🗊 ОИМ. Что может дать приемственность в терапии β- блокаторами

ОИМ. Что может дать приемственность в терапии β- блокаторами

Динамика сердечно-сосудистой смерти и нарушений мозгового кровообращения 2005-2006 гг

Критерии ОИМ Один из перечисленных ниже критериев достаточен для диагноза ОИМ: Типичное повышение и постепенное снижение (сердечные тропонины) или более быстрое повышение и снижение (МВ КФК) биохимических маркеров некроза миокарда в сочетании с одним из следующих признаков: а) клиническая картина ОКС; б) появление патологических зубцов Q на ЭКГ; в) изменения ЭКГ, указывающие на появление ишемии миокарда: возникновение подъема или депрессии сегмента ST, блокады ЛНПГ; г) появление признаков потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости при использовании методик, позволяющих визуализировать сердце. Признаки ОИМ, выявленные при патологоанатомическом исследовании

Периодика инфаркта миокарда развивающийся ИМ – от 0 до 6 часов; ОИМ – от 6 часов до 7 суток; заживающий (рубцующийся) ИМ – от 7 до 28 суток; заживший ИМ – начиная с 29 суток.

Оценка риска смерти в стационаре по критериям группы TIMI

Оценка риска смерти в стационаре по критериям группы TIMI

Стартовая терапия Морфина гидрохлорид 1% - 1,0 Кислородотерапия 2-8 л/мин Нитраты 0,4 мг п/я (таблетки или ингаляция каждые 5 минут) Инфузия 10 мкг/мин с последующим увеличением на 10-15 мкг/мин каждые 5-10 минут Аспирин 162-325 мг

ОКС с элевацией сегмента ST

Ожидаемая выгода: количество спасенных жизней на 35 день на 1000 пациентов

Исследование CAPTIM

Исследование CAPTIM

Профилактика ретромбоза НФГ болюс 60 МЕ/кг (max: 4.000 МЕ) НФГ инфузия 12 МЕ/кг (max: 1.000 МЕ / час) на протяжении 24 - 48 часов Целевое АЧТВ = 50-75 сек

Клопидогрель Назначается максимально рано, параллельно с аспирином Нагрузочная доза – 300 мг При планируемом коронарном вмешательстве – 600 мг Поддерживающая доза – 75 мг/сутки Длительность терапии ТЛТ или отсутствие реперфузионной терапии – 4 недели Коронарное вмешательство – до 1 года

Сопутствующая терапия Продолжить Аспирин 75-162 мг в сутки Нитраты – при болях Бета-блокаторы – всем с первых суток перорально при отсутствии противопоказаний. Возможно в/в введение в острой фазе иАПФ с первых суток особенно у пациентов с передним ИМ и сниженной ФВ Статины с первых суток

Сопутствующая терапия Введение «поляризующих смесей», содержащих в высокой концентрации глюкозу, калий и большие дозы инсулина, не оправдало себя так же, как и применение антиоксидантов

Сопутствующая терапия Применение солей магния у больных без снижения его содержания в крови и пароксизмов ЖТ типа «пируэт» не оправдано

Раннее назначение иАПФ

Титрование дозы исследуемого препарата

Случаи смерти по любой причине

Снижение смертности: результаты исследований SAVE, TRACE, AIRE и VALIANT

Антагонисты альдостерона

Эплеренон селективный антагонист рецепторов альдостерона Минимальная аффинность к прогестероновым и андрогенным рецепторам Предотвращают активацию минералокортикоидных рецепторов нормальным уровнем кортизола, действующего через нарушение межклеточных окислительно-восстановительных реакций,поражение тканей и генерацию активных радикалов кислорода1 Метаболизируется преимущественно в печени до неактивных метаболитов t ½ = 3-5 h 67% выводится с мочой

Дополнительный анализ в исследовании EPHESUS™ через 30 дней: Достоверное снижение общей смертности

Фармакокинетика внутривенного метопролола* При инфузии в течение 10 мин максимальное действие отмечается на 20-й минуте Эквивалентные дозы при пероральном приеме и внутривенном введении составляют 2,5:1 Почечная недостаточность не требует коррекции дозы

Действие вв метопролола на частоту сердечных сокращений при остром инфаркте миокарда

Действие вв метопролола на систолическое артериальное давление при остром инфаркте миокарда

Предпосылки для назначения ß-адреноблокаторов в остром периоде инфаркта миокарда Уменьшают потребность миокарда в кислороде Защищают миокард от избытка катехоламинов Перераспределяют кровоток от эпикардиальных к субэндокардиальным отделам

Предпосылки для назначения ß-адреноблокаторов в остром периоде инфаркта миокарда Снижают частоту развития желудочковых аритмий, возможно повышают порог фибрилляции Снижают частоту возникновения разрывов миокарда Снижают частоту развития повторной ишемии и распространение зоны некроза

Основные доказательства пользы применения внутривенного введения бета-адреноблокаторов

Преимущества ранней (<24 ч) бета-блокады при остром инфаркте миокарда До тромболитиков • Göteborg trial (метопролол) • MIAMI trial (метопролол) • ISIS-1 trial (атенолол) После тромболитиков • TIMI IIB trial (метопролол)

Исследование MIAMI (Metoprolol In Acute Myocardial Infarction) Рандомизированное двойное-слепое плацебо-контролируемое исследование 5778 б-ных с подозрением на ИМ Исследовали: Действие метопролола на общую смертность в течение 15 дней после развития возможного ИМ ВВ метопролол против плацебо Таблетированный метопролол (100 mg х 2 рд) до 15 дня Критерии исключения Левожелудочковая недостаточность ЧСС 65 уд в мин Сист АД 105 mm Hg Текущая терапия бетаблокаторами или антагонистами кальция

