🗊КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Цель – формирование системы знаний по частным разделам инфекционной хирургии. Мотивация. Спорадические случаи газовой гангрены и гнилостных флегмон в мирное время сопровождаются летальностью до 40%. Особо тяжелые инфекционные осложнения случайных и боевых ран в военно-полевых условиях. Столбняк – острая специфическая раневая нейроинфекция. При отсутствии системы иммунопрофилактики ВОЗ регистрирует 300-500 000 случаев в год с летальностью 45%.

ПЛАН ЛЕКЦИИ ГАЗОВАЯ ГАНГРЕНА. СТОЛБНЯК. НЕКЛОСТРИДИАЛЬНАЯ АНАЭРОБНАЯ (ГНИЛОСТНАЯ) ИНФЕКЦИЯ – фильм.

Классификация хирургической инфекции По виду возбудителя: - неспецифическая (гнойная); - специфическая; - анаэробная. По входным воротам: 90% эндо- и 10% экзогенная инфекция - первичная; - вторичная (раневая). По распространённости: распространённая - местная; - общая (сепсис). По клиническому течению: - острая (гнойная, гнилостная, анаэробная, специфическая) - хроническая (неспецифическая, специфическая) По анатомической локализации: некротизирующие фасцит и миозит - заболевания кожи и п/к клетчатки нервная ткань - заболевания клетчаточных пространств - заболевания паренхиматозных органов - заболевания серозных полостей - заболевания кисти и пальцев - заболевания костей и суставов - заболевания сосудов

История развития понятий История развития понятий Античный период: Гиппократ Великий: описание клиники столбняка, вызвавшего смерть его сына. Аристотель: «Гангрена – отравление гниением собственных тканей» 1562г. Амбруаз Паре – описание клиники «госпитальной гангрены» как осложнения ран. Научный период: 1680г.А. Левенгук – открытие микроорганизмов анаэробов 1839г. Вельпо, Дюпиитрен – «травматическая гангрена» 1853г. Мезоньи, Пирогов – «молниеносная гангрена» 80е гг. Х1Х века Пастер, Кох, Китасато выделили культуры клостридиальных анаэробов 1-я Мировая война (Ховард) – «газовая гангрена» у 5% раненых 2-я Мировая война - газовая гангрена у 0,17% раненых Война в Корее в 50е гг.(США) - газовая гангрена у 0,07% раненых

Анаэробная инфекция Анаэробная инфекция Классификация микробиологическая (в определителе бактерий из 19 частей 11 составляют анаэробы): 1) анаэробные Грам + палочки: клостридии - 12 штамов актиномицеты - 5 штамов прочие - 5 штамов 2) анаэробные Грам + кокки: пептострептококки - 5 штамов прочие - 5 штамов 3) анаэробные Грам – палочки: бактероиды - 11 штамов превотелла - 11 штамов фузобактерии - 4 штама прочие - 11 штамов

Аутологичные анаэробы Кожа – складки, промежность. Полость рта – мт/мл анаэробов и аэробов. Тощая кишка – мт/мл содержимого. Толстая кишка – соотношение аэробов и анаэробов 1:1000 (4% клостридий). Мочеполовой тракт – моча в норме стерильная, в микрофлоре влагалища соотношение аэробов и анаэробов 1:5, 1:10.

Классификация клиническая Классификация клиническая ( А.П.Колесов и соавт. 1989г.) 1) по микробной этиологии – клостридиальные – неклостридиальные (гнилостные); 2) по характеру микрофлоры – моноинфекции – полиинфекции – смешанные (анаэробы и аэробы); 3) по локализации – местные – регионарные (неограниченные) – системные; 4) по источникам инфекции – экзогенные 10% – эндогенные 90%; 5) по происхождению – внебольничные – внутрибольничные; 6) по причинам возникновения – травматические – спонтанные – ятрогенные

Классификация анаэробной гангрены По патологоанатомической картине: эмфизематозная форма (классическая); отечная форма (токсическая); некротическая (гнилостная); флегманозная; смешанная; тканерасплавляющая. По клиническому течению: молниеносная; острая. По анатомической локализации: эпифасциальная; субфасциальная.

Микроскопия мазка из раны

ЛЕЧЕНИЕ ГАЗОВОЙ ГАНГРЕНЫ Борьба с распространяющимся некрозом (в операционной-изоляторе): ревизия раны, переходящая в ВХО с лампасными разрезами фасций и апоневрозов, проточно-промывным дренированием; ранняя ампутация гильонтинного типа при молниеносном течении и циркулярном некрозе. Антибактериальная терапия (в боксе ОРИТ): серотерапия противогангренозной поливалентной сывороткой 150 000 ЕД в/в медленно под наркозом; антибиотикотерапия пенициллином от 6 до 20 млн. ЕД в/в постоянной инфузией в сочетании с метранидазолом; ГБО 4 сеанса по 2 часа при 3-х Атм. в первые сутки; 2 сеанса во вторые.

