🗊Доцент, к.м.н. Хамадьянова А.У.

Доцент, к.м.н. Хамадьянова А.У.

Миома матки ( син. лейомиома ) - доброкачественная , гормональнозависимая опухоль мышечной оболочки матки - миометрия . Миома матки ( син. лейомиома ) - доброкачественная , гормональнозависимая опухоль мышечной оболочки матки - миометрия . Миома встречается у 15 -17 % женщин старше 30 лет . Обнаружение миомы матки до периода полового созревания встречается крайне редко и рассматривается как казуистическое явление ( А.И.Давыдов , М.А.Стрижаков 2009 год ) . Термин “ миома матки “ является наиболее признанным и широко употребляемым . так как отражает морфогенез опухоли - ее развитие из мышечной ткани матки . Другие названия этой опухоли ( “ фиброма “ ,” фиброми- ома “ ) рекомендуется использовать для уточнения ее гистостроения .

Каждая миома матки является множественной . поэтому определение “ множественная миома матки “ лишено логического смысла . Каждая миома матки является множественной . поэтому определение “ множественная миома матки “ лишено логического смысла . Патогенез - до настоящего времени окончательно не изучен . Но достоверно установлено . что в развитии миомы половым стероидам принадлежит конкретная роль : эстрогены стимулируют рост опухоли прогестерон его подавляет .

Подтверждением этому служит ряд факторов , а именно: Подтверждением этому служит ряд факторов , а именно: Миома матки не наблюдается до периода полового созревания ( т.е. до периода стероидогенеза ) , а в постменопаузе (агормональная фаза ) подвергается склерозированию У больных миомой матки изменяется циклическая секреция ЛГ и ФСГ гормонов с превалированием последнего при миоме матки нарушается метаболизм половых стероидов - в фолликулиновую фазу менструального цикла преобладают эстрон и эстриол , а в лютеиновую фазу - эстриол на фоне понижения секреции прогестерона

В клетках миометрия увеличивается содержание эстрогенсвязывающих рецепторов В клетках миометрия увеличивается содержание эстрогенсвязывающих рецепторов У больных миомой матки наблюдается угнетение как Т - , так и В - клеточного звена иммунитета выраженное снижение абсолютного и процентного содержания естественных киллерных клеток В Т - клеточном звене более выраженные изменения отмечены со стороны субпопуляций Т - лимфоцитов - хелперов и в меньшей степени - Т - супрессоров (Ботвин М.А. 1999 год ) Более глубокие нарушения отмечены у больных миомой матки с быстрым ростом опухоли и большими размерами миомы ( > 14 нед ) и у женщин с рецидивами миомы

Все это указывает на определенную роль иммунной системы в генезе опухолевого роста миомы матки . Все это указывает на определенную роль иммунной системы в генезе опухолевого роста миомы матки . Своеобразным иммуногенетическим маркером миомы матки является лейкоцитарный белок р53

Клинико - патогенетические варианты роста и развития миомы матки . Клинико - патогенетические варианты роста и развития миомы матки . Выделяют 2 варианта : больные с быстрым темпом роста миомы и большим ее размером ( у них есть изменения со стороны нервной и эндокринной систем ) . больные с опухолью небольших размеров и медленным темпом ее роста ( имеется ХРВПМ и др . )

Топография : Топография : узлы миомы матки поражают тело и дно матки (92 -95 % ) перешеек ( 4 -8 % ) влагалищную часть шейки матки - 1 % межсвязочные или интралигаментарные опухоли - 4,5 % В структуре матки - интерстициальные миомы - 45 % подслизистые ( субмукозные ) - 20 % субсерозные - 16 % смешанные формы - 15 -20 % шеечные узлы - 1 -2 % Размеры узлов могут быть от микроскопической величины до узлов с доношенную беременность . Нет ни одной миомы , похожей на другую .

Макроскопически зрелая миома матки - Макроскопически зрелая миома матки - имеет псевдокапсулу четко отграничена не инфильтрирует близлежащие ткани на разрезе ткань гладкая беловатого или розоватого цвета Микроскопически - состоит из гладкомышечных и соединительнотканных элементов Саркоматозное перерождение опухоли возникает не чаще чем в 1 % случаев Но должна быть онкологическая настороженность - более часто возникает рак эндометрия на фоне гиперпластического процесса ( имеющегося почти всегда при миоме ) а также рак шейки матки после надвлагалищной ампутации матки в связи с миомой .

