🗊Презентация Принципы и современные методы лечения переломов. Несросшиеся переломы, ложные суставы

ФГБОУ ВО «ДАГЕСТАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МЗ РФ Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ ЛЕКЦИЯ № 2 Принципы и современные методы лечения переломов костей. Регенерация костной ткани. Несросшиеся переломы , ложные суставы. Махачкала 2019

Лечение переломов начинается с оказания первой медицинской помо щи: 1. Остановка кровотечения (если оно имеется); 2. Обезболивание (наркотические и ненаркотические анальгетики); 3. Наложение асептической повязки; 4. Транспортная иммобилизация. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

1. Стандартные шины: Крамера, Дитерихса, Еланского, металлические сетчатые, пневматические, пластмассовые, фанерные, вакуумные иммобилизирующие носилки и др. 2. Подручные средства: доска, палка, лыжа, лопата, зонт, хворост, картон, фанера и др. 3. Аутоиммобилизация: «больная нога к здоровой ноге», «больная рука к туловищу». Средства транспортной иммобилизации

Шина проволочная, лестничная, типа Крамера

Шина Дитерихса

Подручными средствами При повреждениях верхней и нижней конечностей, позвоночника, таза.

АУТОИММОБИЛИЗАЦИЯ Можно прибинтовать верхнюю конечность к туловищу, а нижнюю – к здоровой ноге.

ПНЕВМАТИЧЕСКИЕ

ПНЕВМАТИЧЕСКИЕ

ПРИМЕНЯЕТСЯ ДЛЯ СПАСЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ ПРИ АВАРИЯХ, КАТАСТРОФАХ, СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЯХ, ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ.    СВОЕВРЕМЕННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПШК ПОЗВОЛЯЕТ СТАБИЛИЗИРОВАТЬ ГЕМОДИНАМИКУ ПОСТРАДАВШЕГО - ПРОДЛИТЬ “ЗОЛОТОЙ ЧАС” (ПЕРИОД ОТНОСИТЕЛЬНОЙ КОМПЕНСАЦИИ) ДО 6-ТИ И БОЛЕЕ ЧАСОВ И, ТЕМ САМЫМ, ОБЕСПЕЧИТЬ ВРЕМЯ ДЛЯ СВОЕВРЕМЕННОЙ ДОСТАВКИ ПОСТРАДАВШЕГО В БОЛЬНИЦУ И ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ.   ПОЗВОЛЯЕТ УМЕНЬШИТЬ ЛЮДСКИЕ ПОТЕРИ В 1,5 - 2 РАЗА. ПРОТИВОШОКОВЫЙ КОСТЮМ «КАШТАН»

Время наложения на пострадавшего 3 - 5 минут; Давление в пневмобрюках 0 - 100 мм рт. ст.; Усилие вытяжения конечностей до 10 кг; Температура окружающего воздуха при эксплуатации от минус 30 °C до 40 °С; Габариты в упаковке 600х320х210 мм.

“КАШТАН” ОБЕСПЕЧИВАЕТ: - БЫСТРУЮ АУТОТРАНСФУЗИЮ ДО 1,5 Л СОБСТВЕННОЙ КРОВИ К ЖИЗНЕННО ВАЖНЫМ ОРГАНАМ; - ОСТАНОВКУ КРОВОТЕЧЕНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ И БРЮШНЫХ; - ВЫТЯЖЕНИЕ (С КОНТРОЛЕМ УСИЛИЯ ВЫТЯЖЕНИЯ) И ИММОБИЛИЗАЦИЮ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ; - ВОЗМОЖНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ЗАДЕЙСТВОВАННОМ ПШК. ДИАПАЗОН ПРИМЕНЕНИЯ ПО АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИМ ПАРАМЕТРАМ ПОСТРАДАВШЕГО: рост 150 - 190 см, талия 60 -135 см, масса 49 - 130 кг.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Консервативные: транспортная иммобилизация мягкие и гипсовые повязки скелетное вытяжение Блокады Протезирование и аппаратотерапия

Гипсовая повязка для лечения переломов впервые была применена в 1851 г. голландскими врачами Матиссеном и Вандерлоо. В 1854 г. Н.И. Пирогов опубликовал опыт использования гипсовых повязок при оказании помощи раненым с огнестрельными переломами. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ГИПСОВЫМИ ПОВЯЗКАМИ

Виды гипсовых повязок Помнить: иммобилизация с захватом двух смежных суставов!

