🗊Презентация Беременность и роды при остром аппендиците

Беременность и роды при остром аппендиците Санкт-Петербург 2019 год

Определение. Эпидемиология Острый аппендицит (ОА) – воспаление червеобразного отростка слепой кишки Частота ОА у беременных: 0,05 - 0,12% I триместр - 24-30% II триместр - 42-45% III триместр - 23-25% После родов - 6-8% Простые формы – у 63% беременных Деструктивные формы – у 37% беременных

Этиопатогенез острого аппендицита у беременных Этиология: условно-патогенная аэробная и анаэробная флора, вегетирующая в кишечнике (особенно бактероиды, анаэробные кокки и кишечная палочка) Причины, способствующие возникновению воспалительного процесса в червеобразном отростке: смещение слепой кишки и червеобразного отростка вверх и кнаружи постепенно увеличивающейся в размерах маткой связанные со смещением перегибы, растяжение или компрессия червеобразного отростка нарушение моторики, опорожняемости и ухудшение кровоснабжения стенки червеобразного отростка снижение способности тканей к отграничению воспалительного процесса, что способствует быстрому прогрессированию воспалительного процесса. возникающая при беременности наклонность к запорам, это ведет к застою содержимого и повышению вирулентности кишечной флоры гормональные сдвиги (повышенная секреция прогестерона), приводящие к перестройке лимфоидной ткани

Классификация острого аппендицита 1) Катаральный аппендицит (поражение слизистого и подслизистого слоя аппендикса) 2) Деструктивный аппендицит: V- флегмонозный (с перфорацией, без перфорации) V- гангренозный (с перфорацией, без перфорации) 3) Аппендицит, осложненный: - перитонитом (местным, разлитым, диффузным) - аппендикулярным инфильтратом - периаппендицитом (тифлитом, мезентериолитом) - периаппендикулярным абсцессом - абсцессами брюшной полости (поддиафрагмальными, подпеченочными, межпетельными) - абсцессами и флегмонами забрюшинного пространства - пилефлебитом - абдоминальным сепсисом

Клиническая картина в I триместре Начинается с острой боли в животе в области пупка, распространяется по всему животу, позже переходит в правую повздошную область Тошнота, возможна рвота Язык вначале слегка обложен и влажен, затем становится сухим Повышение температуры тела до 38 и выше, но может оставаться нормальной Пульс в первые сутки учащен до 90-100 в минуту Появляются типичные для аппендицита симптомы: - симптом Щеткина — Блюмберга часто выражен, возникает рано. Легко определить в I триместре и сложнее или невозможно во второй половине беременности, тк аппендикс не имеет близкого контакта с париетальной брюшиной, будучи смещен кзади и выше беременной маткой - симптом Бартоломье-Михельсона (усиление болей при пальпации в положении больной на правом боку, когда аппендикс придавлен маткой, а не на левом, как у небеременных) часто выражен - симптом Ровзинга (усиление болей в области слепой кишки при надавливании в левой повздошной области) не всегда выражен - симптом Ситковского (усиление болей в положении больной на левом боку) не всегда выражен Нейтрофильный лейкоцитоз (выше 12-14х109/л ) NB! У беременных лейкоцитоз до 12х109/л - явление физиологическое!

Клиническая картина во II триместре Наиболее опасен острый аппендицит во второй половине беременности, особенно в III триместре. Изменение реактивности организма беременной способствует быстрому прогрессированию воспалительного процесса, а смещение слепой кишки вместе с червеобразным отростком кверху и кзади не создает условий для его отграничения Наиболее резкая болезненность может быть не в правой повздошной области (точке Мак-Бурнея), а выше, в подреберье Несмотря на остроту и тяжесть течения воспалительного процесса, четкие клинические признаки аппендицита часто отсутствуют из-за изменения локализации аппендикса, больших размеров матки и перерастяжения брюшной стенки

