🗊Особенности клинических исследований в кардиологии Шляхто Е.В. Конради А.О. НИИ Кардиологии им. В.А.Алмазова

Особенности клинических исследований в кардиологии Шляхто Е.В. Конради А.О. НИИ Кардиологии им. В.А.Алмазова

Основные направления клинических исследований в кардиологии (1) неотложная кардиология Острый коронарный синдром – более 80% Тахиаритмии Синкопальные состояния

Особенности проведения исследований в области неотложной кардиологии Набор пациентов Проблема 1 Набор пациентов существенно зависит от оборота больных с ОКС (неотложными состояниями) Пути решения – договора со скорой и неотложной помощью) Проблема 2 Включение осуществляется круглосуточно – весь персонал ОРИТ должен быть заинтересован в проведении исследования и знаком с ним, а также иметь разрешение к допуску к документации и исследуемым препаратам

Особенности проведения исследований в области неотложной кардиологии (2) Информированное согласие Подписание согласия требуется производить в максимально короткие сроки (нередко на всю процедуру включения в исследование и введения исследуемого препарата отводится менее 2-х часов, что плохо согласуется с правилами GCP) Подписание согласия нередко необходимо производить у пациентов в состоянии сильного стресса и спутанного сознания, что опять же плохо согласуется с представлением о соблюдении прав пациентов Подписание согласие у родственников в случае недееспособности пациента также проблематично в условиях цейтнота и неотложности состояния

Характер исследуемых препаратов Характер исследуемых препаратов Как правило парэнетеральное введение Введение на фоне стандартной терапии, объем которой чрезвычайно большой и не всегда согласуется с мировыми стандартами Большое количество противопоказаний (критериев исключения) Большое количество нежелательных явлений и трудность оценки их связи с исследуемыми препаратами

Особенности проведения исследований в области неотложной кардиологии (4) Дизайн исследований Большая часть проводится в момент нахождения больного в стационаре (особенности первичной документации и архивирования данных) В большинстве случаев плацебо-контроль Длительность исследований невелика (часы (дни) и 30 дней follow-up)

Особенности проведения исследований в области неотложной кардиологии (5) Требования к исследовательском центру и особенности организации работы Наличие отделение интенсивной терапии и специального оборудования. На современном этапе, нередко, – возможность проведения ангиографии, экстренной ангиопластики и шунтирования Возможность круглосуточной работы исследовательской команды (количество исследователей, допущенных к большинству процедур очень велико для обеспечения бесперебойной работы, один и тот же пациент ведется несколькими врачами, что требует соответствующей координации работы)

Особенности проведения исследований в области неотложной кардиологии (6) Прочее часто RDF в последние годы, как правило, электронный CRF Отказ от наблюдения после перевода из БИТ Отсроченные претензии пациентов

Основные направления клинических исследований в кардиологии (2) Терапия хронических заболеваний Артериальная гипертензия – более 50% Хроническая сердечная недостаточность Ишемическая болезнь сердца (стабильная стенокардия) Нарушения ритма (80% мерцательная аритмия)

Основные типы исследований в области хронических заболеваний сердца и сосудов Симптоматическая терапия (снижение АД, антиангинальный эффект и т.д.) Срок терапии небольшой (2 -24 недели) Обычно II (IIIa) фаза Для АГ плацебо-контролируемые исследования запрещены Количество больных ограничено Кратность визитов высокая «нагруженность» протокола анализами и инструментальными обследованиями Конкурентное включение

Основные типы исследований в области хронических заболеваний сердца и сосудов Прогностические исследования (с анализом т.н. конечных точек) Большая длительность (2-8 лет) трудность удержания пациентов Трудности соблюдения комплайнса Смена исследователей и мониторов (и даже мониторинговых компаний) на протяжении исследования Огромные количества исследуемых препаратов (вопросы хранения) Большое количество серьезных НЯ (они, как правило, и являются конечными точками) Внушительный размер CRF (несколько томов) Включение больных высокого риска НЯ (пожилой возраст, тяжелая патология, трудности в комплайнсе и соблюдении графика визитов) Длительный период включения Редкие визиты Нередко локальная лаборатория Несоответствие российских стандартов терапии общемировым

Инструментальная диагностика в исследованиях кардиологического профиля ЭКГ Метрология Проблема 2000 года Выцветание бумаги Факсовая передача Суточные мониторы различных сигналов (Холтер, АД) Требования по конкретным фирмам-производителям Ультразвуковые методы Отсутствие метрологии Interobserver correlation Видеомагнитофон и оптический диск Качество изображения

Жесткие и «суррогатные» конченые точки при АГ Жесткие Общая смертность СС смертность ИМ, инсульты и др. СС осложнения

«жесткие» против «суррогатных» точек в клинических исследованиях В исследования по анализу «жестких» конечных точек включаются больные с высоким сердечно-сосудистым риском Почему? Длительность большинства исследований невелика и не может проследить прогноз молодых пациентов . Частота наступления «жестких» точек у молодых больных настолько мала, что не позволяет отслеживать ее в клинических исследованиях Следствие: Результаты большинства клинических исследований не могут быть экстраполированы на общую популяцию больных с АГ Кроме этого Не все идеологически «жесткие» точки являются «жесткими» для их регистрации (не всегда легко подвергаются объективной оценке) (деменция, дебют сахарного диабета) Различный субанализ первичных и вторичных конечных точек приводит к противоречивым выводам и нередко дает повод к спекуляции

«Суррогатной» конечной точкой в клиническом исследовании следует считать лабораторный показатель или параметр объективного исследования, который используется как замена клинически значимой конечной точки и оценивает конкретные ощущения и параметры жизнедеятельности больного. При этом есть основания предполагать, что изменения, вызываемы в «суррогатной» точке под влиянием терапии, отразятся на частоте истинных конечных точек. FDA,1995

Причины появления «суррогатных» точек

Требования к «суррогатной точке» Простота выявления Частота выше, чем у жестких Наличие биологического смысла использования (теоретической или эпидемиологической связи с патофизиологией заболевания) Наличие связи с реальными конечными точками Параллелизм в обратном развитии с истинными конечными точками

Уровень артериального давления – типичный пример «суррогатной» конечной точки Легко поддается мониторингу Снижение АД бесспорно сопровождается снижением сердечно-сосудистого риска Все группы антигипертензивных препаратов приводят к снижению уровня сердечно-сосудистого риска в сравнении с плацебо Основная причина появления других конечных точек – поиск ответа на вопрос – имеет ли значение чем и как снижать артериальное давление?

«Суррогатные» против жестких конечных точек в лечении АГ Связь используемых точек с сердечно-сосудистыми осложнениями чрезвычайно высока Большинство из данных патологических состояний является общепризнанными независимыми факторами риска НО Продемонстрировать причинно-следственную связь между регрессом «суррогатных» точек и прогнозом значительно сложнее

«Суррогатные» против «жестких» конечных точек