Миому матки классифицируют по морфогенетическому типу: Миому матки классифицируют по морфогенетическому типу: простая миома . развивающаяся по типу доброкачественной мышечной гиперплазии .Митозы отсутствуют . пролиферирующая миома . обладающая морфогенетическими критериями истинной доброкачественной опухоли миометрия . Патологические митозы 25 % . предсаркома . данный тип опухоли характеризуется наличием множественных очагов пролиферации миогенных элементов с явлениями атипии .Патологические митозы достигают 75 % .

Симптоматология и клиническое течение . Симптоматология и клиническое течение . Жалобы на циклические и ациклические кровотечения . боли внизу живота тянущего или схваткообразного характера . дизурические расстройства . запоры . бесплодие . бели . анемию и слабость . Основные симптомы - патологические менструальные кровотечения ( 50% больных ) : у 2\3 гиперменорея . у 1\3 ациклические кровотечения - особенно при субмукозных миомах полипах эндометрия и гиперплазии его . вторичная железодефицитная анемия боли у 50 -70% больных бесплодие у 30% больных

Нарушение кровообращения узлов. сопровождающиеся циклическими и ациклическими кровотечениями . нарастающим характером болей . повышением температуры Нарушение кровообращения узлов. сопровождающиеся циклическими и ациклическими кровотечениями . нарастающим характером болей . повышением температуры нарушения функции смежных органов : запоры . дизурические расстройства при миомах больших размеров . развитие гидроуретера . гидронефроза и пиелонефрита обусловлены сдавлением мочеточников интралигаментарными и шеечными узлами миомы рост миомы матки часто определяет клиническое течение заболевания .Возможен быстрый рост миомы матки - это рост опухоли до 5 нед за год или менее короткий период. Причинами могут быть ускоренные процессы пролиферации в ткани опухоли . злокачественное ее перерождение . развитие отека в узле вследствие нарушения его кровотока .

Осложнения: Осложнения: риск злокачественного перерождения до 1% ( в постменопаузе - 2.6 -3.7% ) в то же время миома матки нередко сочетается с раком эндометрия ( 4 -37% ) с раком молочных желез ( 1.3 -5.7% ) с раком поджелудочной железы ( до 16.5% )  

Диагностика миомы матки . Диагностика миомы матки . Дифференцировать - маточная беременность рак и саркома матки воспалительные тубоовариальные мешотчатые образования старая нарушенная внематочная беременность опухоли брюшной полости ( ректосигмоидного отдела прямой кишки и др . ) аппендикулярным абсцессом нефроптозом ( тазовая почка ) опухоли забрюшинного пространства опухоли . кисты и рак яичника  

Гинеколог проводит пальпацию живота . специальное бимануальное или ректовагинальное исследование , что позволяет выявить опухоль и ее локализацию . Гинеколог проводит пальпацию живота . специальное бимануальное или ректовагинальное исследование , что позволяет выявить опухоль и ее локализацию . Дополнительные методы исследования - УЗИ ( с вагинальным датчиком дает более точную информацию о миоме ) гистероскопия ( можно удалить подслизистые узлы и сделать диагнотическое выскабливание эндометрия ) гистеросальпингография ( позволяет выявить субмукозные узлы и проверить проходимость маточных труб при бесплодии ) рентгенологическое исследование ЖКТ для дифференциальной диагностики миомы и опухолей придатков матки . желудка . кишечника

Вспомогательные методы исследовния - Вспомогательные методы исследовния - лапароскопия КТГ или ЯМР пробное чревосечение

Группы риска по онкологической настороженности . Группы риска по онкологической настороженности . Все больные с миомой матки подлежат диспансерному наблюдению каждые 3-4 мес . Группы риска - больные . имевшие бесплодие эндокринного генеза с миомой матки в период климакса и менопаузы имеющие гиперпластические ( или рецидивирующие ) процессы в эндометрии наследственная предрасположенность с рецидивирующими воспалительными заболеваниями гениталий больные . имевшие большое кол-во абортов или операции на внутренних половых органах

Лечение . Лечение . В настоящее время экзогенные гормоны ( антигормоны ) назначают больным миомой матки в перименопаузе как альтернативный метод лечения . а также в качестве предоперационной подготовки с целью - уменьшить объем опухоли и создать благоприятные условия для хирургического вмешательства снизить предполагаемую интраоперационную кровопотерю В качестве самостоятельного метода лечения использо вание гормонов нецелесообразно . так как их лечебный эффект распространяется только на время действия лекарственного средства . и нередко после отмены происходит экспансивный рост опухоли миометрия .

