🗊Презентация Системные заболевания соединительной ткани

Системные заболевания соединительной ткани или, как их еще называют, диффузные заболевания соединительной ткани – это группа болезней, которые стимулируют системные нарушения и воспаления множества систем организма и его органов, сочетая этот процесс с аутоиммунным и иммунокомплексным процессами. - соединительная ткань – это все ткани организма, которая занимает от 60% до 90% веса органов, поэтому заболевание соединительных тканей чаще всего охватывает большую часть организма, хотя иногда они действуют локально, охватывая лишь один орган.

К ним относят: СКВ системная склеродермия

СКВ - хроническое полисиндромное заболевание преимущественно молодых женщин и девушек, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам, с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического воспаления. - распространенность ее составляет 48 на 100000 населения

ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФрит это поражение почек при СКВ развивается у 60% взрослых пациентов с СКВ и 80% детей.

ВАЖНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВОЛЧАНОЧНОГО НЕФРИТА В 25% случаев является первым проявлением болезни – возникает одновременно с поражением кожи, артралгиями, плевритом при высокой иммунологической активности (при остром или подостром течении СКВ) быстропрогрессирующий волчаночный нефрит развивается в течение первых двух лет болезни острые формы волчаночного нефрита, как правило, развиваются в молодом возрасте, для старшего возраста характерно более спокойное течение как нефрита, так и СКВ в целом

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ВОЛЧАНОЧНОГО НЕФРИТА многообразие вариантов - от персистирующей минимальной протеинурии до быстропрогрессирующего гломерулонефрита с отеками, анасаркой, почечной недостаточностью и гипертонией. Активный нефрит - быстропрогрессирующий - медленно прогрессирующий: - с нефротическим синдромом; - с выраженным мочевым синдромом. Неактивный нефрит - с минимальным мочевым синдромом

Клинические проявления волчаночного нефрита (J. Cameron, 1999) протеинурия 100% микрогематурия 80% нарушение функции почек 40-80% нефротический синдром 45-65% артериальная гипертензия 15-50% быстрая прогрессия нефрита 30% макрогематурия 1-2% ОПН 1-2%

БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФРИТ (частота – 10-15%) Клиника: нефротический синдром; эритроцитурия; быстрое нарастание почечной недостаточности (обусловленной активностью почечного процесса); тяжелая артериальная гипертензия в большинстве случаев развивается ДВС-синдром. Прогноз неблагоприятный.

МЕДЛЕННО ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФРИТ С НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ Развивается у 30-40 % больных люпус-нефритом Клиника: нефротический синдром: *высокая протеинурия . *диспротеинемия (гипер α2-глобулинемия, гипер γ-глобулинемия) менее выражена, чем при первичных гломерулонефритах с НС. *гиперхолестеринемия (не превышает 10,3 ммоль/л). артериальная гипертензия; гематурия. Прогноз: относительно благоприятное течение

ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФРИТ С ВЫРАЖЕННЫМ МОЧЕВЫМ СИНДРОМОМ (частота -30- 40%) Клиника: *выраженный мочевой синдром: - протеинурия (> 0,5 г/сут); - эритроцитурия (постоянная); - лейкоцитурия (как следствие активного волчаночного процесса, так и присоединения вторичной инфекции); * артериальная гипертензия (злокачественная гипертензия у 10-15%, чаще в молодом возрасте) Прогноз: благоприятный (10-летняя выживаемость - 68%).

ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФРИТ С МИНИМАЛЬНЫМ МОЧЕВЫМ СИНДРОМОМ Клиника: протеинурия ниже 0,5 г/сут (субклиническая протеинурия) Отсутствуют лейкоцитурия, эритроцитурия Отсутствует артериальная гипертензия. Функции почек сохранены Преобладают экстраренальные проявления болезни: - суставной синдром - серозиты, миокардит - иногда поражение ЦНС

Лабораторная диагностика СКВ • Общий анализ крови: значительное повышение СОЭ, анемия, лейкопения с лимфопенией, тромбоцитопения. • Общий анализ мочи: протеинурия (от минимальной до массивной), эритроцитурия (эритроцитарные цилиндры), лейкоцитурия. • Биохимический анализ крови: гипопротеин- и гипоальбуминемия, повышение креатинина, мочевой кислоты, калия, дислипидемия(иногда в отсутствие нефротического синдрома). • Снижение СКФ ( проба Реберга и/или расчетными методами CKD-EPI, MDRD);

Иммунологическая диагностика • Антиядерные антитела - обнаруживают более чем у 95% больных СКВ. • Антитела к ДНК — выявляют у 40–90% пациентов с СКВ, корреляция с активностью СКВ. • Антитела к компоненту комплемента CIq (анти-CIq-АТ) — при развитии ВН (до 75%), у пациентов с ремиссией ЛН – маркер обострения • Коагулограмма: признаки гиперкоагуляции в виде гиперфибриногенемии, укорочения активированного частичного тромбопластинового времени, снижения уровня антитромбина III. • LE-клетки – в настоящее время не являются диагностическим критерием СКВ, однако может являться дополнительным аргументом в пользу диагноза волчанки.

Морфологическая верификация люпус-непфрита (биопсия почки) Абсолютно необходима при активном люпус- нефрите для определения диагноза и тактики лечения, поскольку отсутствуют прогностические критерии агрессивности поражения почек при СКВ

Для чего нужна ранняя биопсия почки при СКВ? Риск развития терминальной ХПН у пациентов с волчаночным нефритом составляет 47/1000 пациентов в год по сравнению с 14/1000 с ранней биопсией и агрессивной иммунодепрессией. Клинические, серологические и лабораторные данные не позволяют прогнозировать течение люпус-нефрита.

