🗊Презентация Воспаление пульпы зуба

Воспаление пульпы зуба

Код по МКБ-10 •  К04. Болезни пульпы и периапикальных тканей. •  К04.0 Пульпит. •  К04.1 Некроз пульпы. •  К04.2 Дегенерация пульпы. •  К04.3 Неправильное формирование твёрдых тканей в пульпе.

Этиология

Причины возникновения патологических изменений в пульпе зуба: ◊  бактериальные;    ◊  травматические;    ◊  ятрогенные;    ◊  химические;    ◊  идиопатические.

Причины возникновения гиперемии пульпы

Причины возникновения гиперемии пульпы

Бактериальные факторы

Травматические факторы

Травматические факторы

Травматические факторы

Ятрогенные факторы

Ятрогенные факторы

Ятрогенные факторы

Ятрогенные факторы

Химические факторы

Идиопатические факторы

Патогенез

Патогенез

Патогенез

Патогенез

Патогенез

Патогенез

Патогенез

Патогенез

Клиническая картина

Гиперемия пульпы Это наиболее легко протекающая форма начального пульпита, характеризующаяся общей разлитой гиперемией пульпы, покрывающий пульпу слой размягчённого дентина легко снимается в виде пластин с помощью ручного инструмента - экскаватора. Клинически определяют кариозную полость, чаще всего глубокую; зондирование равномерно болезненно. При воздействии на зуб холодового раздражителя наблюдают непродолжительную болевую реакцию больного. Пациенты, как правило, отмечают болезненные явления в зубе при употреблении холодной или сладкой пищи, сохраняющиеся на протяжении 1-15 мин после устранения пищевого раздражителя. Некоторые пациенты отмечают кратковременные (молниеносные) болевые приступы протяжённостью до 1 мин. Явления дискомфорта могут сохраняться после одонтопрепарирования (проведённого по ортопедическим или терапевтическим показаниям), однако спонтанные болевые приступы могут больше не повторяться

Острый пульпит. Серозный ограниченный пульпит. Боль неярко выраженная, приступообразная, светлые промежутки до 6-8 ч. Длительность клинических проявлений - 1 сут. На практике такую форму пульпита редко диагностируют вследствие запоздалого обращения пациентов. Объективно на фоне пигментированного дна кариозной полости виден точечный участок, через который просвечивает ярко-красного цвета пульпа зуба.

Острый пульпит. Серозный диффузный пульпит. При этой форме заболевания серозное воспаление всего за 1 сут распространяется на коронковую и корневую часть пульпы. В клинической практике эту форму пульпита установить практически невозможно. Болевые приступы диффузного серозного пульпита длятся в течение 10-15 мин. При прогрессировании заболевания продолжительность «светлых» промежутков сокращается, появляется ночная боль; реакция на холодовой раздражитель положительна. Клинически определяют глубокую кариозную полость, дно пигментировано, при зондировании равномерная болезненность. Перкуссия безболезненна. Самолечение, приём обезболивающих препаратов изменяет клиническую картину пульпита (аспирин блокирует выработку простагландина Е, ответственного за болевую реакцию).

Острый пульпит. Серозно-гнойный очаговый пульпит Характер боли изменяется при прогрессировании воспалительного процесса, она становится режущей, стреляющей, иррадиирущей. Длительность выраженных болей выясняют из анамнеза. Объективно определяют глубокую кариозную полость, дно выполнено размягчённым пигментированным дентином, при зондировании болезненность ощущается в одной точке. Перкуссия безболезненна, холодовая реакция резко положительна. Электроодонтодиагностика демонстрирует снижение значений на одном участке, хотя на других она может быть нормальной.

Острый пульпит. Пульпит гнойный Гнойный диффузный пульпит - наиболее тяжёлая форма острого пульпита, для которой характерно появление резкой, нестерпимой боли (рвущей, пульсирующей), усиливающейся ночью. Боль настолько сильная, что пациент может потерять трудоспособность, причинный зуб указать уже не может. Боль иррадиирует в глазницу, ухо и височную область. Перкуссия зуба резко болезненна. Под воздействием горячего раздражителя возникает резкий болевой приступ, холодовой раздражитель не вызывает болевой приступ и даже иногда купирует его. Рентгенологических особенностей, как правило, не выявляют, однако иногда отсутствует четкость компактной пластинки кости, ограничивающей периодонт. Электроодонтометрия показывает снижение значений порога возбудимости пульпы.

