🗊 Терапия остеопороза Леонтьев Дмитрий Александрович 65группа 5курс Д поток 2015

Терапия остеопороза Леонтьев Дмитрий Александрович 65группа 5курс Д поток 2015

Определение Остеопороз — заболевание скелета, для которого характерны снижение прочности кости и повышение риска переломов.

В России 30% женщин и 20% мужчин после 50 лет страдают остеопорозом, примерно столько же имеют сниженную плотность костной ткани. Различают первичный и вторичный остеопороз. К первичному относят посменопаузальный и сенильный, которые составляют 85% всех случаев, а также ювенильный и идиопатический. К вторичным формам относят остеопатии, связанные с другим основным заболеванием (синдром Кушинга, тиреотоксикоз, гипогонадизм, ревматоидный артрит и другие), с приемом лекарств (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны и другие).

Лечение остеопороза.

НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА. Физическая активность. Профилактика падений. Протекторы бедра. Протектор бедра представляет собой нижнее белье определённого дизайна, на боковую поверхность которого с помощью карманов или специальных креплений фиксируются пластиковые или пенопластовые прокладки.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА 1.Препараты, замедляющие процессы разрушения кости 2.Препараты, усиливающие синтез костной ткани 3. Препараты, одновременно замедляющие процессы разрушения и усиливающие синтез костной ткани.

Препараты, замедляющие процессы разрушения кости. Соли кальция. Норма суточного потребления кальция в разные возрастные периоды составляет от 1000 до 1600 мг в сутки, а среднее потребление с пищей – 600-800 мг/сут.  В лечении остеопороза соли кальция применяются только в сочетании с другими остеотропными препаратами, в первую очередь с витамином D.

Бисфосфонаты. Бисфосфонаты (БФ) рассматриваются сегодня в качестве препаратов первой линии в лечении остеопороза. Механизм действия БФ можно представить следующим образом: - физико-химическое связывание с гидроксиапатитом на резорбтивной поверхности; - прямое действие на остеокласты, приводящее к нарушению их образования, метаболизма и функциональной активности, индукции их апоптоза и, как следствие, к подавлению костной резорбции. Бисфосфонаты назначаются в течение 3–5 лет, однако женщины с высоким риском переломов должны продолжить лечение свыше 5 лет. Одновременно с бисфосфонатами необходимо назначать постоянный приём кальция 500–1000 мг/сут (с пищей или дополнительно) и витамина D 800 МЕ/сут. Бифосфонаты делаться на три поколения. При этом ингибирующая остеокласты активность от препаратов первого к препаратам третьего поколения возрастает в 10 000 раз.

Бифосфонаты первого поколения: · Этидроновая кислота в форме этидроната натрия (Ксидофон растовр для према внутрь). Препарат с самой слабой антикластической активностью. · Клодроновая кислота в форме динатрия клодроната (Бонефос р-р внутривенного введения и капсулы для приема внутрь).

Бифосфонаты второго поколения: · Памидроновая кислота в форме памидроната натрия (Аредиа и дженерики Помегара и Памидронат-медак). · Аледроновая кислота в форме алендроната натрия (Фосамакс и дженерики Алендронат-Плива, Линдрон, Осталон, Остеален, Стронгос, Теванат, Фороза). · Комбинированный препарат алендроновой кислоты и колекальциферола Фосаванс.

Алендронат Приём 70 мг алендроната раз в неделю обеспечивает терапевтическую эквивалентность ежедневной дозе препарата 10 мг и одновременно лучшую переносимость и удобство применения. Нежелательные явления со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (эзофагит, эрозии, геморрагии, рефлюкс, гастрит, язва желудка и др.) отмечались в меньшей степени при приёме 70 мг алендроната и наблюдались не чаще, чем в группе плацебо. Алендронат следует принимать за 30 мин до еды или 2 ч спустя после завтрака, запивая полным стаканом простой воды. Необходимо сохранять вертикальное положение тела в течение получаса после приёма для предупреждения гастроэзофагеального рефлюкса, который может привести к эзофагиту. Поэтому назначение алендроната больным на постельном режиме нецелесообразно. Приём алендроната нельзя совмещать по времени с другими медикаментами.