Показания к выполнению нефробиопсии при СКВ (международные клинические рекомендации KDIGO) Обязательно: при протеинурии более 0,5 г/сутки в сочетании или без с эритроцитурией. Желательно: при персистирующей гематурии, изолированной лейкоцитурии (при исключении ее инфекционной природы), а также при функциональных почечных нарушениях при неизмененных анализах мочи.

Морфологическая классификация волчаночного нефрита (ISN, 2003) Класс I – Минимальный мезангиальный . Класс II – Мезангиальный пролиферативный. Класс III – Очаговый пролиферативный (< 50% клубочков) Класс IV – Диффузный пролиферативный (>50% клубочков) Класс V- Мембранозный Класс VI - Склерозирующий

Лечение: СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ВОЛЧАНОЧНОГО НЕФРИТА: диуретики – фуросемид, спиронолактон Ингибиторы АПФ – эналаприл, фозиноприл и др. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ: Глюкокортикоиды – преднизолон, метилпреднизолон Цитостатики – циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин, микофенолата мофетил и др.

ТЕЧЕНИЕ ВОЛЧАНОЧНОГО НЕФРИТА 10–15% больных волчаночным нефритом достаточно быстро достигают терминальной ХПН, несмотря на лечение Стандартная терапия волчаночного нефрита заключается в комбинированном применении преднизолона и циклофосфамида Риск токсичности циклофосфамида оправдан необходимостью достижения ремиссии нефрита Примерно 20% больных пролиферативным волчаночным нефритом (III-IV класс) не отвечают на терапию циклофосфамидом Отмена циклофосфамида по достижении ремиссии нефрита сопровождается высокой частотой обострения, что обосновывает проведение поддерживающей терапии ИСХОД ВСЕХ ВАРИАНТОВ – ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК!

Трансплантация почки при люпус-нефрите Может проводится при отсутствии высокой активности Высокая частота дифункции трансплантата (как острого отторжения, так и хронической посттрансплантационной нефропатии)

Системная склеродермия полисиндромное аутоиммунное заболевание, которое характеризуется прогрессирующим фиброзом и распространённой сосудистой патологией по типу облитерирующей микроангиопатии, лежащими в основе генерализованного синдрома Рейно, поражения кожи и внутренних органов (лёгких, сердца, ЖКТ, почек). Заболеваемость системной склеродермией составляет в среднем 1 случай на 100 000 населения. часто заболевание выявляют в возрасте 30-50 лет женщины болеют в среднем в 4 раза чаще мужчин

Патогенез Склеродермическая нефропатия представляет собой сосудистую патологию почек, обусловленную окклюзирующим поражением внутрипочечных сосудов, приводящим к ишемии органа и проявляющимся артериальной гипертензией и нарушением функции почек разной степени выраженности.

Выделяют две формы поражения почек при системной склеродермии - острую и хроническую. Острая склеродермическая нефропатия (син. - истинная склеродермическая почка, склеродермический почечный криз) - острая почечная недостаточность, развившаяся у больных системной склеродермией при отсутствии других причин нефропатии и протекающая в большинстве случаев с тяжёлой, иногда злокачественной артериальной гипертензией. Хроническая склеродермическая нефропатия - малосимптомная патология, в основе которой лежит снижение почечного кровотока с последующим уменьшением СКФ. В ранних стадиях болезни это устанавливается по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга). Как правило, снижение СКФ сочетается с минимальной или умеренной протеинурией, часто отмечаются артериальная гипертензия и начальные признаки хронической почечной недостаточности.

 симптомы склеродермической нефропатии Протеинурия: не превышает 1 г/сут не сопровождается изменениями мочевого осадка у 50% больных сочетается с артериальной гипертензией и/или нарушением функции почек Нефротический синдром развивается крайне редко

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови: гипохромная анемия, умеренное повышение СОЭ (приблизительно у половины больных), снижение гематокрита; повышение СОЭ не коррелирует с клинической активностью СС и может быть связано с латентной инфекцией (обычно бронхолёгочной). Общий анализ мочи: гипостенурия, микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. Степень выраженности мочевого синдрома варьирует в зависимости от клинической формы поражения почек. Биохимический анализ крови: характерные изменения отсутствуют.

  ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Важное значение имеет определение так называемых склеродермаспецифических аутоантител: АТ Scl-70, или АТ к топоизомеразе-1 Антицентромерные АТ (АЦА) обнаруживаются у 20% АТ к РНК-полимеразе III выявляются у 20-25% больных, преимущественно с диффузной формой и поражением почек, ассоциируются с неблагоприятным прогнозом БИОПСИЯ ПОЧКИ

Прогноз Поражение почек, вслед за поражением сердца и лёгких, является неблагоприятным прогностическим фактором. Наиболее серьёзен прогноз при развитии острой склеродермической нефропатии, которая остаётся основной причиной смерти при системной склеродермии. Около 60% больных с этой формой склеродермической нефропатии нуждаются во временном проведении гемодиализа (определяемом как диализ, проводимый в сроки менее 3 мес) в момент наибольшей остроты процесса. Хроническая склеродермическая нефропатия отличается более благоприятным прогнозом, однако даже при этом варианте поражения почек продолжительность жизни больных меньше, чем у пациентов без нефропатии.