В качестве адьювантной терапии больных миомой матки В качестве адьювантной терапии больных миомой матки широко используется антипрогестин - мифепристон . Клинический эффект препарата связывают со снижением уровней прогестероновых рецепторов . экспрессия которых существенно повышена в центральном и периферических отделах опухоли на протяжении всего менструального цикла ( идет подавление роста миомы матки ) . Наиболее часто мифепристон в качестве адьювантного воздействия на миому матки используется в дозе 50 мг\сут в течение 3 мес . Восстановление менструального цикла происходит уже в течение первого месяца после отмены препарата . что свидетельствует об отсутствии длительного угнетающего воздействия на специфические функции репродуктивной системы женщины .

В последние 20 лет в мировой гинекологической практике при миоме матки успешно применяется метод эмболизации маточных артерий ( ЭМА ) . Процедура заключается в проведении тазовой артериографии с последующей селективной эмболизацией мелких ветвей маточной артерии , кровоснабжающих миоматозные узлы . Как эмболизат .используют частицы поливинилалкоголя размером от 350 до 700 микрон . В миоматозных узлах происходит инфаркт . склерозирование и гиалинизация . В последние 20 лет в мировой гинекологической практике при миоме матки успешно применяется метод эмболизации маточных артерий ( ЭМА ) . Процедура заключается в проведении тазовой артериографии с последующей селективной эмболизацией мелких ветвей маточной артерии , кровоснабжающих миоматозные узлы . Как эмболизат .используют частицы поливинилалкоголя размером от 350 до 700 микрон . В миоматозных узлах происходит инфаркт . склерозирование и гиалинизация .

Традиционно показаниями к хирургическому лечению при миоме матки являются - Традиционно показаниями к хирургическому лечению при миоме матки являются - быстрый рост опухоли размеры опухоли до 12 -13 нед у женщин в возрасте до 40 лет рост опухоли в период менопаузы Субмукоз шеечная миома Перешеечные рождающийся или родившийся субмукоз субсерозная миома на ножке с тенденцией к ее перекруту

интралигаментарная миома с нарушением функции смежных органов интралигаментарная миома с нарушением функции смежных органов некроз миоматозного узла любой локализации миома с нарушением функции смежных органов Менометроррагия сочетание миомы матки и генитального эндометриоза сочетание миомы матки с неправильным положением гениталий ( смещениями ) сочетание миомы матки с рецидивирующими гиперпластическими процессами в эндометрии сочетание миомы с раком гениталий любой локализации

Объем хирургического вмешательства зависит от возраста больной . сопутствующих гинекологических заболеваний . репродуктивной функции . Женщинам . заинтересованным в сохранении генеративной и менструальной функции . при наличии условий производят органосохраняющую операцию - консервативную миомэктомию - энуклеацию ( вылущивание ) миоматозных узлов . Объем хирургического вмешательства зависит от возраста больной . сопутствующих гинекологических заболеваний . репродуктивной функции . Женщинам . заинтересованным в сохранении генеративной и менструальной функции . при наличии условий производят органосохраняющую операцию - консервативную миомэктомию - энуклеацию ( вылущивание ) миоматозных узлов . При подбрюшинном расположении опухоли отдается предпочтение минилапаротомии или лапароскопии. При подслизистой локализации опухоли миомэктомия может быть произведена с помощью гистерорезектоскопии .

На протяжении длительного периода гистерэктомия остается единственной рассматриваемой тактикой хирургического лечения больных миомой матки старше 40 – 45 лет . Это обоснованное лечение в данной ситуации и направлено на сохранение здоровья больной . На протяжении длительного периода гистерэктомия остается единственной рассматриваемой тактикой хирургического лечения больных миомой матки старше 40 – 45 лет . Это обоснованное лечение в данной ситуации и направлено на сохранение здоровья больной . Отдельные авторы высказываются более определенно: патогенетически обоснованным методом лечения больных миомой матки следует считать хирургическое вмешательство . В перименопаузальном периоде возникает необходимость выбора между тотальной и субтотальной гистерэктомией . Риск развития рака шейки матки после субтотальной гистерэктомией варьирует в пределах 0.5-1%.

Показания к гистерэктомии должны быть четко сформулированы и обоснованы с учетом возможностей современных технологий , составляющих альтернативу удалению матки (Давыдов А.И. Стрижакова М.А. 2009 год ) Показания к гистерэктомии должны быть четко сформулированы и обоснованы с учетом возможностей современных технологий , составляющих альтернативу удалению матки (Давыдов А.И. Стрижакова М.А. 2009 год )

Спасибо за внимание

Литература : Литература : Серов В.Н. Кира Е.Ф. Гинекология .руководство для врачей . Москва 2008 год . Стрижаков А.Н. Давыдов А.И. Гинекология . Учебное пособие. Курс лекций . Москва 2009 год . Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии Л. Медицина 1989 год