Хронический фиброзный пульпит Заболевание характеризуется снижением выраженности клинических проявлений, можно сказать, что оно протекает бессимптомно; иногда пациент может заметить дискомфорт в зубе или ноющую боль, ещё реже - болезненные ощущения при приёме горячей и твёрдой пищи. Объективно определяют глубокую кариозную полость, может иметь место сообщение с полостью зуба; зондирование болезненно. Эта форма пульпита может развиться в зубе после лечения по поводу неосложнённого кариеса. После удаления пульпы обнаруживают дно со слабой чувствительностью при зондировании в проекции рога пульпы либо сообщение с полостью зуба.

Хронический гипертрофический пульпит Клинически эта форма пульпита протекает с открытой полостью зуба, наличием полипа пульпы, видимо выступающего за её пределы. Пациенты предъявляют жалобы на болезненность и дискомфорт при приёме твёрдой пищи. Однако существует ряд особенностей.

Гранулирующая форма Ранняя стадия заболевания. Камера пульпы всегда раскрыта, из неё «вырастает» набухшая кровоточащая грануляционная ткань. Более поздняя стадия сопровождается образованием полипа пульпы. Поверхность округлого образования имеет красновато-серый цвет, эпителиальный покров плотно спаян с подлежащей тканью, что подтверждается при зондировании.

Хронический гангренозный пульпит Заболевание развивается как результат длительного повреждающего воздействия агента на поверхностные отделы пульпы или исход общего гнойного пульпита. По данным анамнеза: интенсивные боли, возникающие самопроизвольно и от всех видов раздражителей, затем боль приобретает ноющий характер. Для этой формы пульпита характерно течение в закрытой и открытой полости зуба. Поверхность пульпы повреждена, покрыта серовато-жёлтым налётом, более или менее прочно спаянным с подлежащей тканью, пульпа под ним кровоточит. Заболевание протекает доброкачественно, но отличается затяжным течением. При обследовании зондирование дна бессимптомно, однако иногда появляются болезненные реакции. Электровозбудимость пульпы сильно снижена. При некрозе пульпы появляется гнилостный запах.

Обострившийся хронический пульпит Течение хронического пульпита нередко характеризуется более или менее тяжёлыми обострениями, которые ошибочно трактуют как острые формы пульпита. Пациенты предъявляют жалобы на резкие болевые приступы (пароксизм боли), появляющиеся после того, как длительное время они ощущали в зубе лишь дискомфорт, иногда чувство тяжести, покалывания во время еды. Более тяжёлое клиническое течение этой формы пульпита происходит при присоединении периодонтальных изменений. Перкуссия такого зуба резко положительна.

Дентикли пульпы Клиническая картина конкремента пульпы разнообразна и зависит от его величины, длительности пребывания в пульпе и реакции окружающей ткани. Обычно дентикл формируется бессимптомно и является случайной находкой при депуль-пировании зуба, рентгенологическом исследовании больных с патологией прикуса, заболеваниями пародонта, нарушениями обмена веществ.

Анамнез

Анамнез При серозном диффузном пульпите воспаление за 1 сут распространяется на коронковую и корневую пульпу, поэтому врач должен опираться в анамнезе на самый главный признак - срок появления первичных болевых ощущений. Болевые пароксизмы продолжаются более 24 ч, чередуясь со «светлыми» безболевыми промежутками, - гнойная форма воспаления пульпы, требующая соответствующего лечения. Опираясь только на данные анамнеза (острые болевые приступы появились после предшествующего дискомфорта, слабых болевых реакций в зубе или их отсутствие), возможно установить диагноз обострения хронического пульпита.

Анамнез Углублённый сбор анамнеза, если его проводят с учётом типа нервной системы больного, уровня его интеллекта, - основа правильной диагностики пульпита. В некоторых ситуациях сбор анамнеза затруднён, в этих случаях врач опирается на неспецифические жалобы пациента и клинические проявления заболевания, становясь полновластным организатором лечебного процесса.

Электроодонтодиагностика Метод даёт возможность снимать показания с каждого зуба отдельно, сравнивать их при проведении повторных обследований; особенно это полезно при травматических поражениях, наблюдении пациентов после проведения пульпосохраняющих методов лечения.

Электроодонтодиагностика Здоровая пульпа реагирует на электрический ток в пределах 2-6 мкА. При гиперемии пульпы показатели ЭОД не меняются, однако с развитием воспалительной реакции пульпы при остром состоянии в моляре может быть с одного бугра значения 20-35 мкА, на других в пределах нормы, а с переходом воспаления на всю пульпу снижение порога чувствительности на тест ЭОД будет отмечено со всех бугров. 