продолжение Детоксикация всеми доступными средствами. Борьба с жизнеугрожающими системными расстройствами. Борьба со вторичной инфекцией ран и сепсисом. Ортопедические реампутации и кожная пластика ран.

КЛАССИФИКАЦИЯ СТОЛБНЯКА По входным воротам: раневой; ожоговый; послеродовый; постинъекционный; послеоперационный. По распространённости процесса: общий: а) первично-общая форма, б) нисходящая форма, в) восходящая форма; местный: а) конечностей, б) головы, в) туловища, г) сочетанный.

продолжение По клиническому течению: острый и хронический; выраженный и стёртый; ранний и поздний. По степени тяжести: лёгкая; средне-тяжёлая; тяжёлая.

Клиника столбняка «Рука акушера» Facies tetanica

Опистотонус при столбняке

ЛЕЧЕНИЕ СТОЛБНЯКА ЛЕЧЕНИЕ СТОЛБНЯКА Уменьшение поступления и нейтрализация поступившего токсина: - ревизия, ПХО или ВХО ран под наркозом - ранняя серотерапия под защитой наркоза ПСС по Безредко в/в и в/м от 10 до 100 000 ЕД или ПСЧИ от 3 до 10 000 ЕД в/м.

Госпитализация в бокс ОРИТ для интенсивного мониторинга и терапии: Госпитализация в бокс ОРИТ для интенсивного мониторинга и терапии: - охранительный режим, парентеральное питание и коррекция ВЭБ; - продленная на 2-4 дня серотерапия ПСС (полураспад ПСЧИ 25 дней); - профилактика и лечение судорог и аспирации наркотическими, седативными и противосудорожными средствами, миорелаксантами с переводом на ИВЛ и трахеостомию; - контроль жизненно-важных функций кардиотониками, дыхательными аналептиками, оксигенотерапией, ИВЛ;

Профилактика и борьба с осложнениями: Профилактика и борьба с осложнениями: - антибиотикотерапия вторичной инфекции (сепсиса); - санация трахеобронхиального дерева; - лечение вторичных травм.

ПРОФИЛАКТИКА СТОЛБНЯКА ПРОФИЛАКТИКА СТОЛБНЯКА Плановая проводится согласно календарю прививок детям в 2 месяца и в 6 лет СА или ассоциированной вакциной АКДС. Взрослым в группах риска 3-х кратным введением СА с интервалами 6-8 недель и 8-12 месяцев. Экстренная, в виду неопределенности напряженности иммунитета, проводится в различных вариантах при случайных ранах согласно Инструкции МЗ СССР от 18.07.1989г.

При отсутствии профилактики в развивающихся странах регистрируется заболеваемость от 10 до 50 случаев на 100 000 населения. ВОЗ регистрирует от 300 до 500 000 случаев в год со средней летальностью 45%. В развитых странах, где массовая вакцинация проводится с 50х годов, заболеваемость в 100 раз ниже (0,3 на 100 000 в России, 100 случаев в год в США). При отсутствии профилактики в развивающихся странах регистрируется заболеваемость от 10 до 50 случаев на 100 000 населения. ВОЗ регистрирует от 300 до 500 000 случаев в год со средней летальностью 45%. В развитых странах, где массовая вакцинация проводится с 50х годов, заболеваемость в 100 раз ниже (0,3 на 100 000 в России, 100 случаев в год в США).

СХЕМА ЭКСТРЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ СТОЛБНЯКА для иммунизированных более 10 лет назад

для иммунизированных менее 10 лет назад

для не иммунизированных ранее

Неспорообразующая анаэробная инфекция Комменсалы, колонизирующие складки кожи, полость рта, ЖКТ,половые пути женщин и редко служащие причиной болезни (но метко!). Условие проявления патогенности - разрушение эпителиальных выстилок; условие вегетации – низкооксигенированная среда при травме, ишемии, воспалении, ассоциации с аэробами. Характерно тканерасплавляющее, включая рабдомионекроз, тромбогенное и вазотропное,действие что определяет обширность и гнилостный характер флегмон с газообразованием. БТШ и ДВС-синдромы развиваются редко.

продолжение Особенностью хирургической обработки флегмон является широкое иссечение некротизированных тканей, аэрация и проточно-промывное дренирование с окислителями. Антибактериальная терапия проводится целенаправленно в сочетании с регионарной или общей ГБО. В виду отсутствия спор карантинных мероприятий в ОРИТ не требуется.

Формы инфекции Голова и шея: глубокий кариес, периодонтит, синусит, тонзиллит, абсцессы и флегмоны, субдуральная эмпиема и абсцессы головного мозга. Легкие и плевра: аспирационные пневмонии, абсцессы и эмпиемы, гангрена лёгких. Брюшная полость: деструктивные воспаления полых органов, абсцессы печени, перитониты. Промежность и таз: вульво-вагинальные абсцессы и парапроктиты, сальпингиты, тубо-овариальные абсцессы, эндометриты.

Формы инфекции п

Продолжение лекции Демонстрация учебного фильма «Неклостридиальная анаэробная инфекция»