Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов

Нажмите для полного просмотра!

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №2

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №3

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №4

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №5

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №6

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №7

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №8

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №9

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №10

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №11

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №12

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №13

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №14

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №15

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №16

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №17

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №18

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №19

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №20

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №21

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №22

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №23

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №24

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №25

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №26

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №27

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №28

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №29

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №30

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №31

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №32

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №33

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №34

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №35

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №36

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №37

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №38

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №39

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №40

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №41

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №42

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №43

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №44

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №45

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №46

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №47

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №48

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №49

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №50

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №51

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №52

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №53

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №54

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №55

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №56

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №57

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №58

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №59

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №60

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №61

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №62

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №63

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №64

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №65

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №66

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №67

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №68

Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов, слайд №69

Содержание ▲

Вы можете ознакомиться и скачать презентацию на тему Курс по системам управления безопасностью полетов. Модуль N°2 – Основные концепции безопасности полетов. Доклад-сообщение содержит 69 слайдов. Презентации для любого класса можно скачать бесплатно. Если материал и наш сайт презентаций Mypresentation Вам понравились – поделитесь им с друзьями с помощью социальных кнопок и добавьте в закладки в своем браузере.

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1

Описание слайда:

Курс по системам управления безопасностью полетов (СУБП)

Слайд 2

Описание слайда:

Слайд 3

Описание слайда:

Задача По завершении этого модуля участники смогут описать ограничения традиционных методов управления безопасностью и перечислить новые перспективы и методы управления безопасностью полетов.

Слайд 4

Описание слайда:

Краткое описание Концепция безопасности Эволюция мышления в сфере безопасности Концепция причинности происшествия –модель РИЗОНА Организационное происшествие Люди и безопасность – модель «SHEL» Ошибки и нарушения Культура организации Расследование событий, связанных с безопасностью Вопросы- ответы Обязательно помнить Упражнение № 02/01 – Авиационное происшествие в аэропорту города «Н» (Упражнение № 1)

Слайд 5

Описание слайда:

Концепция безопасности Что такое БЕЗОПАСНОСТЬ Отсутствие происшествий (или серьезных происшествий)? Нет опасности и рисков? Избежание ошибок ? Соответствие регулирующим нормам? … ?

Слайд 6

Описание слайда:

Концепция безопасности Примите во внимание, что Полностью устранить происшествия (в том числе, серьезные происшествия) невозможно. Неудачи будут всегда, не смотря на самые совершенные усилия по их предотвращению. Никакая деятельность человека или система, им созданная, не могут избежать риска и ошибок. В изначально безопасной системе контролируемый риск и ошибки приемлемы.

Слайд 7

Описание слайда:

Концепция безопасности (Doc 9859) Безопасность это положение, при котором риск причинения вреда людям или собственности сокращен до и сохраняется на или ниже приемлемого уровня посредством непрерывного процесса выявления угроз и управления риском.

Слайд 8

Описание слайда:

Безопасность Традиционный подход – Предотвращение происшествий Концентрируется на результатах (причинах) Действия производственного персонала, угрожающие безопасности Обвинение/наказание за неспособность действовать «результативно и безопасно» Занимается только опознанными недостатками в сфере безопасности Определяет:

Слайд 9

Описание слайда:

Эволюция мышления в сфере безопасности

Слайд 10

Описание слайда:

Концепция причинности происшествия

Слайд 11

Описание слайда:

Разработка политики Разработка политики Планирование Связь Выделение ресурсов Руководство/надзор …

Слайд 12

Описание слайда:

Организационное происшествие

Слайд 13

Описание слайда:

Организационное происшествие

Слайд 14

Описание слайда:

Организационное происшествие

Слайд 15

Описание слайда:

Организационное происшествие

Слайд 16

Описание слайда:

Организационное происшествие

Слайд 17

Описание слайда:

Люди и безопасность Рабочая среда в авиации характеризуется сложными взаимоотношениями между ее различными компонентами. Для понимания производства необходим анализ того, как на него влияют взаимоотношения между различными компонентами, присутствующими на рабочих местах в авиации.