Золедроновая кислота. Золедроновая кислота (1 мг каждые 3 мес. = 4 мг раз в год (20000руб./год=1600руб./мес.) = 2 мг каждые 6 мес.) рекомендуется в качестве препарата первой линии в течение первых 3 мес. после операции по поводу перелома проксимального отдела бедра. Вводить внутривенно капельно не быстрее чем за 15 мин. Прием препарата относительно часто сопровождается гриппоподобным синдромом, поэтому целесообразно вводить препарат под прикрытием НПВС.

ЗГТ. ЗГТ достоверно подавляет резорбтивную активность костной ткани, предотвращает потери костной массы как у здоровых женщин, сохраняя МПК, так и при остеопении, повышая плотность костной ткани. ЭффектЗГТ коррелирует с длительностью терапии и дозами эстрогенов. Доказан положительный эффект на МПК низкодозированных препаратов. Форма применения эстрогенов и тип прогестагена принципиального значения для костного обмена не имеют. Эффективность ЗГТ повышается при присоединении препаратов кальция (от 800 до 1200 мг) и витамина D (от 400 до 800 МЕ), а также физической нагрузки. ЗГТ эффективна в профилактике и недостаточна в лечении остеопороза. Назначение ЗГТ женщинам в возрасте 60 лет и старше (длительность постменопаузы более 10 лет) нецелесообразно. Трансдермальные эстрогены, низкодозированные пероральные эстрогены, микродозированный прогестерон и производные прегнанов не повышают риск венозных тромболий. Длительный приём ЗГТ, начатой в пери- и ранней постменопаузе, не влияет на смертность от ИБС, инфаркта миокарда, инсульта, рака молочной железы и других злокачественных новообразований.

Бифосфонаты третьего поколения: · Ибандроновая ксилота в форме ибандроната натрия (Бонвива, Бондронат). · Моногидрат золендроновой кислоты (Зомета, Акласта, Резорба).

Ибандронат Динамика МПК в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра при еженедельном приёме 70 мг алендроната и ежемесячном приёме 150 мг ибандроната через год терапии сопоставима. Результаты исследований последовательно подтверждали, что пероральный приём не ассоциировался с повышенным риском развития побочных эффектов и обладал профилем безопасности, эквивалентным таковому при приёме плацебо.

Одни бифосфонаты используются преимущественно в онкологи для борьбы с остеопорозом и остеолизом в результате повышенной резорбции костной ткани при метастазах в кости (Бонефос для иънкций, Аредия, Бондронат, Зомета, Акласта, Резорба). Другие бифосфонаты, напротив, применяются главным образом для профилактики остеопороза: Ксидифион, Бонефос, Фосамакс и его дженерики, Фосаванс и, вероятно, наиболее эффективный и удобный в применении бифисфонат для профилактики остеопораза (одна капсула ежемесячно) - препарат Бонвива.

Кальцитонин. Воздействуя на специфические рецепторы остеокластов, кальцитонин угнетает активность и уменьшает количество остеокластов, тем самым существенно снижая резорбцию кости при состояниях с повышенной скоростью резорбции, в частности при остеопорозе. Кальцитонин представлен препаратами Миакальцик и Алостин. Применяется кальцитонин при лечении постменопаузного остеопороза, болях в костях, связанные с остеолизом и/или остеопенией и других стояниях, сопровождающихся нарушением ремодулирования кости.

Эстрогены Эстрогены примеяются для профилактики постклимактерического остеопороза, кроме того, они полезны при лечении уже развившегося остеопороза. Эстрогены препятствуют резорбции кости, умеренно увеличивают костную массу, снижают риск переломов позвоночника, бедра и запястья. При назначении эстрогенов необходим регулярный контроль гинеколога с учетом пролиферативного действия эстрогенов на миометрий и молочные железы.

