🗊Презентация Алгоритм диагностики и оказания скорой помощи при синдроме острого живота

Алгоритм диагностики и оказания скорой помощи при синдроме «острого живота» Подготовила: к.м.н., доцент кафедры амбулаторно-поликлинической терапии и скорой неотложной медицинской помощи КГМУ А.Р. Алпысова

Цель лекции После завершения лекции студенты должны ориентироваться в вопросах диагностики и оказания неотложной помощи при синдроме «острого живота» в объёме первой врачебной медицинской помощи (врача линейной бригады) и в зависимости от состояния больного - в объёме специализированной медицинской помощи (реанимационные бригады, бригады интенсивной терапии).

План лекции Острая боль в животе: причины, классификация, клиническая картина, дифференциальная диагностика, советы позвонившему Действия на вызове, лечение на догоспитальном этапе Острый аппендицит Острый холецистит Острый панкреатит Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки Острая кишечная непроходимость Ущемленная грыжа «Острый живот» в гинекологии Острые нарушения мезентериального кровообращения

Понятие «острого живота». Патогенез и клиническая картина. Тактика врача скорой помощи при выявлении острой хирургической патологии брюшной полости Понятие «острого живота». Патогенез и клиническая картина. Тактика врача скорой помощи при выявлении острой хирургической патологии брюшной полости Под острой болью понимают боль в животе, развившуюся в течение периода времени от нескольких минут до 7 дней. Причины острой боли в животе вследствие поражения внутренних органов Воспаление париетальной брюшины при острых воспалительных и/или деструктивных заболеваниях внутренних органов (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, панкреонекроз, прободная язва, перфорация кишки и червеобразного отростка слепой кишки, бактериальное воспаление органов таза, абсцессы в брюшной полости, дивертикулит, болезнь Крона, язвенный колит). Обструкция любого из полых органов живота (кишечная непроходимость, копростаз, желчная колика, обструктивный панкреатит, почечная колика)

Нарушение перфузии внутренних органов вследствие эмболии, тромбоза, разрыва, стеноза или сдавливания артерий брюшной полости и аорты (острый ишемический колит, обострение хронической ишемической болезни кишечника, острый мезентериальный тромбоз, расслоение или разрыв аневризмы аорты, перекрут кисты, перекрут яичка, ущемление грыжи, венозный инфаркт кишечника). Нарушение перфузии внутренних органов вследствие эмболии, тромбоза, разрыва, стеноза или сдавливания артерий брюшной полости и аорты (острый ишемический колит, обострение хронической ишемической болезни кишечника, острый мезентериальный тромбоз, расслоение или разрыв аневризмы аорты, перекрут кисты, перекрут яичка, ущемление грыжи, венозный инфаркт кишечника). Растяжение капсулы внутреннего органа при остром воспалении или отёке паренхиматозного органа (острый алкогольный гепатит, острый тромбоз селезёнки, острый тромбоз воротной или печёночных вен — синдром Бадда—Киари, сердечная недостаточность (застой в печени), нефролитиаз. Раздражение брюшины при нарушениях метаболизма и эндогенных интоксикациях (диабетический кетоацидоз, алкогольный кетоацидоз, уремия, надпочечниковая недостаточность, порфирия). Иммунологические расстройства (анафилактический шок, ангионевротический отёк, васкулиты). Инфекционные причины (гастроэнтерит, гепатит, инфекционный мононуклеоз, герпес, сепсис и др.).

Острая или хроническая экзогенная интоксикация (хроническое отравление ртутью и свинцом, отравление метиловым спиртом, укусы ядовитых пауков, передозировка или кумуляция ЛС). Острая или хроническая экзогенная интоксикация (хроническое отравление ртутью и свинцом, отравление метиловым спиртом, укусы ядовитых пауков, передозировка или кумуляция ЛС). Травмы живота. Причины реактивной острой боли в животе Заболевания органов вне полости живота (инфаркт миокарда, пневмония, плеврит, перикардит, пиелонефрит и паранефрит). Болезни органов малого таза Заболевания опорно-двигательного аппарата и нервной системы, приводящие к поражению чувствительных нервов (деформирующий спондилез, каузалгия, сирингомиелия, сухотка спинного мозга, психогения).

КЛАССИФИКАЦИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ Острую абдоминальную боль по происхождению различают как: Хирургическую, которая требует госпитализации в хирургическое отделение стационара. Гинекологическую — в гинекологическое отделение стационара. Урологическую — в урологическое отделение стационара. Нехирургическую — в многопрофильный стационар. При инфекционных заболеваниях — инфекционный стационар.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Острая боль в животе может иметь различную локализацию, характеристику и иррадиацию. Локализация острой боли в животе при острых хирургических заболеваниях Верхний правый квадрант живота: острый холецистит, жёлчная колика, гепатит, панкреатит, печёночные и поддиафрагмальные абсцессы, инфаркт миокарда, пневмония, плеврит, перикардит, кишечная непроходимость Нижний правый квадрант живота: аппендицит, кишечная непроходимость, дивертикулит, прободная язва, ущемление грыжи, почечная колика, эктопическая беременность, заболевания яичника, эндометриоз, перекрут яичка Верхний левый квадрант живота: панкреатит, разрыв селезёнки, инфаркт селезёнки, гастрит, инфаркт миокарда, пневмония, плеврит, кишечная непроходимость. Нижний левый квадрант живота: разрыв аневризмы аорты, расслоение аорты, кишечная непроходимость, дивертикулит, забрюшинный абсцесс, почечная колика, эктопическая беременность, заболевания яичника,эндометриоз, перекрут яичка.