Виды гипсовых повязок

1. НЕСТАБИЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ. 2. СТАБИЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ВЫРАЖЕННЫМ НАРАСТАЮЩИМ ОТЕКОМ. 3. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА С НАРУШЕНИЕМ ЦЕЛОСТНОСТИ И КАРКАСНОСТИ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА. 4. «ОКОНЧАТЫЕ» ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР С РАЗВИТИЕМ ФЕНОМЕНА «ФЛОТИРУЮЩЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ». 5. ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНКОВ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА (ВЫТЯЖЕНИЕ ОСУЩЕСТВЛЯЮТ С ПОМОЩЬЮ ПЕТЛИ ГЛИССОНА ИЛИ ЗА ТЕМЕННЫЕ БУГРЫ СПЕЦИАЛЬНЫМ УСТРОЙСТВОМ). СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ. Показания к скелетному вытяжению

1. ВЫТЯЖЕНИЕ ДОЛЖНО ОСУЩЕСТВЛЯТЬСЯ В СРЕДНЕФИЗИОЛОГИЧЕСКОМ ПОЛОЖЕНИИ. 2. ВЫТЯЖЕНИЕ НЕОБХОДИМО ВЫПОЛНЯТЬ В ПОЛОЖЕНИИ АБСОЛЮТНОГО ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОКОЯ. 3. ПРИНЦИП ПРОТИВОВЫТЯЖЕНИЯ. ВЫТЯЖЕНИЕ ВСЕГДА ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ЗА ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ОТЛОМОК, ПОЭТОМУ ПРОТИВОВЫТЯЖЕНИЕ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ МАССОЙ ТЕЛА БОЛЬНОГО 4. ПРИНЦИП ПРОТИВОПОСТАВЛЕНИЯ ОТЛОМКОВ. ЭТОТ ПРИНЦИП ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ УСТАНОВЛЕНИЕМ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ОТЛОМКА ПО ОСИ ЦЕНТРАЛЬНОГО. 5. ПОСТЕПЕННОСТЬ НАГРУЗКИ. НАИБОЛЬШЕЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ ПОЛУЧИЛ ПРИЕМ ПОСТЕПЕННОГО ВПРАВЛЕНИЯ ВОЗРАСТАЮЩИМ ГРУЗОМ С УМЕНЬШЕНИЕМ ЕГО ПОСЛЕ РЕПОЗИЦИИ. СОБЛЮДАТЬ 5 ПРИНЦИПОВ

Стандартная шина Беллера

Скелетное вытяжение за пяточные кости.

1.Фиксация гипсовой повязкой (при переломах без смещения) 2. Закрытая репозиция отломков с последующей фиксацией гипсо- вой повязкой. 3. Скелетное вытяжение с ручной репозицией или без нее, с после- дующей фиксацией гипсовой повязкой. КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ.

РЕПОЗИЦИЯ ОТЛОМКОВ ДОЛЖНА ОСУЩЕСТВЛЯТЬСЯ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ ИЛИ СПЕЦИАЛЬНО ОБОРУДОВАННОМ ТРРАВМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПУНКТЕ. ТРЕБОВАНИЯ К РЕПОЗИЦИИ ОТЛОМКОВ

РЕПОЗИЦИЯ ОТЛОМКОВ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ИМЕЕТ ОСОБЕННОСТИ, НО ЕСТЬ ОДНО ПРАВИЛО ДЛЯ ВСЕХ ПЕРЕЛОМОВ: ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ОТЛОМОК СОПОСТАВЛЯЕТСЯ ПО ЦЕНТРАЛЬНОМУ. ТРЕБОВАНИЯ К РЕПОЗИЦИИ ОТЛОМКОВ