Исследование MIAMI (Metoprolol In Acute Myocardial Infarction) 13% снижение смертности, P=0.29 (NS) 142 смерти в гр плацебо 123 смерти в гр метопролола

Исследование MIAMI Общая смертность в зависимости от риска

Гётеборгское исследование метопролола 1395 пациента с подозрением на острый Инфаркт Миокарда 697 пациентов – принимали плацебо 698 пациентов – принимали метопролол быстрой инъекцией 5 мг интравенозно с 2-минутным интервалом (итого 15 мг) + через 15 мин 50 мг per os + 50 мг per os через каждые 6 часов в течение 48 часов + далее 100 мг per os каждые 12 часов 90 дней Двойное слепое исследование

Göteborg Metoprolol Trial 36% снижение смертности за 3 мес 62 смерти в группе плацебо 40 смертей в группе метопролола

Применение бета-адреноблокаторов при ОИМ у больных после тромболизиса

Исследование TIMI-IIв (Thrombolysis In Myocardial Infarction) Рандомизированное двойное слепое с использованием плацебо исследование rt-PA n= 1390 Рандомизация в группу метопролола- 15 mg вв, затем пероральный метопролол против позднего назначения метопролола per os на 6-й день Исследовали: Действие метопролола на ФВ ЛЖ Смертность на 42 день Рецидив ишемии и повторный инфаркт

Внутривенное применение метопролола уменьшает интенсивность боли при инфаркте миокарда

Исследование COMMIT: действие метопролола на госпитальную летальность*

Исследование COMMIT-CCS2: ограничение для вв бета-адреноблокаторов Внутривенные бетаблокаторы не должны назначаться Больным, с классом СН по Killip большем 1 Больным старше 70 лет Систолическим АД менее 120 мм рт ст ЧСС больше 110 в мин Больным с синусовой тахикардией и МА до назначения вв бетаблокаторов следует измерить функцию левого желудочка

Метопролол при нестабильной стенокардии Исследование HINT* (Holland Interuniversity Nifedipine/Metoprolol Trial) 515 больных с нестабильной стенокардией Двойное слепое исследование метопролола, нифедипина и комбинации против плацебо Основной результат – развитие инфаркта миокарда и повторной ишемии в течение 48 часов

Исследование HINT*: Снижение риска развития инфаркта и повторной ишемии при лечении метопрололом

Если исходно принято решение не вводить бета-адреноблокаторы внутривенно: Ежедневно оценивать возможность назначения бета-адреноблокаторов При необходимости использовать меньшие дозы, постепенно их увеличивая Использовать вначале препараты с более коротким периодом полувыведения

ЧСС и продолжительность жизни

Национальные и международные рекомендации по лечению стабильной стенокардии

Мечтой оставалось добиться минимального колебания концентрации препарата, что было бы залогом стабильного уровня нейрогормонов

1975 - Беталок ZOK – метопролол сукцинат замедленного высвобождения

Angina Prognosis Study in Stockholm (APSIS) Angina Prognosis Study in Stockholm (APSIS) Сравнение эффективности метопролола и верапамила у пациентов со стенокардией наряжения Цель исследования: изучение прогноза пациентов со стенокардией напряжения (в зависимости от истории заболевания и клинической картины) и сравнение эффективности метопролола против верапамила в отношении конечных точек – атеросклероза и психологические показателей

Лечение в группах: Лечение в группах: - Метопролол CR в дозе 200 мг/сут или - Верапамил SR, в дозе 240 мг 2 раза в сутки. При развитии побочных эффектов дозировки уменьшались в 2 раза Конечные точки: смерть, нефатальные сердечно-сосудистые события, включая острый инфаркт миокарда, прогрессирующая или нестабильная стенокардия, цереброваскулярные события или поражение периферических событий. Психологичесеик показатели отражали качество жизни, например, психосоматические симптомы, нарушения сна и оценку общей удовлетворенности от жизни.

В течение периода наблюдения в группе метопролола умерло 22 пациента (5.4%), в группе верапамила - 25 (6.2%). Смертность от сердечно-сосудистых событий составила 4,7% в обеих группах. В течение периода наблюдения в группе метопролола умерло 22 пациента (5.4%), в группе верапамила - 25 (6.2%). Смертность от сердечно-сосудистых событий составила 4,7% в обеих группах. Общее число нефатальных сердечно-сосудистых событий составило 204. Не выявлено различий между группами метопролола и верапамила по сердечно-сосудистым и атеросклеротическим событиям (30.8% и 29.3% соответственно). У мужчин наблюдался худший прогноз, чем у женщин, по обоим событиям..

К. Egstrup и соавт. (1988): пациенты (n=104) со стабильной стенокардией в течение 3 недель получали метопролола сукцинат CR/XL в дозе 200 мг 1 раз в сутки либо метопролол в традиционной лекарственной форме в дозе 100 мг 2 раза в сутки. К. Egstrup и соавт. (1988): пациенты (n=104) со стабильной стенокардией в течение 3 недель получали метопролола сукцинат CR/XL в дозе 200 мг 1 раз в сутки либо метопролол в традиционной лекарственной форме в дозе 100 мг 2 раза в сутки. Было показано, что, несмотря на сопоставимую частоту приступов стенокардии и потребность в нитроглицерине, при проведении теста с физической нагрузкой группа метопролола сукцината CR/XL значительно выиграла по времени до появления ишемических изменений сегмента ST (6,1 мин против 5,5 мин при использовании традиционной лекарственной формы метопролола; p<0,05) и боли в груди (5,3 мин против 5,1 мин соответственно; p<0,05)

Лечение стабильной стенокардии Рекомендации Европейского общества кардиологов 2006 года