Эстрогены Используются препараты: а) эстрадиола (трансдермальный гель Дивигель и Эстрожель, трансдермальный пластырь Климара, таблетирования форма Эстрофем), б) эстрадиола валерата (Прогинова и Цикло-прогинова), с) тиболон - синтетический агент с эстрогеным, прогестагенным и андрогеныме действием (препарат Ливиал). Нивелирует климактерические изменения гипоталамо-гипофизарной системы, предотвращает уменьшение массы костей и остеопороз в климактерическом периоде.

Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов. Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов действуют как агонисты эстрогенов в одних органах (сердечно-сосудистая система, костная ткань), и как антагонисты в других (матка, молочная железа). Препараты этой группы предотвращают потерю костной ткани у здоровых женщин, уменьшает риск возникновения переломов позвоночника у женщин с остеопорозом, но не снижает риск экстравертебральных переломов. Наиболее изученным из этой группы препаратов является ралоксифен (Эвиста), однако в России он не нашел широко применения.

Препараты, усиливающие синтез костной ткани. Препараты фтора. В качестве стимуляторов формирования костной ткани часто называют фто­ристые соли (натрия или двунатриевая соль монофторфосфата), способные увеличивать костную массу благодаря митогенной активности, а также аффинитету к кристаллам аппатита. Однако в настоявшее время в России нет препаратов фтора, специально предназначенных для лечения остеопороза. Имеются только препараты фтора для профилактики кариеса у детей. Регистрация препарата Оссин закончилась в 2004 и больше не возобновлялась.

Анаболические стероиды. Основное их действие анаболических стероидов на костные клетки заключается в дозозависимом увеличении клеточной пролиферации и увеличении активности щелочной фосфатазы, продуцируемой остеобластами. Анаболические стероиды не применяются для монотерапии остеопороза, однако их применение показано у пожилых больных с низкой массой тела и мышечной слабостью, при стероидном остеопорозе и остеопо­розе у мужчин в комплексной терапии. Предпочтительны инъекционные анаболические стероиды пролонгированного дей­ствия (Ретаболил), назначаемые прерывистыми курсами.

Андрогены. Андрогены играют важную роль в костном метаболизме как у женщин, так и у мужчин. Механизм действия андрогенов на костную ткань полностью не расшифрован. Известно, что андрогены стимулируют пролиферацию остеобластов и выработку ими щелочной фосфатазы, а также усиливают синтез коллагена I типа. Предполагают, что, метаболизируясь в жировой ткани в эстрон, андрогены усиливают продукцию соматотропного гормона и инсулиноподобного фактора роста 1, тем самым, оказывая дополнительное влияние на величину костной массы. Используется тестостерон, представленный препаратами Андриол ТК, Андрогель, Небидо, Омнадрен-250, Сустанон-250.

Соматотропный гормон. Соматотропный гормон или гормон роста (препараты Соматропин, Биосома, Генотропин, Нордитропин, НордиЛет, Нордитропин, Симплекс, Растан, Сайзен, Хуматроп) стимулирует рост костей скелета человека, воздействуя на пластинки эпифиза трубчатых костей, вызывает увеличение числа и размеров клеток мышц, печени, вилочковой железы, половых желез, надпочечников и щитовидной железы, активирует синтез хондроитинсульфата и коллагена, повышает экскрецию гидроксипролина, увеличивает массу тела. В англо-саксонских странах соматотропный гормон получил репутацию гормона молодости. Клиническое же приложение соматотропного гормона относительно лечения и профилактики остеопороза ограничено состояниями с доказанной недостаточностью гормона роста у взрослых и детей.

Паратиреоидный гормон. Эндогенный паратиреоидный гормон является основным регулятором кальциевого и фосфорного метаболизма в костях и почках. Физиологическое действие паратиреоидного гормона заключается в стимуляции формирования костной ткани посредством прямого влияния на остеобласты. Паратиреоидный гормон опосредованно увеличивает абсорбцию из ЖКТ и канальцевую реабсорбцию кальция, а также экскрецию фосфатов почками.