Остеосинтез - оперативное соединение костных фрагментов при переломах и их последствиях. термин предложен  А. Lambotte в 19 веке. Целью операции является устранение смещения костных фрагментов, их стабилизация на период консолидации, восстановление формы и функции конечности. Остеосинтез не ускоряют срастание перелома, а лишь оптимизирует течение репаративной регенерации костной ткани, то есть оперативное соединение костных фрагментов минимизирует количество случаев дисрегенерации (замедленное сращение и несращение перелома, / создания ложных суставов и неоартрозов). Однако частота осложнений после остеосинтеза составляет 5-15%. Оперативные методы лечения переломов

ВИДЫ ОСТЕОСИНТЕЗА Нестабильный остеосинтез – не является совершенным, требует дополнительно иммобилизацию гипсовой повязкой. Стабильно-функциональный остеосинтез (стабильный для функции). 3. Стабильный остеосинтез для нагрузки.

Нестабильный остеосинтез Не является совершенным, поэтому применяется в исключительных случаях. Требуется дополнительная фиксация гипсовой повязкой. Инвалидность высока и достигает 20-25% от общего числа оперированных. Причины инвалидности: контрактура крупных суставов, замедленная консолидация и остеомиелит.

Стабильно-функциональный остеосинтез Механически безупречная фиксация. Устраняются все виды смещающих усилий. Прочная фиксация способствует своевременному сращению перелома, ранним активным движени-ям в суставах. Сокращение сроков лечения переломов за счет совмещения периодов консолидации и реабилитации. Инвалидность сведена к минимуму: при закрытых переломах-1,5%, при открытых-3.3%.

Остеосинтез стабильный для нагрузки Механически безукоризненная стабилизация «скорее мечта, чем реальность». Нагрузка вскоре после операции возможна только после некоторых переломов, фиксируемых блокированными стержнями или аппаратом Илизарова. Чаще применяют методы стабильного функционального остеосинтеза – стандарт лечения переломов.

По травматичности остеосинтеза Традиционный (открытый) стабильно-функциональный остеосинтез. Малоинвазивный остеосинтез.

Традиционный (открытый) стабильно-функциональный остеосинтез Наиболее известная система хирургического лечения переломов. Включает 5 классических способов фиксации костей: винтами, пластинами, стержнями, аппаратами и 8-обр. проволочный серкляж. Принципы: анатомическая репозиция, стабильная фиксация, атравматическая техника и ранние активные движения в суставах оперированной конечности.

Малоинвазивный остеосинтез [отличительные признаки (Perren 1992)]

Современная концепция остеосинтеза - основана на биологических и механических принципах Бережное обращение с мягкими тканями важность сохранения кровоснабжения кости и мышц сохранение функции, источников регенерации, профилактика инфекции Анатомическая репозиция отломков Прочная фиксация Ранняя активная безболезненная мобилизация мышц и суставов, предотвращение болезни переломов

Помнить о “Балансе” Достаточное кровоснабжение мягких тканей Репозиция перелома Использование адекватных хирургической техники и имплантов

Варианты остеосинтеза Внутренний а) интрамедулярный б) накостный Внешний (наружный) - применение аппаратов внешней фиксации Комбинированный остеосинтез Последовательный остеосинтез

ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ Закрытая репозиция и чрезкожная фиксация спицами или канюлированными винтами (под контролем ЭОП). Закрытая репозиция под ЭОПом и фиксация из отдельных малых доступов (малоинвазивный остеосинтез, с применением БИОс и пластин LCP). Открытая репозиция и остеосинтез (фиксация отломков).

Остеосинтез Интрамедулярный

Остеосинтез винтами Кортикальные Спонгиозные Маллеолярные Малые кортикальные и спонгиозные Мини-винты различных видов

Техника остеосинтеза спонгиозными винтами Репозиция перелома 3,2 мм сверлом с применением защитной втулки рассверливают отверстие через оба фрагмента измерение длинны канала при прочном первом кортикальном слое его рассверливают 4,5 мм сверлом нарезание резьбы метчиком под головку винта подводят шайбу и вводят винт

