🗊Презентация Актуальные вопросы детской гинекологии

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ Марина Геннадьевна Аскерова к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии УГМУ , 2016 г.

МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ – МАРКЕР ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА! «Репродуктивная система в силу сложности выполняемых ею функций – регуляции гомеостаза и продолжения вида – наиболее чувствительна к повреждающим факторам, под влиянием которых формируются сложные по диагностике и клинике нейроэндокринные синдромы…» М.Н.Скорнякова, М.А.Сырочкина, 2005г.

Диагностика и лечение нарушений менструального цикла у подростков

Классификация расстройств менструаций (МКБ-10) Маточные кровотечения (чрезмерные менструации) в пубертатном периоде (N92.2) Отсутствие менструаций, скудные и редкие менструации (N91), в том числе аменорея (N91.0-2) и олигоменорея (N91.3-5) Синдром предменструального напряжения (N94.3) Дисменорея (N94.4-6)

Менструальная функция – это зеркало здоровья ПОДРОСТКА Менструальная функция – это зеркало здоровья ПОДРОСТКА

К л и н и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е Сбор анамнеза Общий осмотр с оценкой степени физического и полового развития Гинекологическое исследование Специальные методы исследования репродуктивной системы ( в т. ч. УЗИ ) Исследование функции других органов и систем, сопряженных с репродуктивной системой

Консультация специалистов Терапевт/ педиатр / Невропатолог Эндокринолог Окулист (глазное дно, цветные поля зрения) Генетик

Гормональный парадокс и поведение подростков У подростков усилена реакция на стресс в форме тревожных и панических расстройств. У девочек они встречаются в два раза чаще, чем у мальчиков. По данным исследования, нейрогормон, выделяющийся в организме после стресса (аллопрегналон -тетрагидропрогестерон), и, действующий на взрослых и детей седативно и антидепрессантно, усиливает беспокойство у подростков. Этот факт отчасти помогает понять их непредсказуемое поведение. Гормон действует на мозг через особые рецепторы. В мозгу подростков повышено количество рецепторов, реагирующих на гормон противоположным образом и вызывающих тревогу вместо спокойствия. Уварова Е.А. 2013г.

Дефицит Дефицит

Сезонные источники магния зимой - мед, изюм, финики, курага, чернослив, орехи, какао, овсяная, пшеничная, гречневая, перловая каши весной - укроп, петрушка, шпинат, зеленый салат летом - вишня, черная смородина, горох, стручки бобов осенью - арбуз, свекла, морковь круглый год - семечки подсолнуха, тыквенные семечки.

Схемы применения препарата Магне-B6 / Магне-B6 форте Профилактическая доза (нормативные значения в плазме крови при наличии симптомов хронического дефицита Mg): 1 таблетка 3 раза в сутки длительно Лечебная доза (низкие значения Mg в плазме крови, детский возраст, выраженные проявления дефицита микроэлемента и пр.): 2 табл. /1 табл. 3 раза в сутки

ЛЕЧЕНИЕ Если сохранена ритмичность, но цикл короткий, а менструации обильные или начинаются с длительной «мазни» - дидрогестерон по 10 мг 2 раза в день с 11 по 25 день цикла в сочетании с ЦВТ Если - - интервал больше 35 дней или скудно или «мазня» в конце менструации – Циклическая гормонотерапия

ЛЕЧЕНИЕ Циклическая гормональная терапия Принцип «воспитания цикла» Натуральные препараты : эстрадиола валерат или 17β эстрадиол в сочетании с дидрогестероном Цикличность - 3-6 мес. Перерыв на 1 - 3 месяца для оценки эффекта (лечебный или заместительный) В перерыв – поддерживающая терапия – ЦВТ и при сохраняющемся дефиците магния – препараты МАГНИЯ./ Цикловита и Магне В6 /. Длительность терапии – от 6 мес. до 12 мес.

Нарушение полового развития (НПР) НПР называют изменение сроков появления менструации, времени и последовательности развития вторичных половых признаков

Классификация НПР (по Г.М. Савельевой) Преждевременное половое созревание (ППС) Задержка полового развития (ЗПР) Отсутствие полового развития (ОПР) Нарушение полового развития в пубертатном возрасте

ЗПР – симптомокомплекс, который клинически характеризуется: в возрасте от 12 до 15 лет - отсутствием вторичных половых признаков; в возрасте 15 лет и старше - отсутствием менструаций (аменореей первичной) при отсутствии или недоразвитии вторичных половых признаков.

