🗊Презентация Як жити з ФКУ?

ЯК ЖИТИ З ФКУ? Олена Сінкевич International PKU Day Київ 28.06.2019

З ЧОГО ВСЕ ПОЧИНАЛОСЬ? ФКУ – «феніпировиноградна олігофренія» Ступені розумової відсталості При дотриманні спеціальної діети МОЖЛИВИЙ нормальний развиток дитини

МЕТА КНИГИ «ФКУ ВІД А ДО Я»: Пацієнти та батьки мають бути поінформовані про ризики порушень у лікуванні та припинення дієтотерапії у підлітковому та дорослому віці

ЩОРІЧНА КОНФЕРЕНЦІЯ E.S.PKU

E.S.PKU – ЩО ЦЕ?

FAQ – НАЙЧАСТІШІ ЗАПИТАННЯ

ЯК ВИЗНАЧИТИ ФОРМУ ФКУ? За найвищим рівнем ФА без лікування м'яка гіперфенілаланінемія (ГФА) – ФА менше 10 мг%; м'яка фенілкетонурія – ФА між 10-20 мг%, класична ФКУ – вище 20 мг%. По переносимості (толерантності) ФА класична ФКУ – менше 20 мг на кг на добу ( ФА 250-300 мг/добу), помірна ФКУ з переносимістю 20-25 мг/кг/добу (350-400 мг ФА на добу) м'яка ФКУ з переносимістю 25-50 мг/кг/добу (ФА 400-600 мг на добу) м'яка ГФА – пацієнти без дієти По відгуку на тетрагідробіоптерин ВН4 (терапія сапроптерином гідрохлоридом, або Куван): при оральному прийомі зниження ФА хоча б на 30% через 24-48 годин не чутливі (non-responding) пацієнти Дефіцит BH4 (атипова ФКУ) - фармакологічне лікування. European PKU Guidelines

ЯК ВПЛИВАЮТЬ МУТАЦІЇ НА ФОРМУ ФКУ?

ЯКІ РІВНІ ФА БЕЗПЕЧНІ? Клінічні спостереження свідчать про те, що рівні ФА нижче 6 мг% дозволяють досягти нормального розумового розвитку. Європейськими нормами рекомендуються цільові рівні 2-6 мг% в перші 12 років життя. У підлітковому віці після 12 років і в дорослому віці допускаються рівні 6-10 мг% (!). Особливо ретельно слід спостерігати за пацієнтами у віці 12-18 років із-за частих порушень дієти. Збільшення рівнів ФА вище допустимих може заподіяти пізні неврологічні ускладнення і розумові розлади. (European PKU Guidelines)

ЩО РОБИТИ, ЯКЩО ДИТИНА ХВОРІЄ? При інфекціях слід збільшити надходження енергії на 20 – 30%. При високій температурі необхідно збільшити кількість енергії на 12% на кожен 1 градус температури. При проносі або блювоті слід на 1-2 дні відмовитися від дієти ФКУ, а після одужання поступово до неї повернутися. Якщо рівень ФА суттєво зростає, лікарі радять знизити добове споживання ФА в середньому на 100 мг.

СКІЛЬКИ ФА ТА ТИР ПОТРІБНО? Вважається, що не можна обмежувати ФА менше ніж 90 мг на добу (за виключенням днів, коли потрібно швидко знизити високий рівень ФА). Наслідки нестачі фенілаланіну: Погіршення активності дитини Коливання настрою Відсутність апетиту Недостатня прибавка ваги і зростання Гіперактивність Анемія М'язовий тремор Підвищена судомна готовність Наслідки нестачі тирозину: Гіпотермія Знижений кров'яний тиск

ЯКІ НОРМИ СПОЖИВАННЯ БІЛКУ? У 2007 році вимоги по білку FAO/WHO/UNU були знижені. Поки немає даних про вивчення дорослих з ФКУ, які споживали таку кількість білка. Європейські центри рекомендують таку кількість білка: діти від 0 до 1 року - 2-3 г/кг на добу діти від 1 до 10 років-1,5-2 г/кг на добу старше 10 років 1г/кг на добу дорослі 0,8 г/кг на добу Деякі радять додатково споживати 20% білка з амінокислотних сумішей для збільшення їх ефективності. Доведено, що амінокислотні суміші знижують рівень ФА, а збільшення дозувань покращує контроль ФА і збільшує толерантність (переносимість) ФА. Anita McDonald, Birmingham Children's Hospital