Слайд 18

Описание слайда:

Слайд 19

Описание слайда:

Процессы и результаты

Слайд 20

Описание слайда:

Люди и безопасность – модель SHEL

Слайд 21

Описание слайда:

Производственная деятельность и технологии В такой производственно- интенсивной сфере, как авиация, технология играет ведущую роль. Важность производственных последствий взаимодействия между человеческим и технологическим факторами зачастую недооценивается, что ведет к человеческим ошибкам.

Слайд 22

Описание слайда:

Понимание производственных ошибок Человеческая ошибка считается обуславливающим фактором в большинстве авиационных происшествий. Даже компетентный персонал допускает ошибки. Ошибки надо воспринимать как нормальный компонент любой системы, в которой взаимодействуют люди и технологии.

Слайд 23

Описание слайда:

Ошибки и безопасность - Отсутствие прямой связи По статистике, миллионы производственных ошибок совершаются до происхождения серьезного сбоя

Слайд 24

Описание слайда:

Расследование происшествия – Один полет из миллиона

Слайд 25

Описание слайда:

Управление безопасностью полетов – Почти каждый полет

Слайд 26

Описание слайда:

Ошибки и последствия Три вида стратегий контроля человеческих ошибок Стратегии сокращения числа ошибок влияют на источник ошибок путем сокращения или устранения обуславливающих факторов. «Человек в центре системы» Эргономические факторы Профессиональная подготовка …

Слайд 27

Описание слайда:

Ошибки и последствия Три вида стратегий контроля человеческих ошибок Стратегии вылавливания ошибок вступают в действие, когда ошибка уже совершена, но до того, как она приведет к отрицательным последствиям. Контрольные перечни Перечни задач Стрипы полетов …

Слайд 28

Описание слайда:

Ошибки и последствия Три вида стратегий контроля человеческих ошибок Стратегии терпимости к ошибкам вступают в силу, чтобы повысить способность системы поглощать ошибки избегая серьезных последствий. Потенциал системы Инспекции структур …

Слайд 29

Описание слайда:

Слайд 30

Описание слайда:

Культура Культура связывает людей в группе воедино и предопределяет их поведение как в обыденных, так и нестандартных ситуациях. Представители различных социальных групп, также под влиянием культуры, разделяют определенные ценности, стиль поведения и то, во что они верят.

Слайд 31

Описание слайда:

Три вида культуры

Слайд 32

Описание слайда:

Три разных вида культуры Национальная культура определяет систему ценностей определенной нации. Организационная/корпоративная культура отличает ценности и стиль поведения в рамках определенной организации (например, государственные и/или частные/коммерческие организации). Профессиональная культура отличает ценности и стиль поведения представителей определенных профессий (например, пилоты, диспетчеры УВД, инженеры техобслуживания, персонал на аэродроме и т.д.). Культура влияет на все отрасли человеческой деятельности.

Слайд 33

Описание слайда:

Организационная/корпоративная культура Устанавливает рамки принятого на предприятии поведения путем установления норм и границ. Дает базу для принятия решений как на руководящем, так и на рабочем уровне “Вот так мы работаем, а вот так мы обсуждаем нашу работу”.

Слайд 34

Описание слайда:

Культура безопасности Включает многие составляющие Результат, а не процесс Введение концепции управления безопасностью является фундаментом, на котором должна стоиться культура безопасности Культуру безопасности, как результат эволюции, нельзя «провести приказом» или «спроектировать». Она продвигается «сверху вниз».

Слайд 35

Описание слайда:

Позитивная культура

Слайд 36

Описание слайда:

Три варианта Организации и управления информацией Патологическая – сокрытие информации Бюрократическая – ограничение распространения информации Генерирующая – понимание ценности информации

Слайд 37

Описание слайда:

Три типа организационной культуры

Слайд 38

Описание слайда:

Расследование, связанное с безопасностью В целях «захоронения» Преодолеть потери Восстановить доверие к системе Возобновить нормальную деятеьность Послужить политическим целям В целях улучшения надежности системы Осознать уязвимость системы Разработать стратегии, применимые при переменах Определить приоритетное распределение ресурсов

Слайд 39

Описание слайда:

Факты Факты Грузовое ВС старого поколения с четырьмя турбовинтовыми двигателями совершает рейс в условиях сильного обледенения. Вследствие обледенения возгораются двигатели 2 и 3, и, через 7 минут, отказывает двигатель 4. Экипажу удается перезапустить двигатель 2. Восстановить электроснабжение невозможно и электросистема переходит на аккумулятор.

