🗊Презентация Наружные грыжи живота

Кафедра хирургии

Актуальность

Анатомия передней брюшной стенки

Слои передней брюшной стенки. - Поверхностный слой. К поверхностному слою относится кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция.

Передняя брюшная стенка. 1 — m. obliquus externus abdominis; 2 — m. rectus abdominis; 3 — inter -sectio tendinea; 4 — апоневроз m. obliqui extemi abdominis; 5 — m. pyramidalis; 6 — funiculus spermaticus; 7— n.ilioinguinalis; 8—rr.cutanei anteriores et laterales n. iliohypogastricus; 9 — передняя стенка влагалища m. recti abdominis; 10 — rr. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales. Средний слой. Средний, мышечный слой передней брюшной стенки состоит из прямых, косых и поперечных мышц живота

Глубокий слой. Глубокий слой передней брюшной стенки состоит из поперечной фасции, предбрюшинной клетчатки и брюшины

Топография пахового треугольника (II слой). 1 — апоневроз m. obliqui extern! abdominis; 2 — m. obliquus internus ab-dominis; 3 — n. iliohypogastricus; 4 — n. ilioinguinalis; 5 — funiculus spermaticus; 6 — a. et v. pudenda externa; 7 — v. saphena magna; 8 — anulus inguinalis superficialis; 9 — m. cremaster; 10 — lig. inguinale.

ТЕРМИНОЛОГИЯ И ОСНОВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ГРЫЖИ Грыжа брюшной стенки – это врожденный или приобретенный дефект мышечноапоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект в мышечноапоневротическом слое брюшной стенки Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота Грыжевое содержимое может быть представлено любым органом брюшной стенки

Этиология грыж Способствующие общие факторы: - конституция; - пол; - возраст Способствующие местные факторы: а) наличие слабых мест брюшной стенки (зона пахового канала, зона овальной ямки на бедре, надпупочный отдел апоневроза белой линии живота, околопупочный отдел апоневроза белой линии живота, зона спигелиевой линии, зона треуголтника Пти, зона четырехугольника Грюнфельда-Лесгафта (щели, расположенной выше треугольника между подвздошной костью, m. оbliquus abductus externum еt interior et m. serratus inferior), зона запирательного отверстия); б) наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке; в) запоры; г) метеоризм при колите, постоянный кашель при эмфиземе легких, натужный крик, повторные трудные роды, растяжение брюшной стенки при асците; д) физическая нагрузка; е) травмы брюшной стенки с повреждением нервных стволов или перерезка их при операции с последующей атрофией мышц. Производящий фактор: повышение внутрибрюшного давления.

ПАТОГЕНЕЗ ГРЫЖ При повышении внутрибрюшного давления в слабом месте брюшной стенки: 1. выпячивание брюшины - начальная грыжа 2. проникновение брюшины и органа между слоями брюшной стенки - канальная грыжа 3. выход выпячинания под кожу - полная грыжа. 4. увеличение размеров - пахово-мошоночная

Классификация Первичные и послеоперационные (бывают первичные и рецидивные) Различают четыре основных типа первичных (вентральных) грыж: пупочная, околопупочная, эпигастральная и грыжа спигелиевой линии

I. Первичная ГПБС (вентральная): срединную первичную ГПБС, включающую эпигастральную и пупочную; Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см. боковую первичную ГПБС, включающую грыжу Спигилевой линии и поясничную (люмбарную). Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.

II. Послеоперационная ГПБС: 1) Медиальная грыжа или грыжа средней линии (обозначается буквой М) Границы средней линии области определяются следующим образом: 1. краниально: мечевидный отросток; 2. каудально: лобковая кость; 3. с боку: латеральные края прямой мышцы живота. Обозначают: 1. M1: субксифоидальная грыжа (от мечевидного до 3 см каудально) 2. M2: эпигастральная (от 3 см ниже мечевидного до 3 см выше пупка) 3. M3: пупочная (от 3 см выше до 3 см ниже пупка) 4. M4: инфраумбиликальная (от 3 см ниже пупка до 3 см над лобком) 5. M5: надлобковая (от лобковой кости до 3 см краниально).

Боковые грыжи (обозначается буквой L) Границы площади боковой поверхности определяются как: 1. краниально: края реберных дуг; 2. каудально: пахововые области; 3. медиально: латеральные края прямой мышцы живота; 4. сбоку: поясничная область. Обозначают: 1. L1: подреберье (от переднего края и горизонтальной линии на 3 см выше пупка) 2. L2: фланк (сбоку от прямой мышцы на 3 см выше и ниже пупка) 3. L3: подвздошная область (между горизонтальной линией на 3 см ниже пупка и паховой областью). 4. L4: поясничная (латеро-дорзальная часть от передней подмышечной линии)

Определение размера грыжи Ширина грыжевого дефекта определяется как наибольшее горизонтальное расстояние в см между боковыми краями дефекта грыжи с обеих сторон Длина грыжевого дефекта определяется как наибольшее расстояние по вертикали в см между наиболее краниальной и наиболее каудальной краями грыжевого дефекта. Грыжевая поверхность дефекта может быть измерена путем объединения ширины и длину в форме овала

По вправимости различают: 1. Вправимая (редуцируемые) с или без обструкции; 2. Невправимая (редуцируемые) с или без обструкции; По наличию симптоматики: 1. Бессимптомная; 2. Симптоматическая

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий Основные

Жалобы и анамнез жалобы на опухолевидное образование в области послеоперационного рубца, боли в области грыжевого выпячивания симптомы, связанные с непроходимостью и гангреной внутреннего органа, ущемленного в грыжевых воротах.