Рекомендації щодо споживання загального білку у деяких країнах Європи

ЧИ ПОТРІБНО ДАВАТИ ДОДАТКОВО ВІТАМІНИ ТА МІНЕРАЛИ? Загальні проблеми, що виникають на тлі дефіциту нутрієнтів: • зниження щільності кісткової тканини • зниження імунітету • розвиток захворювань серцево-судинної системи • зниження м'язового тонусу • погіршення зору • стомлюваність, зниження працездатності • неврологічні порушення Ряд дослідників повідомили про те, що у дітей з ФКУ спостерігається недостатність мікроелементів (залізо, мідь, цинк, селен), вітамінів (ретинол, B12), зниження мінералізації кістки. Специфіка захворювання обумовлює більшу, ніж у здорових людей, потребу у вітамінах B6, B12 та цинку.

ЧИ Є РИЗИК ОСТЕОПОРОЗУ? дієта з низьким вмістом фенілаланіну, використання повноцінних за складом сумішей, збагачених кальцієм і вітамінами; слід уникати як недостатнього, так і надмірного споживання білку; поповнення дефіциту кальцію у разі нестачі (800 mg ≤ 9 року життя, 1200 (1500) mg > 9 року життя) і вітаміну D3 - 400 м.о/добу - особливо в період інтенсивного росту (контроль основних біохімічних показників мінерального обміну, абдомінального УЗД); регулярна фізична активність;  спостереження за станом кісткової тканини - денситометрія у хворих старше 12 років

ЯК КОНТРОЛЮВАТИ ЛІКУВАННЯ? Фенілаланін 0-1 рік – щотижня 1-12 років – раз на два тижні Старше 12 років – 1 раз в місяць Період перед вагітністю – щотижня Під час вагітності два рази в тиждень  Додаткові обстеження  HCY - амінокислота гомоцистеїн. Занадто високий рівень викликає ризик розвитку серцево-судинних захворювань і атеросклерозу, та/або MMA (Methyl Malonic Acid). При дефіциті вітаміну B12 збільшується виведення з сечею цієї кислоти. Тому перевірка сечі на рівні ММА абсолютно точно показує, потрібно приймати додатково В12 (щорічно) Hb, Fe - гемоглобін, залізо, феритин (щорічно) MCV - середній об'єм еритроцитів Вітаміни, мінерали (кальцій, цинк і селен) або гормонів (паратиреоїдного гормону) за клінічними показаннями Кістки – ризик (денситометрія) протягом пізнього підліткового періоду; якщо показники не в нормі, слід повторити через 1 рік Контроль IQ у 12 років та у 18 років

«ЯК ЖИТИ З ФКУ?» Книга для батьків, лікарів, підлітків та дорослих з ФКУ У світі вже не стоїть питання - наскільки довго необхідно дотримуватися дієти. Лікувальна дієта необхідна довічно, для того, щоб уникнути психічних проблем, пов'язаних з подальшою інтоксикацією мозку фенілаланіном навіть у дорослому віці.

ЯКА ЗАКОНОДАВЧА БАЗА ДЛЯ ПРОДОВЖЕННЯ ЛІКУВАННЯ?

FAQ – НАЙЧАСТІШІ ЗАПИТАННЯ

ЧОМУ НЕОБХІДНО ПРОДОВЖУВАТИ ЛІКУВАННЯ? У дорослому віці навіть у вчасно діагностованих пацієнтів можуть виникнути наступні проблеми: зниження концентрації уваги, проблеми із запам'ятовуванням, розлади мови, соціальні та емоційні труднощі, і пр. Багато дорослих з ФКУ дотримуються веганської дієти і схильні до ризику дефіциту поживних речовин. Тому спостереження повинно бути довічним і систематичним. Пацієнти, які припинили лікування в дорослому віці, отримали зміни стану здоров'я. Деякі з них оборотні, деякі – ні. Тому рекомендується продовжувати дієтотерапію, якщо концентрація ФА вище 10 мг%. Цільові рівні повинні бути 2-6 мг%.

ЧОМУ ПОТРІБНО ВЖИВАТИ АМІНОКИСЛОТНУ СУМІШ? Вживання амінокислотних сумішей поряд з продуктами з низьким вмістом фенілаланіну (ФА) - основа харчування та підтримання низького рівня ФА в крові протягом усього життя Не можна просто обмежити природній білок, не заповнюючи його нестачу за допомогою лікувальних сумішей. Це може привести до втрати ваги, розвитку різних захворювань, зниження працездатності Високі концентрації ФА в плазмі крові впливають на гемоенцефалічний бар'єр і порушують транспорт інших великих нейтральних амінокислот (ВНАК) у мозок. Висока концентрація ФА в плазмі збільшує потрапляння в мозок фенілаланіну і знижує кількість інших ВНАК.