При острых хирургических заболеваниях чаще всего развивается острая боль при перфорации полого органа живота с последующим развитием перитонита (прободная язва, острый деструктивный холецистит или аппендицит, перфорация кишечника при ущемленной грыже или кишечной непроходимости, панкреонекроз). В момент деструкции органа у пациента внезапно возникает сильная боль в животе. В течение нескольких минут она нарастает до максимальной. Эта боль является отражением острого раздражения брюшины содержимым полого органа и приводит к развитию синдрома острого живота. Под этим термином понимают продолжительную и внезапную возникшую боль, резко усиливающуюся при малейшем физическом усилии, движении, сотрясении живота и даже кровати. Боль наиболее сильна при перфорации язвы на фоне язвенной болезни и панкреонекрозе; у больного может развиться гипотония и коллапс вследствие болевого шока. При острых хирургических заболеваниях чаще всего развивается острая боль при перфорации полого органа живота с последующим развитием перитонита (прободная язва, острый деструктивный холецистит или аппендицит, перфорация кишечника при ущемленной грыже или кишечной непроходимости, панкреонекроз). В момент деструкции органа у пациента внезапно возникает сильная боль в животе. В течение нескольких минут она нарастает до максимальной. Эта боль является отражением острого раздражения брюшины содержимым полого органа и приводит к развитию синдрома острого живота. Под этим термином понимают продолжительную и внезапную возникшую боль, резко усиливающуюся при малейшем физическом усилии, движении, сотрясении живота и даже кровати. Боль наиболее сильна при перфорации язвы на фоне язвенной болезни и панкреонекрозе; у больного может развиться гипотония и коллапс вследствие болевого шока.

При обструкции полого органа развивается сильная приступообразная или схваткообразная боль — колика. Приступы колики могут чередоваться со светлыми промежутками различной длительности, сопровождаться чувством страха и возбуждением больного. Боль при колике до развития деструкции и перитонита не зависит от положения больного. При обструкции полого органа развивается сильная приступообразная или схваткообразная боль — колика. Приступы колики могут чередоваться со светлыми промежутками различной длительности, сопровождаться чувством страха и возбуждением больного. Боль при колике до развития деструкции и перитонита не зависит от положения больного.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний не входит в задачи СМП. Для определения показаний и направления госпитализации пациентов с нехирургическими причинами острой боли в животе на догоспитальном этапе важно исключить наиболее распространенные острые хирургические заболевания. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ Позвольте больному принять удобную для него позу или уложите его на спину с приподнятыми ногами. Не давайте больному есть и пить. При подозрении на лихорадку измерьте температуру тела. Найдите препараты, которые больной принимает и покажите их врачу или фельдшеру СМ П. Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ В каком месте живота Вы ощущаете боль? Боли перемещаются? Сколько времени продолжаются боли? Какой характер боли (постоянная, приступообразная, ноющая, внезапная, нестерпимая)? Что для Вас лучше: спокойно лежать или двигаться? С чем Вы связываете начало болей (погрешность в диете, перенесённое инфекционное заболевание и др.)? Была ли рвота (сколько раз и чем)? Изменился ли характер стула? Повышалась ли температура? Имели ли Вы такие приступы ранее (при желчнокаменной болезни, хроническом панкреатите и мочекаменной болезни болевые приступы повторяются)?

Какие операции Вы перенесли в прошлом (послеоперационные рубцы, спаечная болезнь, грыжи увеличивают риск странгуляционной кишечной непроходимости)? Какие операции Вы перенесли в прошлом (послеоперационные рубцы, спаечная болезнь, грыжи увеличивают риск странгуляционной кишечной непроходимости)? Какими заболеваниями Вы страдаете (при сердечно-сосудистых заболеваниях, артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий возможны ишемия кишечника, расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты, тромбозы; при желчнокаменной болезни — обструктивный панкреатит)? Сколько алкоголя Вы пьёте в день (при злоупотреблении алкоголем возможно обострение хронического панкреатита, гепатит, цирроз печени)? У женщин репродуктивного возраста необходимо собрать гинекологический анамнез: когда была последняя менструация (уточняется наличие или возможность беременности)? Болезненные ли менструации (частый симптом при эндометриозе)? Возникла ли острая боль в середине менструального цикла (позволяет предположить разрыв фолликула)?

Острая боль в животе — субъективное ощущение, которое врач должен правильно интерпретировать. Острая боль в животе — субъективное ощущение, которое врач должен правильно интерпретировать. 1. Начало: внезапное постепенное медленное отсроченное 2. Интенсивность: сильная, умеренная 3. Динамика: стихание, нарастание, изменение характера 4. Характер: постоянная, схваткообразная (колика) 5. Глубина: глубокая, поверхностная 6. Зависимость: от движения, от физиологич.отправлений, от приёма пищи 7. Локализация: в конкретной зоне живота, диффузная, вне живота 8. Устойчивость: стабильная, миграция 9. Иррадиация: по сегментарному типу, отражённая, боль в поражённые ранее органы 10.Фармакологический анамнез: глюкортикостероиды, НПВС, алкоголь, тиазидные диуретики, пентамидин, азатиоприн, сульфаниламиды, барбитураты

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (беспокойство или тенденция к потере сознания), дыхания (тахипноэ, щадящее дыхание). Определение позы, которую больной принимает для ослабления болезненных ощущений: - поза эмбриона (при панкреатите); - правая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах (при ретроцекальном аппендиците и кишечной колике); - больной старается лежать совершенно неподвижно (при разлитом перитоните). Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, влажные, желтушные), видимых слизистых (сухой язык, наличие налёта), участия живота в акте дыхания. Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония при гиповолемии).

Осмотр живота: Осмотр живота: - послеоперационные рубцы и грыжи (повышен риск кишечной непроходимости); - плоский живот (перфорация); - вздутый живот (кишечная непроходимость); - локальное выпячивание живота (новообразование), заворот кишечника; - варикозное расширение вен передней брюшной стенки (алкогольная болезнь); - асцит (цирроз печени и др.).