Частота ЗПР В структуре гинекологической заболеваемости у подростков от 14 до 33%

Патогенез овариальной недостаточности у девочек гипогонадизм первичный – врождённая или приобретенная овариальная недостаточность гипогонадизм вторичный, при первичной гипофизарной или гипоталамической недостаточности

ЗПР центрального генеза клиника Телосложение евнухоидное: высокий рост, длинные руки и ноги при коротком туловище, уменьшение размеров таза Костный возраст соответствует календарному или незначительно от него отстает Менструации отсутствуют Вторичные половые признаки недоразвиты Гипоплазия наружных и внутренних половых органов Уровень гонадотропинов и эстрогенов снижен

ЗПР яичникового генеза клиника Телосложение евнухоидное или интерсексуальное Костный возраст отстает от календарного Менструации отсутствуют Вторичные половые признаки значительно недоразвиты, особенно молочные железы Гипоплазия наружных и внутренних половых органов Уровень гонадотропинов в крови превышает возрастную норму в 2-2,5 раза, содержание эстрогенов резко снижено

ЗПР центрального генеза диагностика Анамнез Объективное исследование Rö черепа с проекцией турецкого седла и кистей рук (для определения костного возраста) ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ МРТ головного мозга – по показаниям УЗИ органов малого таза РИА гормонов крови (ФСГ, ЛГ, ПРЛ, эстрадиол)

ЗПР яичникового генеза диагностика Анамнез Объективное исследование УЗИ органов малого таза РИА гормонов крови (ФСГ, ЛГ, ПРЛ, эстрадиол) Определение кариотипа

ЛЕЧЕНИЕ - Нормализация режима дня, умственных нагрузок - Обязательно дозированная физическая нагрузка - При центральной форме НМЦ на первом этапе проводят витамино - физиотерапию в циклическом режиме - для формирования ритмичности работы ГГ зоны, на 3-6 месяцев с оценкой эффективности (менструальный календарь) – эндоназальный э/форез с вит. В1, шейно-лицевой электрофорез с сернокислым цинком, воротник по Щербаку.

Лечение Коррекция функциональной гиперпролактинемии /Циклодинон,Мастодинон / Препараты магния/Магне В6, Магне В6 форте Калийсберегающие диуретики Витамины Гормональные препараты

Показания для заместительной гормональной терапии у девочек Недостаточность или полное отсутствие гонадной функции в возрасте физиологического пубертата и невозможность восстановления нормальной самостоятельной функции яичников

ЗПР центрального генеза гормонотерапия Гонадолиберин в/в или п/к в пульсирующем ритме 6 недель Технически и экономически метод не всегда доступен для практического применения

ЗПР центрального генеза гормонотерапия При дефиците СТГ, задержке роста, гонадотропной недостаточности – препараты гормона роста и гонадотропины (рекомбинантный ФСГ – гонал-Ф, пурегон)

ЗПР центрального генеза гормонотерапия Начало лечения в 13-14 лет при достижении костного возраста 11-11,5 лет , при отсутствии дефицита роста Основной приемлемый метод лечения - ЗГТ

ЗПР яичникового генеза гормонотерапия ЗГТ эстрогенами и гестагенами в циклическом режиме Фемостон 2/10, 1/10 Эстрожель+Утрожестан/Дюфастон Циклопрогинова

Схемы назначения ЗГТ Схема №1 – непрерывная - в течение первого года лечения

Схемы назначения ЗГТ Схема №2 – непрерывная – в течение первого года лечения Контроль ФСГ, ЛГ УЗИ органов малого таза – с учетом возможности развития ГПЭ При М-эхо 5 мм и более – переход на циклическую терапию – схема № 3

Схемы назначения ЗГТ Схема с индуцированным менструальным циклом - №3 -с 1 дня до 28 дня индуцированного менструального цикла 1 доза эстрожеля -с 16 дня до 25 дня ИМЦ присоединяется Дюфастон по 10 мг 2 раза в сутки -с 26 дня перерыв в приеме на 2-3 дня, во время которого начинается менструальноподобная р-ция -с 1 дня следующего цикла ( обычно после 28-30 дня) возобновляется прием препаратов по той же схеме

Фемостон 2/10 2 мг 17-эстрадиола + 10 мг дидрогестерона Циклический режим Комбинированный 2-х фазный препарат Аналоги натуральных половых гормонов Высокая степень в регуляции менструального цикла Лечение и профилактика остеопороза Препарат выбора при метаболическом синдроме и соматической отягощенности Burch D. J. et al., 1995