Слайд 40

Описание слайда:

Факты Факты При попытке аварийной посадки полностью отключается электроснабжение. У экипажа остается только сигнальный огонь, запасной гирокомпас и приборы контроля работы двигателя с автономным источником питания. Экипаж не может продолжать управляемый полет и происходит столкновение вышедшего из-под контроля ВС с землей.

Слайд 41

Описание слайда:

Установлено в процессе расследования: Установлено в процессе расследования: Экипаж не использовал метеорологический радиолокатор. Экипаж не обратился к аварийному контрольному перечню (чеклисту). Возникла сложная ситуация, требующая решительных и четких действий. Условия полета превзошли сертификационные характеристики двигателей ВС. Не было запроса на смену курса на ближайший аэродром.

Слайд 42

Описание слайда:

Установлено в процессе расследования: Установлено в процессе расследования: … Экипаж не использовал правильную фразеологию при объявлении аварийной ситуации в радиоэфире. Управление ресурсами экипажа (CRM) признано неадекватным. Допущены нарушения при управлении системами ВС. Несоответствие формата и неадекватная визуальная подача информации в аварийном контрольном перечене (чеклисте). Неадекватность внутренних процедур гарантии качества производства полетов.

Слайд 43

Описание слайда:

Причины Причины Множественные отказы двигателей Неполное выполнение аварийных процедур Действия экипажа при стабилизации и перезапуске двигателей Отрицательная тяга от расфлюгирования воздушного винта Вес ледового покрова Недостаточное CRM Отсутствие планов на случай непредвиденных ситуаций Потеря ориентации в ситуации

Слайд 44

Описание слайда:

Рекомендации по безопасности полетов Рекомендации по безопасности полетов Руководство должно напомнить пилотам об использовании правильной фразеологии радиообмена. Руководство должно изыскать наиболее эффективную форму подачи материалов по чрезвычайным ситуациям.

Слайд 45

Описание слайда:

Факты Факты Пассажирское ВС старого поколения с двумя турбиновинтовыми двигателями, совершающее регулярные рейсы производит, в погодных условиях, близких к сложным, неточный заход на посадку на удаленный аэродром, не имеющий радиолокационных средств и диспетчерского обслуживания. Экипаж ВС совершает прямой заход на посадку с нарушением процедур захода на посадку на данном аэродроме. …

Слайд 46

Описание слайда:

Факты Факты Достигнув минимальной высоты снижения (MDA) экипаж не установил визуальный контакт с землей. Экипаж продолжает снижение (ниже MDA) так и не не установив визуальный контакт с землей. Происходит столкновение ВС с землей вблизи торца ВПП.

Слайд 47

Описание слайда:

Установлено в процессе расследования Установлено в процессе расследования Экипаж совершил ряд ошибок. Однако Экипаж составлен в соответствии с правилами, но не адекватен, в том числе и сложным условиям полета. Согласно рабочей практике авиакомпании, пилот произвел прямой заход, который противоречит регулирующим правилам. …

Слайд 48

Описание слайда:

… … Авиакомпания неоднократно неверно трактовала регулирующие правила. Уровень безопасности не был соизмерим с требованиями, применимыми к регулярным пассажирским перевозкам. Ни персонал ни ресурсы аэродрома не были достаточны для гарантии регулярного обслуживания. …

Слайд 49

Описание слайда:

… … Недостаток регулирующих норм при обслуживании пассажирских рейсов. Недостаток контроля над средствами УВД. Администрация проигнорировала предыдущие нарушения норм безопасности. Устаревшая законодательная база. …

Слайд 50

Описание слайда:

… … Противоречивые цели представителей администрации. Недостаток ресурсов в самой администрации. Отсутствие у администрации авиационной политики. Пробелы в системе профессионального обучения.