Аускультация живота и оценка кишечных шумов: Аускультация живота и оценка кишечных шумов: - ослаблены или отсутствуют (при перитоните и паралитической кишечной непроходимости); - нормальные (при локальном раздражении брюшины на фоне острого аппендицита, дивертикулита и др.); - усиленные, звонкие (в дебюте механической кишечной непроходимости, затем исчезают); - шум плеска (механическая непроходимость); - сосудистые шумы (при аневризме или стенозе брюшной аорты и её ветвей). Перкуссия живота: - усиление боли даже при слабом сотрясении живота (при разлитом перитоните); - тупой перкуторный звук (при новообразованиях и асците); - тимпанический перкуторный звук (при наличии газа в брюшной полости, скоплении газов в кишечнике); - увеличение перкуторных размеров печени (при алкогольной болезни и сердечной недостаточности); - уменьшение размеров печени (при асците).

Пальпация живота Пальпация живота - Наличие напряжения мышц передней брюшной стенки: — локальное (при местном перитоните); — доскообразный живот (при разлитом перитоните). - Определение зоны наибольшей болезненности при глубокой пальпации. - Выявление объёмного образования в брюшной полости. Оценка размера селезёнки и почек. Выявление специфических симптомов острых хирургических заболеваний: Визуальный осмотр и пальпация наружных половых органов (припухлость и болезненность яичек). Пальцевое ректальное исследование. Болезненность и нависание передней стенки прямой кишки. Наличие кала, цвет кала.

Выявление кровотечения (при опухоли, ишемии кишечника). Выявление кровотечения (при опухоли, ишемии кишечника). Наличие ассоциированных симптомов: - Общие: лихорадка, снижение веса, желтуха. - Гастроинтестинальные: отвращение к пище, тошнота, рвота, диарея, запор, примесь крови или слизи в стуле, боль при дефекации. — рвота съеденной пишей (при стенозе привратника); — рвота жёлчью (при высокой кишечной непроходимости на уровне проксимального отдела тонкой кишки); — каловая рвота (при низкой кишечной непроходимости на уровне подвздошной или толстой кишки). - Урологические: дизурия, гематурия, учащенное мочеиспускание. - Гинекологические: выделения из влагалища, возможность беременности. При подозрении на инфаркт миокарда: ЭКГ.

Показания к госпитализации Показания к госпитализации Больные с острой болью в животе подлежат срочной госпитализации в хирургический, инфекционный или терапевтический стационар в зависимости от предположительного диагноза. Транспортировка лёжа на носилках. Часто встречающиеся ошибки Назначение наркотических и других анальгетиков пациентам с любой острой болью в животе на догоспитальном этапе противопоказано.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Основные задачи СМП при оказании помощи пациенту с острой болью в животе. Выяв-ие пац-в с остр. хир. заб-ми и их экстрен.госпитализация Выявл-е пациентов с нехирург-ми причинами острой боли в животе и опр-ие показаний к их экстренной госпитализации. Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соотв-ии с общереанимац. принц-ми) у пациентов с острой абдоминальной болью любой этиологии. При признаках гиповолемии, гипотонии: в/в раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл . При чётко установленной причине коликообразной боли допустимо введение миотропных спазмолитиков: дротаверин в/в медленно, 40—80 мг (раствор 2% — 2,0 мл). Допустимо применение под язык нитроглицерина в таблетках (0,25 мг или 0.5 таблетки) или спрея (400 мкг или 1 доза). При рвоте, тошноте: метоклопрамид 10 мг (раствор 5% — 2 мл) в/в (начало действия через 1-3 мин) или в/м (начало действия через 10—15 мин).

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки. КЛАССИФИКАЦИЯ В зависимости от варианта течения заболевания выделяют аппендицит: простой, деструктивный, осложнённый.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Приступ аппендицита обычно развивается внезапно, появляется острая боль, первоначально локализующаяся в подложечной области или около пупка. Через некоторое время боль локализуется в правой подвздошной области и нарастает. На фоне боли может развиться диспепсия, тошнота, бывает однократный жидкий стул, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мочеиспускание у мужчин. При деструктивном остром аппендиците развивается классический симптомокомплекс острого живота, появление которого свидетельствует о развитии острого, резко ухудшающего прогноз заболевания. Для лиц пожилого возраста характерно стёртое течение, малоинтенсивные боли.

Выявление симптомов острого аппендицита. Выявление симптомов острого аппендицита. Кохера-Волковича — смещение боли из эпигастрия или верхних отделов живота в правую подвздошную область. Бартомье-Михельсона — усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку. Образцова — усиление боли во время пальпации в правой подвздошной области при поднятии выпрямленной в коленном суставе правой ноге. Ровзинга — появление или усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на левую подвздошную область. Ситковского — появление или усиление боли в правом боку при повороте больного на левый бок. Щеткина—Блюмберга (перитонит) — усиление боли в момент резкого отнятия производящей давление руки. Ректальное пальцевое исследование: болезненность и нависание передней стенки прямой кишки.

Возможные осложнения. Прободение червеобразного отростка, образование аппендикулярного абсцесса, перитонит, формирование аппендикулярного инфильтрата при позднем обращении за медицинской помощью. Возможные осложнения. Прободение червеобразного отростка, образование аппендикулярного абсцесса, перитонит, формирование аппендикулярного инфильтрата при позднем обращении за медицинской помощью. Дифференциальная диагностика. Проводят со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости, у женщин — с заболеваниями матки и придатков. Лечение Показания к госпитализации. При подозрении на острый аппендицит больной должен быть немедленно госпитализирован в хирургическое отделение стационара. Транспортировка лёжа на носилках.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ Острый холецистит — острое воспаление жёлчного пузыря. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Основные причины острого холецистита: желчнокаменная болезнь; нарушение васкуляризации жёлчного пузыря, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки; лимфогенное, гематогенное или контактное инфицирование жёлчного пузыря.

КЛАССИФИКАЦИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ Острый холецистит подразделяют на: катаральный; флегмонозный; гангренозный. На догосп-м этапе диф. диаг-ка этих форм не всегда возможна, поэтому целесообразно выделить две группы больных: больные с острым осложнённым холециститом; больные с острым неосложнённым холециститом. Среди осложнённых форм острого холецистита выделяют: механическую желтуху; гнойный холангит; перитонит; околопузырный инфильтрат и абсцесс; эмпиему жёлчного пузыря; перфорацию; сочетание с острым панкреатитом; жёлчные свищи.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Наиболее специфич. симптом о. холецистита — интенсивная постоянная боль в правом подреберье, нередко с ирр-цией в правое плечо, лопатку, правую надключич. обл-ть. Боль нередко сопров-ся беспок-м повед-м пациента, пытающегося найти позу, облегчающую страдания. При одноврем. пораж-ии поджелудочной железы боль приобретает опоясывающий характер. Часто при остром холецистите развивается тошнота и повторная рвота, повышается температура тела. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Проводят с прободением язвы двенадцатиперстной кишки, аппендицитом, панкреатитом, инфарктом миокарда, почечной патологией. Лечение Показания к госпитализации. Пациента с острым холециститом нужно госпитализировать в хир. стационар. Транспортировка лёжа на носилках. Часто встречающиеся ошибки. Введение наркотических анальгетиков.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ Острый панкреатит — острое воспаление поджелудочной железы. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Причины острого панкреатита: злоупотребление алкоголем и острой или жирной пищей; желчнокаменная болезнь; травмы поджелудочной железы; нетравматические стриктуры панкреатических протоков; заболевания двенадцатиперстной кишки (язва, дуоденостаз).

КЛАССИФИКАЦИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ Острый панкреатит целесообразно классифицировать по клиническому течению на: лёгкий; средний; тяжёлый. Острый деструктивный панкреатит (т.е. панкреонекроз) имеет фазовое течение: Ферментативная фаза (первые 5 сут забол-я) характеризуется формированием панкреонекроза и развитием эндотоксикоза. В реактивной фазе (2-я неделя забол-я) происходит реакция организма на сформировавшийся панкреонекроз в виде перипанкреатического инфильтрата. В фазе секвестрации (3-я неделя и более) происх-т формир-ие секвестров и отторжение некротических тканей: - асептическая секвестрация (без инфицирования) — с формированием кисты поджелудочной железы; - септическая секвестрация (с инфицированием) — с развитием гнойных осложнений.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Внезапно появляется сильная постоянная боль в эпигастральной области и верхних отделах живота, которая иррадиирует в спину или имеет опоясывающий характер. Больной острым панкреатитом часто принимает вынужденное положение (позу зародыша), уменьшающее боль. Нередко развивается неукротимая рвота, тахикардия, гипотония, парез кишечника, острый респираторный дистресс-синдром взрослых. Гемодинамические нарушения при остром панкреатите могут быть крайне тяжёлыми, вплоть до развития шока. Выраженность общих симптомов острого панкреатита тесно связана с тяжестью заболевания, которая в значительной степени определяет его прогноз.

Симптомы острого панкреатита: Симптомы острого панкреатита: - Кёрте — локальное вздутие по ходу поперечной ободочной кишки и напряжение мышц передней брюшной стенки. - Мейо-Робсона—локал-я болей в лев. рёберно-позвоноч. углу; - Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты; - Щёткина-Блюм6ерга (перитонит) — усиление болей в момент резкого отнятия производящей давление руки. Наличие ассоциированных симптомов: рвота, гипотония, метеоризм, анурия. Прогностические факторы тяжести острого панкреатита: возраст старше 55 лет; перитонеальный синдром; олигурия; снижение уровня систолического АД ниже 100 мм рт.ст.; лейкоцитоз более 14х109/л; у повышение уровня гемоглобина более 160 г/л; гипергликемия более 11 мкмоль/л; уровень мочевины более 12 ммоль/л.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ К осложнениям острого панкреатита относят: эндотоксиновый шок; перитонит (включая ферментативный); острую почечную недостаточность; острую дыхательную недостаточность. Дифференциальная диагностика. Проводят с прободением язвы двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, кишечной непроходимостью, токсическим гепатитом у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Пациенты с острым панкреатитом нуждаются в госпитализации в отделение скорой помощи (приёмное отделение) специализированного стационара.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами). Инфузионная терапия (800 мл и более) в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл. Обезболивание (после начала инфузионной терапии из-за возможного снижения АД) При боли средней интенсивности применяют спазмолитики: дротаверин в/в медленно, 40—80 мг (раствор 2% — 2—4 мл). Допустим приём нитроглицерина под язык в таблетках (0,25 мг или полтаблетки) или спрея (400 мкг или 1 доза). При выраженном болевом синдроме используют ненаркотические анальгетики: в/в кеторолак 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (при в/м введении анальгетический эффект развивается через 30 мин).

ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Прободная (перфоративная) язва желудка или двенадцатиперстной кишки — образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в ранее существовавшем язвенном дефекте и поступление желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Прободной язве предшествует обострение язвенной болезни или развитие острой язвы. Перфорации способствуют: приём алкоголя; переполнение желудка пищей; чрезмерное физическое напряжение.

КЛАССИФИКАЦИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ Прободную язву классифицируют: - по этиологии: перфорация хронической язвы; перфорация острой язвы (в т.ч. медикаментозной, стрессовой, уремической); - по локализации: в желудке; в двенадцатиперстной кишке; - по клиническому течению: прободение в свободную брюшную полость (в т.ч. прикрытое); прободение атипичное; в сочетании с желудочно-кишечными кровотечениями; в сочетании со стенозом выходного отдела желудка.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Для прободной язвы характерны: Внезапная резкая и постоянная кинжальная боль в эпигастр. области или правом подреберье, быстро распространяющаяся по всему животу, чаще по правому флангу живота. Напряжение мышц передней брюшной стенки—доскообразный живот. Больные принимают вынужден.полож-е на спине или на правом боку с приведён. к животу ногами. В анамнезе язвенная болезнь. В течении заболевания выделяют: период шока (до 6 ч от начала заболевания); период мнимого благополучия (6-12 ч после перфорации); период прогрессирующего перитонита (через 12—14 ч после перфорации). Возможные осложнения. Самое распространённое осложнение —перитонит. При прикрытом прободении возможно образование абсцесса брюшной полости.

Дифференциальная диагностика. Проводят со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости, а также с инфарктом миокарда, нижнедолевой правосторонней пневмонией. Дифференциальная диагностика. Проводят со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости, а также с инфарктом миокарда, нижнедолевой правосторонней пневмонией. Лечение Показания к госпитализации. Больные с прободной язвой нуждаются в экстренной госпитализации в хирургическое отделение стационара. Больного транспортируют на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Назначение наркотических анальгетиков. Попытка промывания желудка.

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Острая кишечная непроходимость (ОКН) — нарушение пассажа кишечного содержимого по пищеварит-му тракту. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Этиология ОКН: спаечный процесс после перенесённых абдоминальных операций; странгуляции, заворот кишки, инвагинации; закрытие просвета кишки (опухолью, каловым или жёлчным камнем, инородным телом, скоплением аскарид); обвивание кишки (стриктура, стеноз); сдавление кишки извне (опухоли других органов); ущемление при грыже; нарушение моторики кишечника эндогенной (нейрогенной, сосудистой или метаболической) природы у больных инфарктом миокарда, острым панкреатитом, почечной коликой и др., а также экзогенной природы (лекарственная или пищевая интоксикация, травма живота).

Патогенез заболевания обусловлен: Патогенез заболевания обусловлен: всасыванием из кишечника токсических продуктов, в том числе бактериальных эндотоксинов при некрозе кишки; развитием гипотонии и шока, гипогликемии, гипо- и диспротеинемии; потерей электролитов вследствие сопутствующей рвоты. Независимо от причины (обтурация просвета, нарушение кровообращения в брыжейке и стенке кишки, нарушение моторики) быстро развивается тяжёлая эндогенная интоксикация.

КЛАССИФИКАЦИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ По длительности заболевания: - острая; - хроническая. По механизму развития: - механическая (странгуляционная и обтурационная); - динамическая (паралитическая и спастическая); - смешанная (спаечная, инвагинационная). По локализации: - тонкокишечная(высокая, низкая); - толстокишечная. По клиническому течению условно выделяют три периода: - ярких клинических симптомов; - мнимого благополучия; - развитие осложнений (перитонит, шок).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинические проявления разнообразны и зависят от вида непроходимости кишечника и стадии патологич-го процесса. Для любой ОКН характерны: внезапное начало заболевания; схваткообразная боль в животе, которая вскоре становится разлитой и приобретает постоянный характер; вздутие живота и задержка стула и газов; отсутствие перистальтики кишечника; многократная тошнота и рвота, не приносящая облегчения. Выявление симптомов ОКН: Вааля — локальное вздутие петли кишки и высокий тимпанит над нею вследствие заворота; Склярова—при лёгком сотряс-ии перед. брюш.стенки слышен шум плеска жид-ти, наход-йся в переполнен. тонкой кишке. Пальцевое ректальное исследование: - симптом Обуховской больницы — расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании свидетельствует о низкой толстокишечной непроходимости.

Возможные осложнения. Обезвоживание организма, токсикоз, перитонит. Возможные осложнения. Обезвоживание организма, токсикоз, перитонит. Дифференциальная диагностика. Проводят со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости. Лечение Больного с ОКН экстренно госпитализируют в хирургическое отделение стационара. Транспортировка больного на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой, уменьшающий интенсивность абдоминальной боли. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Назначение любых анальгетиков. Промывание желудка.

УЩЕМЛЁННАЯ ГРЫЖА УЩЕМЛЁННАЯ ГРЫЖА Ущемлённая грыжа — внезапное сдавление содержимого грыжевого мешка, состоящего из внутренних органов (сальник, тонкая кишка, мочевой пузырь), покрытых брюшиной, в грыжевых воротах, что приводит к нарушению кровообращения и некрозу. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Наиболее часто ущемляются паховые грыжи, реже бедренные и пупочные грыжи. Причины ущемления грыжи: резкое повышение внутрибрюшного давления; сдавление грыжевого содержимого.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Ущемление грыжи наступает остро, внезапно. Характерные местные признаки ущемления грыжи: резкая боль в области грыжи или по всему животу; невправимость грыжи; напряжение и болезненность грыжевого выпячивания; отсут-ие передачи кашлевого толчка на грыжевое выпяч-ие. Боль максимально выражена в области грыжевого выпячивания. Через несколько часов после ущемления, когда наст-ет некроз ущемлен. органа, интенс-ть боли может умен-ться, что создает ложную картину улучшения сост-ия. На этой стадии забол-я на I-й план выходят симптомы нарушения функции органов, находящихся в грыжевом мешке. В более позднем п-де забол-ия при развитии перитонита боль в животе возобнов-ся и развив-ся картина острого живота. У пожилых пациентов, для кот-х характерно каловое ущемление, боли в обл. грыжевого выпячивания нарастают постепенно, оно увелич-ся в размерах, стан-ся плотным и напряжённым.