Возраст назначения ЗГТ Если овариальная недостаточность имеется с детства, ЗГТ начинается с возраста физиологического пубертата, обеспечивает половое созревание и продолжается в репродуктивном возрасте

Продолжительность ЗГТ Лечение продолжают без перерывов до среднестатистического возраста физиологической менопаузы (т.е. до 50 лет)

ЗГТ является лучшей профилактикой нарушений, обусловленных гипоэстрогенным состоянием ЗГТ является лучшей профилактикой нарушений, обусловленных гипоэстрогенным состоянием В некоторых случаях, при использовании в дальнейшем современных репродуктивных технологий, даёт возможность иметь материнство

ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ – патологическое состояние, обусловленное изменением секреции и метаболизма андрогенов в женском организме или повышенной чувствительностью тканей к нормальному уровню андрогенов.

РОЛЬ АНДРОГЕНОВ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ

Биологическая активность андрогенов различна Биологическая активность андрогенов различна ДГЭАс и андростендион относят к слабым андрогенам, ДГТ и Т - более сильные андрогенные свойства (восстановленные формы) Наиболее мощный андроген - тестостерон. Биологически доступный (активный) Т включает 2 фракции: свободную и связанную с альбумином. Продукция ГСПГ/ СССГ, образующего неактивное соединение с тестостероном, зависит от многих факторов, поэтому даже определенное нормальное количество Т не позволяет судить о его активности.

ДЕГИДРОЭПИАНДРОСТЕРОН ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА Кроме надпочечников ДГЭА синтезируется de novo и метаболизруется в мозге, поэтому его относят к нейростероидам. Регуляция продукции ДГЭА осуществляется несколькими факторами: АКТГ контролирует биосинтез надпочечниковых андрогенов ДГЭА, ДГЭАс, андростендиона. Вторым фактором является ПРЛ: обнаружены рецепторы к ПРЛ в сетчатой зоне.

ДИАГНОСТИКА ГИПЕРАНДРОГЕНИИ Для оценки гирсутизма применяют шкалу Ферримана-Голвея, в которой учитывается локализация оволосения в 11 ( 9 ) областях тела и степень выраженности в баллах от 0 до 4 в каждой области. Сумма баллов во всех областях (гирсутное число) до 7 считается нормой, от 8 до 12 – пограничной, более 12 – избыточной для женщин славянок

Причины пролонгирования 1 фазы пубертата у больных с СПКЯ Неготовность к адекватному репрограммированию пульс-генератора ГнРГ на фоне нарушенного синтеза и взаимодействия нейромедиаторов, пептидных гормонов мозга и половых стероидов Молекулярно-генетические дефекты активации ферментов стероидогенеза яичников Дефект тирозинкиназы, участвующей в фосфорилировании серинового основания цитохрома Р450СУР17 и инсулинового рецептора Низкая чувствительность рецепторов гранулезных клеток фолликулов к ФСГ Высокая чувствительность рецепторов тека-клеток к ЛГ Гиперинсулинемия, поддерживаемая пролонгированной инсулинорезистентностью, гиперандрогенией и избыточной массой тела

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СПКЯ

ВЛИЯНИЕ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ - гиперсекреция инсулина стимулирует выработку андрогенов тека - клетками яичников, андрогены нарушают нормальное развитие фолликулов, приводя к множественной атрезии. - инсулин подавляет апоптоз в результате чего атрезирующие фолликулы получают возможность длительно функционировать Избыток инсулина усиливает выброс ЛГ в ответ на стимуляцию гипофиза гонадолиберином и увеличивает биологическую активность андрогенов посредством снижения синтеза в печени СССГ

ЛЕЧЕНИЕ ПРЕДУСМАТРИВАЕТ Нормализацию массы тела и метаболических нарушений. Восстановление овуляторных циклов. Сохранение репродуктивной функции. - Профилактику гиперпластических процессов эндометрия. Лечение андрогензависимых дерматопатий.

