (р1асепtа praevia partialis) - внутренний зев не полностью перекрыт плацентой Разделяют на: краевое (placenta praevia marginalis), нижний край плаценты находят на уровне края внутреннего зева; боковое (placenta praevia lateralis) предлежание, край плаценты частично перекрывает внутренний зев. Наряду с плацентой в обоих случаях определяют плодные оболочки. Клинически вариант предлежания плаценты можно определить только при раскрытии маточного зева на 4-5 см.

Классификация предлежаний плаценты Низкое прикрепление плаценты - нижний край плаценты располагается на 7 см и менее от внутреннего зева, в нижнем сегменте матки, но край плаценты не достигает внутреннего зева. Шеечная (шеечно-перешеечная) плацента - плацента врастает в шеечный канал в результате неполноценного развития децидуальной реакции в шейке матки.

Причины возникновения предлежания плаценты Со стороны матери -Дистрофические изменения эндометрия -Миома матки -Аномалии развития матки

Миграция плаценты

Варианты миграции плаценты

Клиническая картина предлежания плаценты Кровотечение (чаще в 30-35 недель) Всегда наружное Безболезненное «Беспричинное» Неоднократное Приводит к гипотонии, анемизации женщины, невысокий прирост ОЦК Может приводить к гипотрофии и гипоксии плода

Осложнения во время беременности при ПП (до появления кровотечения) Неустойчивое положение плода Неправильные положения плода Тазовые предлежания плода Высокое стояние предлежащей части Угроза прерывания беременности Гипотрофия плода

Диагностика предлежания плаценты Клиническая картина – кровотечение Оценка акушерско-гинекологического анамнеза – наличие ОАА Результаты наружного и внутреннего акушерского обследования УЗИ - наиболее объективный и безопасный метод

Диагностика предлежания плаценты

Дифференциальная диагностика Все вышеперечисленные возможные причины кровотечений во время беременности и родов

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ

Ведение беременных с ПП в условиях женской консультации Жалобы на кровотечение Общее и наружное акушерское обследование Вагинальное исследование Экстренная госпитализация машиной скорой помощи в стационар В условиях развернутой операционной - осмотр в зеркалах и вагинальное исследование для диагностики источника кровотечения

Ведение беременных при предлежании плаценты в условиях стационара (1) Выраженное кровотечение, угрожающее жизни женщины экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение (нижнесрединная лапаротомия) независимо от состояния плода (нежизнеспособный или мертвый)

Ведение беременных с ПП в условиях стационара (2)

Тактика при ПП во время родов Полное предлежание плаценты – абсолютное показание к абдоминальному родоразрешению Частичное предлежание плаценты

ПРОГНОЗ при ПП ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ НЕ ПРЕВЫШАЕТ 10% (основная причина гибели – недоношенность)

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – это отделение плаценты, прикрепленной в верхнем сегменте матки, во время беременности или в первом и во втором периодах родов Частота ПОНРП 0,4 - 1,4%

Факторы, способствующие фиксации плаценты к стенке матки

Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты Предрасполагающие васкулопатии (гестозы; аутоиммунные состояния ( Rh-конфликт, АФЛС); аллергические реакции (переливание плазмы, крови, декстранов и др.); перенашивание беременности дистрофические изменения эндометрия функцинальные изменения

Классификации ПОНРП по локализации и клиническому течению Центральная Краевая

Классификация ПОНРП по площади отслойки Легкая – менее ¼ площади плаценты Средняя – от ¼ до 2/3 Тяжелая – более 2/3

«Открытая» отслойка наружное (или видимое) кровотечение

Осложнения ПОНРП

Патогенез ДВС при ПОНРП

Микроскопическая картина маточно-плацентарной апоплексии

Основные синдромы, характерные для ПОНРП

Клиника (1) БОЛЬ чаще острая, внезапная нарастающая, распирающая нередко локализованная может быть приступообразная и иррадиирующая в область симфиза, бедро

Клиника (2) НАРУЖНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ВНУТРЕННЕЕ (бледность кожных покровов, слабость, головокружение, тахикардия, падение АД)

Особенности кровотечения при ПОНРП

Клиника (3) Гипертонус и болезненность матки (невозможность пальпации мелких частей плода) Изменение формы и величины матки – локальная выпуклость над местом отслойки (при локализации плаценты по передней стенке)

Патогенез болевого синдрома при ПОНРП

Клиника (4) Двигательная активность плода выражена или ослаблена Острая гипоксия плода, а иногда и его гибель Появление симптомов геморрагического шока, ДВС-синдрома(маточно-плацентарная апоплексия или «матка КУВЕЛЕРА» развивается в 8%), ишемические некрозы внутренних органов (при гиповолемии)

Синдром внутриутробной гипоксии плода

ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ (Объем кровопотери не превышает 100 мл.) Клиника: клинические проявления при компенсированном состоянии матери и плода могут быть стертыми (тонус матки слегка повышен, показатели свертывающей системы крови в норме, ЧСС плода в норме) Диагностика: УЗИ; Осмотр плаценты после рождения последа и обнаружение кратерообразных вдавлений, заполненных темными сгустками крови

ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ Лечение: при удовлетворительном состоянии матери и плода возможно консервативное ведение до срока зрелости плода постельный режим, контроль за свертываемостью крови, состоянием плода и беременной, спазмолитические препараты, поливитамины, препараты железа и др.

СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ (Объем кровопотери 100 - 500 мл.) Клиника: тонус матки повышен, болезненность матки при пальпации; признаки внутриутробной гипоксии плода, а иногда и гибель; у беременной – тахикардия, ортостатическая гипотония, низкое пульсовое давление; в анализах крови – снижение фибриногена до 1,5-2,0 г/л Диагностика: Клиническая картина

ТЯЖЕЛАЯ СТЕПЕНЬ (Объем кровопотери более 500 мл.) Клиника: матка резко напряжена; болезненна при пальпации; плод обычно погибает; у беременной – геморрагический шок; часто отмечается протеинурия и присоединяется ДВС-синдром. Диагностика: Клиническая картина

Клиническая картина ПОНРП

Диагностика Анамнез Объективное обследование (классическая клиническая картина только у 10% женщин) УЗИ, допплерометрия Лабораторное обследование: изокоагуляция и гипокоагуляция, тромбоцитопения, снижение уровня антитромбина III, повышение концентрации продуктов дегидратации фибрина

Дифференциальная диагностика Предлежание плаценты Разрыв краевого синуса плаценты Разрыв сосудов пуповины Разрыв матки Острая хирургическая патология

Ведение беременных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты

Методы родоразрешения при прогрессирующей ПОНРП

ПРОГНОЗ при ПОНРП ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ 30%

Контрольный вопрос: Причины кровотечения во втором и третьем триместрах беременности?