Паратиреоидный гормон. Рекомбинантный препарат терипаратид (Форстео) представляет собой активный фрагмент из 84 аминокислотных остатков эндогенного человеческого паратгормона. На фоне лечения терипаратидом увеличивается пмк ткани всего тела на 5-10% (в т.ч. в поясничном отделе позвоночника, шейке бедренной кости и в самой бедренной кости). Процессы минерализации происходят без признаков токсического действия на клетки костной ткани, а сформированная костная ткань имеет нормальное строение (без образования ретикулофиброзной костной ткани и фиброза костного мозга). Терипаратид снижает риск развития переломов независимо от возраста, исходного уровня костного метаболизма или величины мпк ткани (относительное снижение риска возникновения новых переломов составляет 65%). По эффективности он превосходит все известные противоостеопоретические препараты, увеличивая мпк ткани более, чем на 13%. Но инъекционный способ введения ежедневно в течение 1–1,5 лет ограничивает его широкое использование.

Препараты, одновременно замедляющие процессы разрушения и усиливающие синтез костной ткани. Препараты витамина D. Витамин D увеличивает абсорбцию кальция в желудочно-кишечном тракте и предупреждает костную резорбцию, обусловленную паратиреоидным гормоном. Препараты Видамина D могут быть в нативной форме (колекальциферол и эргокальциферол) и в форме активных метаболитов (кальцитриол и альфа­кальцидол).

Нативные формы витамина D: 1. Колекальциферол (Витамин D3) (препараты Аквадетрим , Вигантол, Видехол, Витамин D3, Витамин D3 БОН, Остеокеа, Холекальциферокапс, Холекальциферол) Колекальциферол + Кальция карбонат (препараты Идеос, Кальций + Витамин Д3 Витрум, Кальций с витамином Д3, Кальций-Д3 Никомед, Кальций-Д3 Никомед Форте, Компливит кальций Д3, Натекаль Д3, Ревиталь Кальций Д3) Колекальциферол + Кальций+ прочие микроэлементы (Кальцемин, Остеомаг и другие).

Нативные формы витамина D: 2. Эргокальциферол (Витамин D2) (как фармацевтический препарат выпускается в виде масляного или спиртового раствора эргокальциферола) используется нечасто. Нативные витамины D необходимо комбинировать с препаратами кальция из расчета 500 мг Са в сутки. Препараты витамина D не дают значительного прироста массы кости, но существенно снижают (почти на 70%) частоту новых переломов кости.

Активные метаболиты витамина D: Витамин D2 подвергается биотрансформации, превращаясь в активные метаболиты: в печени — в кальцидиол и далее в почках — из кальцидиола в кальцитриол. Применяют два активных синтетических метаболита витамина D - кальцитриол и альфа­кальцидол. Они обладают многоплановым действием: не только уменьшают костную резорбцию, но и стимулируют образование кости, хотя и уступают по эффективности современным бисфосфонатам, эстрогенам и кальцитонинам.

А. Кальцитриол (препараты Остеотриол, Рокальтрол, Силкис). характеризуется быстротой действия, но узким терапевтическим диапазоном, вследствие этого имеется высокий риск развития гиперкальциемии и гиперкальциурии

Б. Альфакальцидол (препараты Альфа Д3-Тева, Оксидевит, Этальфа и комбинация альфакальцидола с карбонатом кальция - препарат Альфадол-Ca). быстро действует, легко дозируется, достаточно быстро выводится из организма. Особенность кальцидола в форме альфакальцидола в том, что для превращения в оказывающий метаболическое действие конечный продукт – кальцитриол, требуется только гидроксилирование в печени, но не в почках. Скорость такого превращения регулируется физиологическими потребностями организма, что в определенной степени предотвращает риск развития гиперкальциемии. Альфакальцидол может быть эффективен и при заболевании почек, поскольку этап почечного гидроксилирования исключается. Альфакальцидол – единственное противоостеопоретическое средство, которое может применяться без препаратов кальция. Однако добавление солей кальция в терапию остеопороза увеличивает эффективность базисного препарата – в большей степени замедляется потеря массы кости, уменьшается частота переломов костей.