Консервативное лечение Консервативное лечение Улучшение рецепторного поля пульс-генератора ГнРГ и гранулезы яичников: - кломифена цитрат Уменьшение количества тека-клеток, продуцирующих андрогенные гормоны в яичниках: - КОК с антиандрогенным эффектом Повышение чувствительности клеток к инсулину: - бигуаниды; - сенситайзеры Прерывание патологического импульсного воздействия ЛГ на яичники: - КОК с сильным прогестагенным эффектом - агонисты ЛГ-РГ

Здоровый оптимизм, основанный на знаниях о закономерностях функционирования яичников и подкрепленный проведенными пилотными исследованиями позволяет надеяться, что применение низкодозированных КОК, содержащих дезогестрел, в пролонгированном режиме, явится патогенетически оправданным методом лечебного воздействия при СПКЯ Е.В.Уварова

ЛЕЧЕНИЕ Патогенетическое лечение СПКЯ – КОК!!! N.B. При достижении репродуктивного возраста При планировании беременности, после отмены КОК переход на циклическую гормональную терапию - Либо – дюфастон с 11 по 25 день цикла - Либо – стимуляция овуляции клостильбегитом с добавлением эстрадиола с 10 по 15 день цикла и дюфастона с 11 по 25 день цикла

В ПЛАЗМЕ КРОВИ ПРОЛАКТИН ПРИСУТСТВУЕТ В РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ Выявлены следующие основные изоформы циркулирующего ПРЛ: 1. «малый» ПРЛ (ММ около 22 кДа)- мономерная форма гормона с высокой рецепторной связывающей и биологической активностью; 2. «большой» ПРЛ (ММ около 50 кДа); 3. «большой-большой» ПРЛ (MM около 100 кДа); 4. гликозилированная форма ПРЛ (ММ 25 кДа). «Большой» ПРЛ, «большой-большой» ПРЛ имеют низкое сродствао к рецепторам и обладают небольшой биологической активностью.

ПОКАЗАНИЯ К ИССЛЕДОВАНИЮ ВЫСОКОМОЛЕКУЛЯРНОГО ПРОЛАКТИНА Повышение уровня пролактина при бессимптомном или стертом течении заболевания Для дифференциальной диагностики с другими состояниями, способными провоцировать клинические симптомы, сходные с ГПРЛ (Мельниченко Г.А., Гончаров Н.П. и др. Клинические и лабораторные аспекты феномена гиперпролактинемии Вестник Российской АМН.-2007.-№3.-с.52-54)

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ГПРЛ Нормализация уровня пролактина Восстановление фертильности Удаление аденомы, достижение ее регрессии или стабилизации роста Устранение лактореи Восстановление овуляторных менструальных циклов Устранение связанных с гиперпролактинемией сосудистых, метаболических и эмоционально-личностных нарушений

При всех формах гиперпролактинемии основным методом лечения является медикаментозный (фармакотерапия агонистами дофаминовых рецепторов). При всех формах гиперпролактинемии основным методом лечения является медикаментозный (фармакотерапия агонистами дофаминовых рецепторов). Хирургическое вмешательство и лучевая терапия в основном применяются при рефрактерности или непереносимости лечения агонистами дофамина. Восстановление овуляторных менструальных циклов, защита эндометрия (дефицит прогестерона)

АГОНИСТЫ ДОФАМИНА (СРЕДНИЕ ДОЗЫ ПРИ ГПРЛ) 1-е поколение Бромокриптин (Парлодел, Бромокриптин-Рихтер, Бромэргон) - 2-бром-альфа-эргокриптин 2,5-7,5 мг в сутки, в 2-3 приема. Абергин (2-бром-альфа-эргокриптин и 2-бром-бета-эргокриптин мезилат) 4-16 мг в сутки, в 2 приема. 2-е поколение Норпролак (хинаголида гидрохлорид) от 0,075 до 0,15 мг в сутки, однократно. 3-е поколение Достинекс (каберголин) - 0,5-1 мг в неделю, в 2 приема

Основываясь на собственном опыте, исследованиях других авторов (Уварова Е.В. 2005 ; Вовк И. Б., Петербуржская В.Ф. 2006; Снисаренко Н.М., Пасман А. В., Дударева А.В. 2006), считаем целесообразно применение препарата ЦИКЛОДИНОН по схеме 1таб. в сутки в течении 3 мес. для лечения НЛФ при выявлении функциональной гиперпролактинемии / Пролактин выше нормы /

ЛЕЧЕНИЕ Прием агонистов дофамина можно сочетать с приемом циклической витаминотерапии с добавлением дидрогестерона с 11 по 25 день цикла для защиты эндометрия и профилактики его гиперплазии

Профилактика Коррекция режима сна и бодрствования, приема пищи, ЛФК и прочие оздоровительные мероприятия Нормализация масса - ростовых соотношений Комплексное применение витаминов и минералов Восстановление психосоматического и эмоционального статуса

«Прогресс знаний - это постоянный пересмотр предшествующих точек зрения»

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