ЯК ВПЛИВАЄ ФЕНІЛАЛАНІН НА МОЗОК У ДОРОСЛОМУ ВІЦІ? Брак допаміну викликає порушення пізнавальних і виконавчих функції, емоційні порушення, порушення соціальної поведінки. Нестача серотоніну викликає депресію, порушення сну, безсоння, агресію, надмірне збудження. Збільшення рівня фенілаланіну, і в той же час зниження допаміну та серотоніну призводить до зниження синтезу мієліну. Мієлін - речовина, що утворює мієлінову оболонку нейронів. Брак мієліну призводить до погіршення передачі нервових імпульсів Надлишковий фенілаланін взаємодіє з ферментною системою мозку (cerebral enzyme system), в результаті чого утворюються амілоїдні фібрили, що викликають дегенерацію нейронів та призводить до розвитку недоумства (як при захворюванні Альцгеймера)

Нещодавно проведені дослідження сірої речовини мозку показали витончення сірої речовини мозку, в основному зміни стосуються відділів, які відповідають за пам'ять і увагу. Нещодавно проведені дослідження сірої речовини мозку показали витончення сірої речовини мозку, в основному зміни стосуються відділів, які відповідають за пам'ять і увагу.

ЯКІ ПСИХОЛОГІЧНІ ПРОБЛЕМИ МОЖУТЬ ВИНИКАТИ? зниження IQ та швидкості мислення та реакцій поганий настрій, дратівливість, пригніченість небажання займатися улюбленою справою, або неможливість отримувати задоволення від діяльності  постійне відчуття голоду або, навпаки, відмова від їжі втрата або швидкий набір ваги неспокійний сон або надмірна сонливість постійне відчуття втоми мимовільні рухи тіла (тремор) почуття непотрібності, відсутність надії  нездатність приймати рішення  небажання жити, депресія, фобії

ЧОМУ ПОТРІБНО УТРИМУВАТИ РІВЕНЬ ФА В НОРМІ? Вчені Університету міста Гронінген (Нідерланди) вирішили з'ясувати, як впливає добре контрольована дієта на пізнавальні функції та поведінку дорослих пацієнтів із ФКУ. Вони провели дослідження по системі COBESO:  COgnition - пізнання BEhavior - поведінка SOcial – соціалізація  Основна увага приділялася збереженню когнітивних функцій високого рівня – Executive Functions (EF)  стратегічне мислення планування організація У дорослих пацієнтів із ФКУ зафіксовано зниження вищих виконавчих функцій - стратегічного мислення, планування і організації.  Були виявлені й інші проблеми дорослих з ФКУ:  пацієнти уникають персональної відповідальності – часто живуть з батьками страждають зниженням настрою і депресією. 

ЯК УТРИМУВАТИ НОРМАЛЬНІ РІВНІ ФА У ДОРОСЛОМУ ВІЦІ? Чим нижче рівень ФА, тим краще (але не нижче 2 мг%!). Коли рівень ФА низький, твій мозок буде завжди знаходитися в кращому стані. Ти будеш краще думати, розумно планувати і дотримуватися порад, які допоможуть тобі бути здоровим.

ЧИ МОЖЕ ЖІНКА З ФКУ НАРОДИТИ ЗДОРОВУ ДИТИНУ? Якщо жінка з ФКУ до і під час вагітності не дотримується дієти, це призводить до тяжких уражень плоду. Цільові рівні ФА під час вагітності 2-6 мг%. Якщо у жінки ГФА з такими рівнями, вона не потребує додаткового лікування. Немає свідчень того, що такі рівні шкідливі для плода. Планування вагітності і застосування протизаплідних засобів рекомендується для жінок, у кого рівні ФА вище 6 мг%. Лікування повинно бути призначене фахівцями. Гінекологи повинні бути інформовані про синдром материнської ФКУ. Все це вимагає зусиль як фахівців, так розуміння важливості проблеми з боку самої жінки і її партнера. Тому рекомендується спостерігати пару хоча б за 6 місяців до початку вагітності, щоб уникнути стресу у жінки при виникненні незапланованої вагітності. Так як у 50% випадків виникає незапланована вагітність, жінка потребує посиленої уваги. Ризик розвитку дефектів серця залежить від рівнів ФА у матері – більш 20 мг% - ризик 11%, 15-20мг% - 5%, 10-15 мг% - 3% і менше 10мг% - 2%

ЯК ГОТУВАТИСЯ ДО ВАГІТНОСТІ? Аналізи на ФА, тирозин та основні нутрієнти повинні бути проведені до вагітності і на початку вагітності: Фолієва кислота, вітамін В12, феритин, повний аналіз (біохімія) крові, повний амінокислотний спектр. Додатково можна провести обстеження протягом 2 і 3 триместру, якщо дотримання дієти порушується або передбачається дефіцит нутрієнтів.