Физикальное исследование выпячивание на передней брюшной стенке в области хирургического рубца фасциальный дефект симптом кашлевого толчка

Инструментальные исследования: Ультразвуковое исследование грыжи позволяет определить: параметры грыжевых ворот, содержимое грыжевого мешка, его увеличение при кашле пациента Наиболее целесообразно УЗИ или компьютерная томография (с или без Вальсальвы) или МРТ у следующего контингнента: Тучные пациенты (индекс массы тела> 35); Больных с рецидивами послеоперационной грыжи; Пациенты с большими грыжами с потерей домена. Пациенты с болями в брюшной стенке, но без клинически выявляемых грыж.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГРЫЖ От наружных грыж необходимо отличать закрытую эвентрацию: выхождение внутренних органов, не покрытых брюшиной, под кожу (выпадение внутренностей через рану передней брюшной стенки наружу называется открытой эвентрацией); Липому - доброкачественную жировую опухоль, которя характеризуется подвижностью, мягко-эластичной консистенцией, безболезненностью, отсуствием связи с окружающими тканями От пахово-мошоночных грыж - варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), которое проявляется неприятными ощущениями и тянущими болями в яичках и паховых областях, усиливающихся при половом возбуждении и физической нагрузке, увеличением соответствующей половины мошонки.

Гидроцеле (водянка оболочек яичка), которое проявляется мягкоэластичным грушевидным увеличением соответствующей половины мошонки верхушкой обращенной к наружному отверстию пахового канала, иногда проникающим в него От паховых и особенно бедренных грыж - увеличение лимфатических узлов: а) воспалительного характера - лимфаденит (боль, гиперемия кожи над узлами, повышение кожной температуры, наличие воспалительного очага в зоне для которой данные лимфатические узлы являются регионарными); б) метастатического характера (плотные, безболезненные, неспаянные или спаянные между собой и окружающими тканями отдельные лимфатические узлы или их конгломерат, кожа над ними, как правило, не изменена).

Лечение Тактика лечения Немедикаментозное лечение: До операции на этапе подготовки к оперативному лечению – ношение специального бандажа, рекомендуется избегать физических нагрузок, исключение факторов повышающих внутрибрюшное давление (профилактика кашля, запоров). Медикаментозное лечение: В зависимости от размеров грыжевого дефекта, степени сложности и состояния тканей передней брюшной стенки, обезболивание может быть достигнуто либо местной анестезией, иногда дополняемой внутривенной седацией (медикаментозный сон), либо эндотрахеальным наркозом, когда требуется адекватная миорелаксация

Другие виды лечения: При абсолютных противопоказаниях к оперативному лечению - ношение специального бандажа, рекомендуется избегать физических нагрузок, исключение факторов повышающих внутрибрюшное давление (профилактика кашля, запоров). Хирургическое лечение :Предоперационное обследование больных с послеоперационными грыжами должно включать, помимо общеклинических методов, исследования сердечно-сосудистой системы, функцию внешнего дыхания и УЗИ брюшной полости и зоны грыжевых ворот

Принципы хирургического лечения. Операция при грыже состоит из двух основных этапов — грыжесечение и пластика Все методики пластики можно разделить на две группы: натяжные и ненатяжные (tension free).

Операция по способу Мейо К натяжным методикам относятся например способы Мейо , Сапежко.

Операция по способу К.М. Сапежко

Абсолютное большинство операций производится с использованием сетчатых имплантатов. В зависимости от расположения сетки относительно слоев передней брюшной стенки выделяют пять основных типа пластик

Метод герниопластики ГПБС 'onlay”(анлей)- накладка сетки сверху мышечноапоневротического слоя;

Метод герниопластики ГПБС 'inlay”(инлей)- вкладка сетки между грыжевыми краями мышечно-апоневротического слоя

Метод герниопластики ГПБС ‘sublay» (саблей)- подкладка сетки снизу мышечно-апоневротического слоя с отграничением сетки от органов брюшной полости брюшиной (частью грыжевого мешка) или прядью большого сальника

Метод герниопластики ГПБС 'IPOM”(айпом) - внутрибрюшное наложение сетчатого протеза в области грыжевых ворот непосредственно на брюшину. Может быть выполнено открыто или лапароскопически;

Комбинированный метод герниопластики ГПБС - метод герниопластики с использованием собственных местных тканей с укреплением их алломатериалом (сеткой). Комбинирование используется как дополнение двух самостоятельных пластик:

Осложнения и профилактика Факторы риска возникновения послеоперационных осложнений и рецидива послеоперационных грыж : -возраст -сопутствующие заболевания, -размеры грыжевого выпячивания и грыжевых ворот, -время пребывания больного в стационаре -инфекция послеоперационной раны.

Внедрение синтетических протезов в качестве пластического материала в хирургии явилось причиной появления новых осложнений, ранее не отмечавшихся при грыжесечениях с пластикой аутотканями: - Миграция протеза в брюшную полость или просвет полого органа - Образование кишечных свищей; -Образование кист в области расположения сетки; -Спаечная кишечная непроходимость при адгезии кишки и протеза; -Прорезывание швов в местах фиксации протеза с образованием рецидива или ущемления полого органа; - Отторжение эксплантата

Индикаторы эффективности леченения 1Исчезновение после операции проявлений грыжи; 2. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением; 3. Отсутствие в отдаленном послеоперационном периоде лигатурных свищей и проявлений рецидива грыжы; 4. Полное восстановление трудоспособности

Список литературы Шимко В.В., Сысолятин А.А. Грыжи живота: учебное пособие. - Благовещенск: Амурск. гос. мед. академия, 2010 год. Протокол МЗ РК №23 от 12.12.2013 Нелюбин, П. С. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами / П. С. Нелюбин, Е. А. Галота, А. Д. Тимошин // Хирургия. – 2007. – № 7. – С. 69–74.

Назар аударыңызҒА РАХМЕТ