Электроодонтодиагностика  При гнойном процессе показатели ЭОД находятся в пределах 30-50 мкА. Зуб с хроническим фиброзным пульпитом реагирует на ток менее 50 мкА, с некрозом пульпы значения будут ближе к 100 мкА. С каждого зуба обычно снимают несколько показаний, после чего определяют среднее значение.

Электроодонтодиагностика На результаты влияют различные факторы, что приводит к ложным показаниям. Необходимо исключить контакт с металлом, правильно установить датчик, изолировать зуб от слюны, дать чёткие указания пациенту на что реагировать; работать в перчатках (для разрыва электрической цепи). Влажный (колликвационный) или частичный некроз пульпы могут показывать полную гибель пульпы, хотя это не соответствует действительности.

Инструментальные методы исследования Осмотр Зондирование Перкуссия Пальпаторное исследование  Проведения термического теста Рентгенологическое исследование 

Дифференциальная диагностика Наиболее показательный диагностический критерий для постановки диагноза - боль (пароксизм боли). Дифференциальную диагностику острых пульпитов проводят с заболеваниями, схожими именно по этому критерию: воспалением тройничного нерва, опоясывающим лишаём, острым периодонтитом, папиллитом.

Папиллит Локальное воспаление десневого сосочка напоминает периапикальное воспаление за счёт нетипичного распространения экссудата, сопровождающегося приступообразными болями, болезненным зондированием. Обычно при однократном кюретаже, проведённом под местной анестезией, все жалобы исчезают.

Воспаление пазух (синуситы, гайморит) могут проявляться в виде болевых ощущений в области одного или нескольких зубов. Пациент предъявляет жалобы на боль при накусывании, чувство выросшего зуба; холодовая проба в данном случае будет положительной. Для уточнения диагноза требуется проведение ренгенологического исследования, также следует помнить, что заболевание пазух сопровождается усилением боли при наклоне головы вперед и как правило болезненность проявляется в группе зубов.

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (дисфункции) могут также вызывать у пациента болевые ощущения в области зубов, как правило, верхней челюсти. Тщательное пальпаторное, рентгенологическое и томографическое исследования помогут установить правильный диагноз.

Опоясывающий лишай вирусное заболевание, сопровождающееся сильным болевым синдромом. Для дифференциальной диагностики проверяют электровозбудимость пульпы, проводят температурные пробы. Появление характерных элементов облегчает процесс диагностики. Лечение у специалиста.

Хронические боли неврогенного характера Жалобы касаются одного или нескольких зубов, боль в этом случае возникает при прикосновении к триггерным зонам, быстро достигает своего максимума, затем наступает рефрактерный период - «светлый» промежуток, во время которого невозможно заново вызвать боль. Это характерно для воспаления тройничного нерва (отсутствуют ночные боли и реакции на температурные тесты). В данном случае проведение эндодонтических вмешательств может не привести к успеху лечения, а порой и ухудшить ситуацию. Выявление скрытых полостей может помочь в выборе правильного направления поиска. Необходима консультация и лечение у невропатолога.

Общие заболевания. Некоторые формы мигрени, заболевания сердца (стенокардия) могут приводить к болям (в частности, иррадиирующим), похожим на пульпитные. Сердечные боли чаще всего иррадиируют в нижнюю челюсть слева.

Хронический фиброзный пульпит дифференцируют от патологии, имеющей субъективное сходство, например, глубокий кариес. Установлению точного диагноза помогает методично собранный анамнез: длительность течения хронического пульпита, результаты проведённой термометрии (медленно возникающая боль, раскрытый свод полости зуба).

Гипертрофический пульпит (полип)  дифференцируют от гипертрофии десны. Тщательно проведённое зондирование помогает установить отсутствие разрастания из полости зуба. 

Апикальный периодонтит Зачастую апикальный периодонтит протекает совершенно бессимптомно, в этом случае данное состояние можно дифференцировать от незаконченного формирования корней. Необходимо принимать во внимание данные анамнеза, результаты рентгенологического исследования, а также возраст больного.

Показания к консультации других специалистов Обращение в ряде случаев к другим специалистам оправданно. Совершенно очевидно, что при возникновении затруднения с проведением дифференциальной диагностики при невралгии тройничного нерва, дисфункциях височно-нижнечелюстного сустава, опоясывающего лишая необходимы консультация и лечение у невропатолога, хирурга, специалиста по кожным заболеваниям. Пациентам показано комплексное либо индивидуальное лечение.