ЩО РОБИТИ, ЯКЩО… У разі незапланованої вагітності жінка повинна бути обстежена і негайно переведена на сувору дієту, щоб різко знизити рівні ФА протягом короткого періоду (до 7 днів). Якщо вагітність вже наступила, то терміново потрібно знизити споживання ФА до 100 - 200 мг на добу. Якщо концентрації фенілаланіну в крові вище цільового діапазону (120-360 мкмоль/л, або 2-6 мг%), вагітність може бути з підвищеним ризиком і потрібно зробити УЗД плоду на 18-22 тижнях вагітності зі скринінгом розвитку органів. Якщо фенілаланін в крові становить 2 мг% або менше в будь-який час під час вагітності, споживання фенілаланіну необхідно негайно збільшити на 50-100 мг на день.

З ЯКИМИ ПРОБЛЕМАМИ СТИКАЮТЬСЯ ЖІНКИ? 33% зазначили, що вони не могли справлятися зі своєю дієтою, коли доглядали за дитиною 41% респонденток страждали від депресії 19% страждали від почуття гніву 4% боялися завдати шкоди дитині відзначали низький рівень підтримки від фахівців – відчували себе ізольованими не мали іншого вибору, як припинити дотримуватися дієти з-за неможливості справитися з нею боролися за грудне вигодовування, але не могли отримати достатньо калорій на ФКУ дієти для підтримки лактації.

ЯК ПРАВИЛЬНО ВЖИВАТИ АКС? Пацієнти з найбільш важким дефіцитом фенілаланінгідроксилази, як правило, щоденно приймають менше 350 мг фенілаланіну і тому якість амінокислотних добавок має дуже важливе значення. Оптимальна кількість тирозину в раціоні з низьким вмістом фенілаланіну залишається невідомою, але додаткові добавки разом з амінокислотними добавками не є позитивним фактором Амінокислотні добавки необхідно приймати рівномірно три рази в день, щоб мінімізувати коливання концентрації фенілаланіну в крові.

ЯК РОЗРАХУВАТИ БІЛОК Наказ МОЗ України від 03.09.2017 № 1073 «Про затвердження Норм фізіологічних потреб населення України в основних харчових речовинах та енергії». В «Уніфікованому клінічному протоколі первинної та вторинної спеціалізованої медичної допомоги. Фенілкетонурія» міститься рекомендація, що норми споживання білку для пацієнтів з ФКУ мають бути вищими, ніж для здорового населення, на 20-40%. Порівнюючи національні норми, викладені у Наказі, та рекомендації ВООЗ (FAO / WHO / UNU), бачимо, що наші норми значно перевищують рекомендацій безпечного споживання. Тож на які норми нам треба орієнтуватися, щоб робити розрахунки?

ЧИ МОЖНА НЕ РАХУВАТИ ФА? Продукти з низьким вмістом білка повинні містити не більше 50 мг фенілаланіну у 100г сухого продукту Фрукти і овочі (за винятком картоплі), що містять менше 75 мг фенілаланіну на 100 г продукту, не мають негативного впливу на рівень фенілаланіну в крові і можуть бути включені в раціон без обмежень («англійська дієта») (European PKU Guidelines)

ЧИ МОЖЕ ЛЮДИНА З ФКУ ЗАЙМАТИСЯ СПОРТОМ?  Для спортсменів з ФКУ принципи ті ж самі, виняток становлять спортивні добавки (supplement), оскільки замінники білка вже містять більшість з необхідних вітамінів і мінералів. Потреби в білку у спортсменів – 1,2 – 2 г/кг маси тіла в день. Білки не є джерелом енергії і лише 5% іде на енергетичні цілі. Джерелом енергії є вуглеводи і жирні кислоти, які при ФКУ не обмежуються.