Остеосинтез методом 8 образного серкляжа Репозиция перелома Введение параллельно 2-х спиц Киршнера d 1,6 мм через центр проксимального фрагмента Просверливание поперечного отверстия 2,5 мм в дистальном фрагменте Введение проволоки d 1или 1,2 мм через это отверстие Создание 8 образной петли Затягивание проволоки с обеих сторон по отдельности

Рентгенография в 2-х проекциях (при обращении)

Рентгенография в 2-х проекциях (после операции)

Фотография после операции

Рентгенография в 2-х проекциях (после удаления пластины и винтов)

Перипротезный перелом (после фиксации пластиной LCP)

Сегментарный перелом (R-граммы до и после фиксации пластиной LCP)

Многооскольчатый перелом (R-граммы до и после фиксации пластиной LCP)

Остеосинтез блокирующим стержнем (R-граммы до , после остеосинтеза и удаления фиксатора)

Комбинированный остеосинтез

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Больной М.,32 г. огнестрельный оскольчатый перелом правой плечевой кости.

Внеочаговый остеосинтез стержневым аппаратом внешней фиксации.

Произведен малоинвазивный остеосинтез пластиной LCP

R-контроль после остеосинтеза пластиной LCP

Больной С,29 лет. Ds: Огнестрельный оскольчатый перелом обеих костей правого предплечья

Накостный остеосинтез пластиной LCP и костная аутопластика лучевой кости.

R-контроль через 2 месяца.

«…Эдисон проявил настойчивость – и у нас есть свет, Ньютон настоял на своем – и у нас появились законы механики. Настойчивость Илизарова привела к тому, что у нас есть новая биологическая закономерность роста и регенерации тканей» Доктор Френкель В. Президент Нью-Йоркского госпиталя суставных заболеваний, США.

Коррекция деформации и удлинение

Коррекция угловой и ротационной деформации

Коррекция угловой деформации и удлинение б/б кости.

1. Экстренные операции при травмах конечностей с нарушениями периферического кровообращения. 2. Вмешательства на периферических нервах. 3. Свободные пересадки комплексов тканей с микроанастомозами сосудов и нервов. 4. Микрохирургический шов сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти. Микрохирургия в травматологии и ортопедии

- Дигностическая санационная артроскопия. - Резекция медиального и латерального менисков. - Резекция кисты менисков. - Шов медиального и латерального менисков. - Удаление свободных хондромных тел. - Пластика передней крестообразной связки. - Пластика задней крестообразной связки. - Аутохондропластика. Перечень артроскопических операций

Эндопротезирование крупных суставов в настоящее время является одним из наиболее перспективных методов в лечении посттравматических и дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов. Лечение данной категории пациентов, которые в основном являются людьми от 50 до 70 лет и старше, дает возможность немолодым, но достаточно «здоровым» пациентам вернуться к нормальной трудовой или двигательной жизни уже через 1-2 месяца. Эндопротезирование

Эндопротезирование

Бедренный компонент

Тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов

Деформирующий коксартроз, анкилоз правого т/б сустава, тотальное эндопротезирование

Срастание отломков после перелома сопровождается образованием новой ткани, в результате которого появляется костная мозоль. Сроки заживления переломов колеблются от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от возраста (у детей переломы срастаются быстрее), общего состояния организма и местных причин — взаимного расположения отломков, вида перелома и т. д.

СРЕДНИЕ СРОКИ СРАЩЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ Сроки сокращаются в молодом возрасте, в пожилом - увеличиваются

1. Аутолиз — в ответ на развитие травмы развивается отёк, происходит активная миграция лейкоцитов, аутолиз погибших тканей. достигает максимума к 3—4 дню после перелома, затем постепенно стихает. 2. Пролиферация и дифференцировка — активное размножение клеток костной ткани и активная выработка минеральной части кости. 3. Перестройка костной ткани — восстанавливается кровоснабжение кости, из костных балок формируется компактное вещество кости. 4. Полное восстановление — восстановление костномозгового канала, ориентация костных балок в соответствии силовыми линиями нагрузки, формирование надкостницы. На месте перелома формируется костная мозоль. В процессе регенерации можно выделить 4 основные стадии