Возможные осложнения. Развитие кишечной непроходимости и перитонит. Возможные осложнения. Развитие кишечной непроходимости и перитонит. Дифференциальная диагностика. Паховые и бедренные грыжи необходимо дифференцировать с лимфаденитом и тромбозом большой подкожной вены бедра под пупартовой связкой; с невправимой грыжей.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Измерение пульса и ЧСС, измерение АД. Визуальный осмотр: наличие грыжи. Пальпация: напряжение и болезненность в области грыжевого выпячивания. Выявление симптомов ущемлённой грыжи: - ранее свободно вправимое грыжевое выпячивание перестает вправляться; - отрицательный симптом кашлевого толчка. Оценка симптомов раздражения брюшины (напряжение мышц и положительный симптом Щёткина—Блюмберга — усиление боли в момент резкого отнятия производящей давление руки).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ При малейшем подозрении на ущемление грыжи показана немедленная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Транспортировка на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой и минимальную боль. Экстренной госпит-ции также подлежат б-ные с самост-но вправившимся ущемлением независимо от того, когда произошло вправление — до прибытия бригады СМП, во время осмотра или при транспортировке в стационар. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Назначение любых анальгетиков и спазмолитич-х пр-в. Попытки вправления ущемлённой грыжи (недопустимо!). Применение тепла на область грыжи. ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Основная задача СМП при ущемлённой грыже — экстренная госпит-ция б-ного в хирург-ое отд-ние стац-ра. Кроме этого, нужно поддерж-ть витальные функции пациента в соотв-ии с общереанимац-ми принципами.

«ОСТРЫЙ ЖИВОТ» В ГИНЕКОЛОГИИ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ» В ГИНЕКОЛОГИИ Острый живот в гинекологии— синдром, развивающийся в результате острой патологии в брюшной полости и проявляющийся внезапно возникшими болями в любом отделе живота, перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Острая боль в нижних отделах живота у женщин с выраженными перитонеальными симптомами возможна при следующих заболеваниях. Внутрибрюшное кровотечение:

Внематочная беременность, к факторам риска которой относят перенесённые ранее сальпингоофорит, эндомиометрит, аборты, операции на внутренних половых органах, нарушения гормональной функции яичников, генитальный инфантилизм, эндометриоз и повышенную активность трофобласта. Внематочная беременность, к факторам риска которой относят перенесённые ранее сальпингоофорит, эндомиометрит, аборты, операции на внутренних половых органах, нарушения гормональной функции яичников, генитальный инфантилизм, эндометриоз и повышенную активность трофобласта. При внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки. Такая беременность может развиваться или нарушаться (по типу трубного аборта и по типу разрыва маточной трубы). — При трубном аборте плодное яйцо, не имея соответствующих условий для развития, отслаивается от стенок маточной трубы и изгоняется в брюшную полость. В связи с ритмичным сокращением маточной трубы кровь в брюшную полость поступает периодически. — При разрыве маточной трубы (при задержке менструации в среднем на 3—4 нед) в результате нарушения внематочной беременности ворсинки плодного яйца полностью разрушают тонкую стенку маточной трубы и кровь из повреждённых сосудов попадает в брюшную полость.

Апоплексия яичника (разрыв яичника, инфаркт яичника, гематома яичника) — острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его строму и последующим кровотечением в брюшную полость. Апоплексия яичника (разрыв яичника, инфаркт яичника, гематома яичника) — острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его строму и последующим кровотечением в брюшную полость. Апоплексия яичника чаще возникает у женщин репродуктивного возраста, но может развиваться и у подростков. Разрыв яичника чаще происходит в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета жёлтого тела в результате застойной гиперемии, наличия варикозно расширенных или склерозированных сосудов, склеротических изменений в строме и нарушений функции вегетативной и эндокринной систем. Образующаяся гематома вызывает резкие боли из-за нарастания внутрияичникового давления, а затем приводит к разрыву ткани яичника.

Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника — это осложнение кисты или кистомы яичника. Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника — это осложнение кисты или кистомы яичника. Начало заболевания часто связано со следующими факторами: - Резкое изменение положения тела. - Повышение внутрибрюшного давления в результате сильного натуживания, продолжит-го кашля, тяжёлой физич. работы. - Нарушение кровоснабжения кисты. При перекруте ножки кисты (кистомы) возникает нарушение кровоснаб-ия и отёк кисты, кровоизл-ие и некроз паренхимы. Выделяют частич-й и полный перекрут ножки кисты(кистомы) — При частичном (постепенном) перекруте ножка изменяет своё положение на 90—180°, в рез-те чего артер-ый ток крови сохр-ется, а венозный отток затруднен в связи с компрес-й сосудов, что ведет к разв-ю веноз-го полнокровия и отёка стенки кисты — При полном (внезапном) перекруте ножка изменяет своё положение на 360° и артериальный кровоток прекращается в рез-те чего в кисте (кистоме) яичника происходят некробиотич. пр-сы, появляются перитонеальные симптомы и при инфицировании кисты (кистомы) начинается перитонит.

Перфорация гнойных образований яичников Перфорация гнойных образований яичников К провоцирующим факторам развития гнойных образований придатков относят: — микробную инвазию; —ослабление или изменение барьерных свойств матки и половых путей [физиологического (менструация, роды) или ятрогенного (аборты, внутриматочные контрацептивы, операции, гистероскопия, экстракорпоральное оплодотворение) характера]. Пути инфицирования придатков матки: — Интраканаликулярный. — Восходящий. — Гематогенный. — Лимфогенный. Пельвиоперитонит

КЛАССИФИКАЦИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ Внематочную беременность классифицируют по локализации: трубная; яичниковая; шеечная; в рудиментарном роге; брюшная. По клиническому течению внематочную беременность классифицируют следующим образом: Прогрессирующая Нарушенная: - по типу трубного аборта; - по типу разрыва маточной трубы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Разрыв маточной трубы возникает внезапно и приводит к кровотечению, обычно массивному (внутрибрюшному). Больных беспокоят мажущие кровянистые выделения из половых путей (при трубном аборте), односторонние схваткообразные или постоянные боли в низу живота, иррадиируюшие в прямую кишку, головокружение, слабость, тошнота, диарея, метеоризм. В анамнезе задержка менструации в течение 4—8 нед, вероятные признаки беремен-ти. Харак-ны положит-ые иммунол-кие р-ции на берем-сть, ухудшение общего сост-ия, блед-сть кожных покровов и обморочное состояние пациентки. При продолжающемся кровотечении развивается геморрагич. шок и постгеморр-кая анемия. Выраженность гемодинамич-х наруш-й прямо зависит от дефицита ОЦК. Для апоплексии яичника характерны внутрибрюшное кровотечение (анемическая форма) и болевой синдром (болевая форма). Заболевание начинается остро, с внезапных болей в низу живота, преимущественно на стороне поражения.

При перекруте ножки кисты (кистомы) яичника беспокоят боли в низу живота на стороне поражения (постепенно нарастающие или острые), тошнота, рвота, метеоризм, парез кишечника. При осмотре отмечают напряжение передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. При перекруте ножки кисты (кистомы) яичника беспокоят боли в низу живота на стороне поражения (постепенно нарастающие или острые), тошнота, рвота, метеоризм, парез кишечника. При осмотре отмечают напряжение передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Для воспалительных заболеваний женских половых органов нередко характерна стёртая, малосимптомная клиническая картина (в том числе для воспаления придатков матки). При пиосальпинксе, гное в яичнике и тубоовариальном абсцессе пациентки жалуются на постоянные боли в низу живота преимущественно со стороны воспаления, ознобы, высокую лихорадку, слабость, тахикардию, тошноту, задержку стула, газов, гноевидное отделяемое из половых путей. Боль иррадиирует в нижние конечности, поясничную область. Живот мягкий, может быть умеренно вздут.

Перфорация гнойных образований уже в первые часы проявляется слабыми симптомами перитонита, которые наслаиваются на клинику тяжёлого воспалительного процесса. Характерны интенсивные, иногда ноющие боли, нечёткой локализации, озноб, лихорадка, тахикардия, болезненное мочеиспускание, жидкий стул, вздутие живота, локальные симптомы раздражения брюшины. Перфорация гнойных образований уже в первые часы проявляется слабыми симптомами перитонита, которые наслаиваются на клинику тяжёлого воспалительного процесса. Характерны интенсивные, иногда ноющие боли, нечёткой локализации, озноб, лихорадка, тахикардия, болезненное мочеиспускание, жидкий стул, вздутие живота, локальные симптомы раздражения брюшины. Возможные осложнения заболеваний, сопровождающихся синдромом «острого живота»: Внутрибрюшное кровотечение. Пельвиоперитонит, перитонит.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика Пальпация живота: - При перитоните отмечают напряжение и болезненность брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга. - При кровотечении в брюшную полость (апоплексия яичника, разрыв маточной трубы, разрыв селезёнки) выявляют симптом Куленкампффа (болезненность и симптомы раздражения брюшины без напряжения брюшной стенки). При болевой форме апоплексии яичника регистрируют болезненность в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При разрыве маточной трубы живот ограниченно участвует в акте дыхания, болезнен при пальпации и перкуссии, симптомы раздражения брюшины положительны.

Перкуссия живота : Перкуссия живота : при внутрибрюшном кровотечении, воспалительном выпоте, асците отмечают притупление в отлогих местах (подвздошных областях), которое перемешается при перемене положения тела. При внематочной беременности величина матки меньше срока предполагаемой беременности, а также отмечают боли при смещении шейки матки и односторонний аднекстумор (опухолевидное образование в области придатков матки, выявляемое при гинекологическом исследовании). Инструментальные исследования. Измерение АД. Показания к госпитализации. Больных в экстренном порядке госпитализируют в многопрофильный стационар.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ Введение обезболивающих ЛС Отсрочка госпитализации. ЛЕЧЕНИЕ на догоспитальном этапе При внутрибрюшном кровотечении показано введение кровезамещающих растворов (растворов декстрана, препаратов гидроксиэтилкрахмала) вплоть до госпитализации. Назначают антибактериальные ЛС широкого спектра и длительного действия (цефтриаксон по 1—2 г в/в или в/м в комбинации с метронидазолом в дозе 500 мг в 100 мл в/в капельно или амоксициллин в дозе 2,4 г в/в в комбинации с метронидазолом в дозе 500 мг в 100 мл в/в капельно). При перекруте ножки кисты (кистоме) яичника на догоспитальном этапе лечение не проводят.

ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В зависимости от типа нарушения их подразделяют на окклюзионные и неокклюзионные. К окклюзионным нарушениям относят: 1) эмболию мезентериальных артерий; 2) тромбоз артерий; 3) тромбоз вен; 4) прикрытие устьев артерий со стороны аорты вследствие ее атеросклероза и тромбоза; 5) окклюзии артерий в результате расслоения стенок аорты; 6) сдавление (прорастание) сосудов опухолями; 7) перевязку сосудов. Неокклюзионные нарушения мезентериального кровообращения возникают вследствие: 1) неполной окклюзии артерий; 2) ангиоспазма; 3) падения сердеч. выброса и централизации гемодинамики.