Дифференциальная диагностика острого аппендицита у беременных Ранний токсикоз Почечная колика (хромоцистоскопия: при почечной колике индигокармин не выделяется из обтурированного мочеточника) Правосторонний пиелонефрит (с 16 нед., когда аппендикс смещается вверх, аппендицит начинается с болей, пиелонефрит – с озноба, рвоты, лихорадки и лишь после этого возникают боли. Симптом Пастернацкого «+» при пиелонефрите. Пиурия при исследовании мочи – признак пиелонефрита) Холецистит Панкреатит Острый гастрит Внематочная беременность Пневмония Перекрут ножки кисты яичника

Диагностика Время для подтверждения или исключения острого аппендицита ограничено от 3 до 6 ч, т.к. у беременных женщин существует серьезная угроза быстрого или даже стремительного развития деструктивных и осложненных форм заболевания! Жалобы Анамнез Динамика заболевания (контролируют динамику температуры тела в течение 2 часов, картины крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), биохимическое исследование крови, анализ мочи) Визуальный осмотр живота Пациентка указывает на локализацию боли методом «указательного пальца» Поверхностная пальпация, затем глубокая (Пальпацию живота у беременной проводят не кончиками пальцев, а "плоской рукой", поскольку при ОА ищут не конкретную болезненную точку, а достаточно обширную область без четко выраженных границ) УЗИ органов малого таза и органов брюшной полости Диагностическая лапароскопия (до 16 нед. Беременности и в послеродовом периоде)

Лечение Только хирургическое. Экстренная аппендэктомия производится сразу же после подтверждения клинического диагноза Хирургические доступы при аппендэктомии: В I триместре беременности (до 12 недель): типичный косой переменный разрез в правой подвздошной области (по методике Волковича-Дьяконова); возможно использование оперативной лапароскопии Во II триместре беременности (до 28 недель): параректальный доступ; выполнение аппендэктомии из косого переменного доступа в правой подвздошной области по методике Волковича-Дьяконова до 24 недель беременности (доступ должен быть широким, > 7-9 см) В III триместре беременности и осложненных формах ОА - нижнесрединная лапаротомия, часто лапаротомия по Пфаннештилю При доношенной или почти доношенной беременности (36-40 нед.) ввиду неизбежности родов на фоне перитонита операцию начинают с кесарева сечения, затем, после ушивания матки и перитонизации шва, производят аппендэктомию и лечение перитонита. Любая форма ОА, в том числе осложненная перитонитом, не служит показанием к прерыванию беременности Кесарево сечение производится по сугубо акушерским показаниям: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кровотечение при предлежании плаценты, угрожающий разрыв матки

Оперативное лечение

Послеоперационный период В I триместре для предупреждения прерывания беременности: физический покой постельный режим седативные средства (отвар пустырника, валерианы) спазмолитики (дротаверин) по 40 мг 3 раза в сутки по показаниям - микронизированный прогестерон или дидрогестерон Во II и III триместре для предупреждения родовой деятельности после операции выполняют токолитическую терапию: - инфузионная терапия 25% раствором магния сульфата во время хирургического вмешательства с последующим продолжением в послеоперационном периоде (до 4-6 г сухого вещества в сутки) - по окончании магнезиальной терапии необходимо использовать таблетированные формы гексопреналина в суточной дозе 3 мг в сочетании с блокаторами медленных кальциевых каналов При развитии преждевременных родов (с 24 по 34 нед. беременности) и в раннем послеоперационном периоде показана профилактика РДС у новорожденных глюкокортикоидами (24 мг на курс, дексаметазон по 8 мг - 3 инъекции с интервалом 8 ч или бетаметазон по 12 мг - 2 инъекции с интервалом 12 ч), применение токолиза β -адреномиметиками Для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений назначают антибактериальную терапию, которую в I триместре выполняют полусинтетическими пенициллинами, а во II и III триместре - полусинтетическими пенициллинами или цефалоспоринами