ЯК ПРАВИЛЬНО ОРГАНІЗУВАТИ СПОРТИВНЕ ХАРЧУВАННЯ? Основними завданнями спортивного харчування при ФКУ є підтримка багатої вуглеводами дієти, ретельний моніторинг стану гідратації та приділення особливої уваги часу прийому АКС (амінокислотної суміші) на етапі відновлення після тренувань. Завдання спортивного харчування полягають у запобіганні: Гіпертермії Дегідратації Гіпоглікемії М'язового глікогенного виснаження Дисбалансу електролітів Шлунково-кишкових порушень

Перед тренуванням: Рекомендується вуглеводний прийом їжі (спеціальні низкобелковып продукти з низьким вмістом жиру). Надмірне споживання харчових волокон може викликати дискомфорт у ШЛУНКОВО. Важливо достатнє надходження рідини   Під час тренування: Не рекомендується вживання АКС Можливе застосування спортивного напою без аспартама з високим вмістом вуглеводів для поповнення енергії, особливо при тривалих навантаженнях в умовах підвищених температур.   Після тренування: Рідина в об'ємі 125-150% від втрати Вуглеводи з високим глікемічним індексом можуть бути рекомендованя для відшкодування втрат енергії Протеїновий замінник для відновлення м'язів і підтримки синтезу м'язової тканини.

ЗРІЛИЙ МОЗОК: НА ЩО ЧЕКАТИ? Нормальне старіння головного мозку характеризується втратою нейротрансміттерів, невеликим зниженням когнітивних і рухових характеристик, а також структурними змінами. У пацієнтів із ФКУ процес старіння головного мозку може збільшити ризик неврологічного пошкодження, враховуючи спільну присутність ризику агрегації фенілаланіну, метаболічних порушень і окисного пошкодження. У деяких випадках МРТ-візуалізація показала атрофію сірої речовини у підкіркових структурах, пошкодження лобових і скроневих областях. У декількох пацієнтів присутні принаймні один з ознак хвороби Паркінсона, такий як гипосмія (зниження нюху) – 20%, депресія і роздратування – 30%, дисфункція сечовипускання або закреп – 10%, допамінова недостатність – 10-25%, зорові і когнітивні порушення – 70% . Зміни в мозку корелювали з рівнем фенілаланіну та іншими метаболічними маркерами.

ЯК ЗАПОБІГТИ ЗМІНАМ В МОЗКУ? початок лікування (чим раніше, тим краще); дотримання дієти (чим суворіше дієта, тим краще); сталість дієти (чим стабільніша, тим краще); спорт, розумова активність

ЧИ Є АЛЬТЕРНАТИВА КЛАСИЧНІЙ ДІЄТІ? Куван (KUVAN) може застосовуватися для розширення дієти при деяких формах ФКУ, тому що він підсилює залишкову активність фенілаланінгідроксилази (ФАГ), таким чином знижуючи рівень ФА. Препарати великих нейтральних амінокислот (ВНАК), що блокують попадання ФА у мозок, але ефективність поки що під питанням PALYNZIQ - препарат на основі синтетичного ферменту пегваліаза у формі ін’єкцій – вже затверджено до використання у США та Європі (в Україні – ще ні)

ЩО ТАКЕ CGMP? Казеїн гликомакропептид CGMP – це натуральний 64-амінокислотний пептид, багатий специфічними амінокисолотами. Його виготовляють з молочної сироватки, що отримується під час виробництва сиру шляхом взаємодії з ферментом хімозин (chymosin). Довічна дієта ФКУ вимагає їжі і білкових добавок з хорошими смаковими якостями. Основний недолік дієти полягає в тому, що пацієнти відчувають почуття голоду і змушені "перекушувати" між основними прийомами їжі, що призводить до набору ваги.

ВІД АВТОРА Фенілкетонурія – одне з небагатьох орфанних захворювань, що обмежує людину тільки у харчуванні, та не обмежує в інших сферах життя. Якщо людина з ФКУ дотримується дієти або контролює рівень ФА в інший спосіб – вона буде жити повноцінним життям. Я, автор цієї книги та мати дівчини з ФКУ, щиро бажаю вам ніколи не здаватися, бути наполегливими та послідовними на вашому шляху. Це - запорука щасливого майбутнього, яке вже зараз готує нові відкриття у лікуванні ФКУ. Приєднуюся до слів американського професора Harvey L. Levy M.D.:

ЛІТЕРАТУРА, ПРЕЗЕНТАЦІЇ

ПАРТНЕР ПРОЕКТУ