1. Периостальная — формируется небольшое утолщение вдоль лини перелома. 2. Эндоостальная — костная мозоль расположена внутри кости, возможно небольшое уменьшение толщины кости в месте перелома. 3. Интермедиальная — костная мозоль расположена между костными отломками, профиль кости не изменён. 4. Параоссальную — окружает кость достаточно крупным выступом, может искажать форму и структуру кости. Тип сформировавшейся костной мозоли зависит от регенерационных способностей человека и локализации перелома. Выделяют 4 вида костной мозоли

- ЗАМЕДЛЕННАЯ КОНСОЛИДАЦИЯ - ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ (ПСЕВДОАРТРОЗЫ) - НЕАРТРОЗЫ - ДЕФОРМАЦИИ - УКОРОЧЕНИЕ - ДЕФЕКТЫ КОСТЕЙ Нарушения сращения (консолидации) переломов

СОСТОЯНИЕ, КОГДА ОТСУТСТВУЮТ КЛИНИЧЕСКИЕ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ СРАЩЕНИЯ ПЕРЕЛОМА ПОСЛЕ ОДНОГО СРЕДНЕГО СРОКА КОНСОЛИДАЦИИ Замедленная консолидация

Формирующийся ложный сустав (по Гайдукову В.М.)

СОСТОЯНИЕ, КОГДА ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ НЕСРАЩЕНИЯ ПЕРЕЛОМА ПОСЛЕ ДВОЙНОГО СРЕДНЕГО СРОКА КОНСОЛИДАЦИИ - «СИМПТОМОКОМПЛЕКС КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИХСЯ БОЛЯМИ, НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ ПОВРЕЖДЕННОЙ КОНЕЧНОСТИ, А ТАКЖЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ НАРУШЕНИЯ ОСТЕОРЕПАРАЦИИ» (ГАЙДУКОВ В.М., 1998) - ЧАСТОТА НЕСРАЩЕНИЙ – ОТ 0,5 ДО 27%, В СРЕДНЕМ 5% Ложные суставы

Ложный сустав (pseudoarthrosis; синоним псевдоартроз) — нарушение непрерывности кости с развитием несвойственной данному ее отделу подвижности. Различают врожденные и приобретенные Л.с. Приобретенные Л.с. в большинстве случаев — осложнение переломов костей, обусловленное несращением отломков в результате неправильного лечения. При этом имеют значение значительное смещение отломков после их репозиции, частая смена гипсовых повязок, преждевременное прекращение иммобилизации, нагноение в зоне перелома. Реже Л.с. образуются после ортопедических операций на костях, например остеотомии, и при патологических переломах.

- ГИПЕРВАСКУЛЯРНЫЕ (ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЕ) – концы отломков хорошо кровоснабжаются и способны к биологической реакции - АВАСКУЛЯРНЫЕ (АТРОФИЧЕСКИЕ) – концы отломков имеют плохое кровоснабжение или не имеют его совсем и не способны к биологической реакции Типы ложных суставов

Гиперваскулярные (гипертрофические) (Потенция к регенерации сохранена) Остеосклероз Гипертрофия концов отломков «Костные пробки» Костная мозоль избыточная, беспорядочная, не соединяет отломки Между отломками васкуляризированная фиброзно-хрящевая ткань Подвижность качательная: тугие (щелевидные)

Аваскулярные (атрофические) (Потенция к регенерации угнетена!) Остеопороз Атрофия концов отломков Промежуточные костные осколки могут быть некротизированными (некротические л.с. по Гайдукову) Костная мозоль слабо выражена или отсутствует Между отломками аваскулярная ткань С выраженной подвижностью: «болтающиеся» л.с.

Неартрозы (истинные ложные суставы) Имеют признаки синовиального сустава: Конгруэнтность концов отломков (шар – впадина) Концы отломков покрыты хрящом Капсула сустава Полость сустава Синовиальная жидкость Образуются там, где имеется длительная патологическая подвижность, чаще на однокостных сегментах

Клинический пример

Способ лечения несросшихся переломов и ложных суставов длинных костей

Клинический пример

Клинический пример

Клинический пример

Способ коррекции репаративной регенерации, при удлинении сегментов методом дистракционного остеосинтеза

Клинический пример

Клинический пример