Слайд 51

Описание слайда:

Причины Причины Решение продолжить снижение с MDA при отсутствии визульных ориентиров. Необходимость сохранения результативности создает давление. Низкий уровень культуры безопасности авиаперевозчика.

Слайд 52

Описание слайда:

Рекомендации по безопасности Рекомендации по безопасности Рекомендации, безупречные с формальной точки зрения. Однако Пересмотр процесса выдачи сертификата эксплуатанта (AOC). Пересмотр системы профобучения. Определение авиационной политики, гарантирующей поддержку работе авиационной администрации. …

Слайд 53

Описание слайда:

… Рекомендации по безопасности … Рекомендации по безопасности Реформа авиационного законодательства. В качестве временной меры, усиление существующего законодательства. Улучшение процессов расследования авиационных происшествий и проверок авиаперевозчиков.

Слайд 54

Описание слайда:

Слайд 55

Описание слайда:

Слайд 56

Описание слайда:

Слайд 57

Описание слайда:

Итак Вопрос: Каое определение безопасности дает документ 9859 ИКАО? Ответ: Безопасность это положение, при котором риск причинения вреда людям или собственности сокращен до и сохраняется на или ниже приемлемого уровня посредством непрерывного процесса выявления угроз и управления риском.

Слайд 58

Описание слайда:

Далее Вопрос: Перечислите пять составляющих модели РИЗОНА. Ответ:

Слайд 59

Описание слайда:

Далее Вопрос: Объясните значение компонентов модели SHEL(L) Ответ:

Слайд 60

Описание слайда:

Далее Вопрос: Назовите минимум три фактора позитивной культуры Ответ:

Слайд 61

Описание слайда:

Далее Вопрос: На какие типы можно разделить орагнизации, основываясь на их управлении информацией, связанной с безопасностью? Ответ: Патологическая – сокрытие информации Бюрократическая – ограничение распространения информации Генерирующая – понимание ценности информации

Слайд 62

Описание слайда:

Важно помнить Организационное происшествие. Производственный контекст и производительность персонала. Ошибки и нарушения. Культура организации и безопасность. Управление информацией по безопасности и культура безопасности. См: документ 9859 ИКАО, разделы 1, 2 и 4

Слайд 63

Описание слайда:

Слайд 64

Описание слайда:

Материал Nº 1 – Упражнение 02/01 В поздний час летнего вечера, пятницы, при посадке на сильно залитую водой ВПП двухмоторное реактивное транспортное ВС с четырьмя членами экипажа и 65 пассажирами на борту совершило выезд за западный предел ВПП аэропорта города «Н». ВС выехало на небольшое расстояние за пределы ВПП и остановилось в грязи. В результате произошедшего выезда у экипажа и пассажиров отсутствуют телесные повреждения и ВС также не получило видимых повреждений. Тем не менее началось возгорание, которое в последствии разрушило ВС.

Слайд 65

Описание слайда:

Происшествие в аэропорту города «Н» Работа по группам: Один из членов группы будет координировать ход работы. Краткий отчет о работе будет подготовлен и представлен любым из членов группы на рассмотрение пленарной сессии. От Вас требуется: Прочесть текст описания авиационного происшествия с двухмоторным реактивным транспортным ВС в аэропорту города «Н» …

Слайд 66

Описание слайда:

Происшествие в аэропорту города «Н» … От Вас требуется: Из текста отчета о расследовании этого происшествия нужно определить следующее: Организационный процесс, повлиявший на события и подпадающий под ответственность высшего руководства (например лица, ответственные за выделение ресурсов); Латентные условия в безопасности системы, приведшие к активным сбоям; Защиты, которые не сработали по причине слабости, неадекватности или отсутствия; …

Слайд 67

Описание слайда:

Происшествие в аэропорту города «Н» … От Вас требуется: Условия на рабочем месте, которые возможно повлияли на действия производстенного персонала; и Явные нарушения, включая ошибки и нарушения Когда все вышеперечисленное будет выполнено, Вам предстоит заполнить таблицу 02/01 – Анализ (Материал N° 1), классифицируя Ваши выводы согласно модели РИЗОНА.