2. Оссеин-гидроксиапатитные соединения. Представлены единственным препараторам Остеогенон. Остеогенон активирует формирование костной ткани за счет стимуляции остеогенеза, ингибици костной резорбции, восполнения дефицита кальция. Применяется при первичном остеопорозе (пре-, пери- и постменопаузный, сенильный), вторичном (обусловленный применением глюкокортикоидов, гепарина, иммобилизацией, ревматоидным артритом, заболеваниями печени и почек, гипертиреозом и гиперпаратиреозом, несовершенным костеобразованием) остеопорозе (лечение и профилактика); нарушении кальциево-фосфорного баланса во время беременности и кормления грудью; переломах костей (для ускорения заживления).

3. Стронция ренелат. Новый препарат стронция ранелат (Бивалос) стимулирует репликацию предшественников остеобластов и синтез коллагена, уменьшает резорбцию костной ткани путем подавления дифференцировки остеокластов, а также их резорбтивной активности. В результате стронция ранелат приводит к увеличению массы трабекулярной части кости, числа трабекул и их толщины, улучшает механические свойства кости. Применяется Бивалос при постменопаузном остеопорозе.

Стронция ранелат (Бивалос). На основании исследований на животных и человеке было доказано, что стронция ранелат обладает двунаправленным действием на костную ткань:стимулирует костеобразование и подавляет костную резорбцию. Точный механизм действия стронция ранелата неизвестен. Высказываются гипотезы, что стронция ранелат реализует свои эффекты через кальций-чувствительный рецептор или какой-то другой катион-чувствительный рецептор; влияет на систему RANK/RANKL/остеопротегерин; и выработку факторов роста, зависящих от простагландина Е2. Теоретический расчёт элиминации стронция из костной ткани показал, что первая быстрая фаза выведения (период полувыведения 41 день) сменяется фазой медленного выведения с периодом полувыведения 3 года. Во второй фазе выведение стронция стимулируется витамином D и подавляется бисфосфонатами.

Длительность лечения стронция ранелатом составляет 3–5 лет, при этом безопасность лечения оценена за период лечения до 8 лет. Перорально 2г/сут. (1 саше)(2000руб./мес.) Стронция ранелат — также препарат первой линии для лечения остеопороза у женщин в постменопаузе. Стронция ранелат необходимо назначать в сочетании с кальцием и витамином D в дозировках в зависимости от их пищевого потребления. Побочные эффекты встречались немного чаще, чем при использовании плацебо.

Ралоксифен эффективен для предотвращения переломов тел позвонков у женщин с постменопаузальным остеопорозом. Ралоксифен снижает частоту возникновения эстроген-зависимого инвазивного рака молочной железы у женщин с постменопаузальным остеопорозом. Ралоксифен не увеличивает риск возникновения гиперплазии или рака эндометрия. Ралоксифен увеличивает риск венозных тромбоэмболий. Ралоксифен — препарат второй линии для лечения постменопаузального остеопороза. Ралоксифен — препарат первой линии для профилактики постменопаузального остеопороза.

Использование бисфосфонатов (алендроната) после лечения терипаратидом (последовательная схема терапии) приводит к достоверному дальнейшему увеличению минеральной плотности костной ткани у женщин в постменопаузе. Инъекции терипаратида снижают риск развития болевого синдрома в спине. Эффект сохраняется в течение 30 мес. после отмены препарата. Терипаратид — препарат первой линии для лечения тяжёлых форм остеопороза у женщин в постменопаузе. Комбинированное лечение терипаратидом и алендронатом оказалось менее эффективным, чем лечение только терипаратидом.