Эмболия брыжеечных артерий возникает, как правило, у больных атеросклерозом, инфарктом миокарда, ревматическими пороками сердца и гипертонической болезнью, узелковый периартериит, васкулиты, эндартерииты, рак. Более редко окклюзия мезентериальных артерий бывает обусловлена тромбозом или массивной эмболией брюшной аорты, а также ее расслаивающей аневризмой. Эмболия брыжеечных артерий возникает, как правило, у больных атеросклерозом, инфарктом миокарда, ревматическими пороками сердца и гипертонической болезнью, узелковый периартериит, васкулиты, эндартерииты, рак. Более редко окклюзия мезентериальных артерий бывает обусловлена тромбозом или массивной эмболией брюшной аорты, а также ее расслаивающей аневризмой. Тромбоз мезентериальных вен нередко развивается у больных с кишечными инфекциями, злокачественными новообразованиями, циррозом печени, спленомегалией, при сердечной деком­пенсации, после хирургических вмешательств.

Острые неокклюзионные наруше­ния мезентериального кровообращения чаще бывают связаны с ангиоспазмом, например, при атеросклеротическом поражении артерий, при гипертонической болезни, аллергических и инфекционно-аллергических заболеваниях, при передозировке медикаментозных средств, обладающих ангиоспастическими свойствами (дигиталис, морфин, адренергические препараты и оральные контрацептивы). Острые неокклюзионные наруше­ния мезентериального кровообращения чаще бывают связаны с ангиоспазмом, например, при атеросклеротическом поражении артерий, при гипертонической болезни, аллергических и инфекционно-аллергических заболеваниях, при передозировке медикаментозных средств, обладающих ангиоспастическими свойствами (дигиталис, морфин, адренергические препараты и оральные контрацептивы). Острые нарушения кровоснабжения органов брюшной полости могут возникать при состояниях, сопровождающихся сердечно-сосудистой недостаточностью, снижением сердечного выброса, гипотензией, гиповолемией и гемоконцентрацией. Наиболее часто — это инфаркт миокарда, острая почечная недостаточность, септический шок, тяжелые инфекционные заболевания, острая печеночная недостаточность.

Клиническая картина различных вариантов острых окклюзий брыжеечных артерий харак-ся сходными приз-ми. Забол-ие нач-ся внезапным острым приступом болей в животе. Вначале боли очень интенсивные, носят схваткообраз. хар-р. Их невозможно купир-ть введением наркотиков. Некоторый обезбол-щий эф-кт может быть получен при введении спазмолитиков и спазмоанальгетиков. По мере разв-я инфаркта кишечника боли становятся менее сильными, постоянными. Уменьш-ие болей часто расцен-ся пациентами как улучшение. С разв-м перитонита боли вновь усилив-ся, особенно интен-вен болевой синдром при движении, кашле, пальпации. В этот п-д болевые ощущ-я уменьш-ся при назначении наркотических анальгетиков. Харак-ми приз-ми окклюзии брыжеечных арт-й являются тошнота и рвота. В начале забол-я возн-т однократ. рефлекторная рвота желудоч. содержимым. В последующем рвота стан-ся постоянной, рвотные массы нередко приобретают цвет кофейной гущи из-за примеси крови и неприятный гнилостный запах. Клиническая картина различных вариантов острых окклюзий брыжеечных артерий харак-ся сходными приз-ми. Забол-ие нач-ся внезапным острым приступом болей в животе. Вначале боли очень интенсивные, носят схваткообраз. хар-р. Их невозможно купир-ть введением наркотиков. Некоторый обезбол-щий эф-кт может быть получен при введении спазмолитиков и спазмоанальгетиков. По мере разв-я инфаркта кишечника боли становятся менее сильными, постоянными. Уменьш-ие болей часто расцен-ся пациентами как улучшение. С разв-м перитонита боли вновь усилив-ся, особенно интен-вен болевой синдром при движении, кашле, пальпации. В этот п-д болевые ощущ-я уменьш-ся при назначении наркотических анальгетиков. Харак-ми приз-ми окклюзии брыжеечных арт-й являются тошнота и рвота. В начале забол-я возн-т однократ. рефлекторная рвота желудоч. содержимым. В последующем рвота стан-ся постоянной, рвотные массы нередко приобретают цвет кофейной гущи из-за примеси крови и неприятный гнилостный запах.

Рано появляюся признаки нарушения функции кишечника. В начале заболевания при поражениях верхней брыжеечной артерии наблюдается 1-2-кратный жидкий стул (ишемическое опорожнение кишечника). При отсутствии кишечного содержимого может возникнуть лишь чувство позыва на дефекацию. Рано появляюся признаки нарушения функции кишечника. В начале заболевания при поражениях верхней брыжеечной артерии наблюдается 1-2-кратный жидкий стул (ишемическое опорожнение кишечника). При отсутствии кишечного содержимого может возникнуть лишь чувство позыва на дефекацию. В дальнейшем при повторном жидком стуле в нем появляется примесь темной крови. Наличие крови в прямой кишке можно обнаружить при ее пальцевом исследовании. Следует помнить, что в некоторых случаях заболевание может протекать без диареи и, более того, сопровождаться парезом кишечника. Наиболее часто задержка газов и стула наблюдается уже в стадии перитонита. Состояние больных быстро и прогрессивно ухудшается с самого начала заболевания.

В первые часы тяжесть состояния в основном определяется шоком и нарушениями гемодинамики, а затем — нарастающей интоксикацией. Вначале поведение больных беспокойное, они испытывают чувство страха. Потом несколько успокаиваются, даже отмечают улучшение самочувствия. При развитии перитонита больные лежат в постели, избегая движений, ибо они усиливают боли; кожа обычно бледная, нередко землисто-серого цвета, губы цианотичны. В поздние сроки заболевания на фоне разлитого перитонита черты лица заострены, глаза ввалившиеся, губы сухие, синюшные. В большинстве случаев заболевание протекает с нормальной или даже сниженной температурой тела. Лишь после развития инфаркта кишки и перитонита может быть отмечено повышение температуры тела. Пульс частый — 100-120 уд/мин одновременно отмечается снижение артериального давления. У больных гипертонической болезнью в начальном периоде заболевания может быть гипертензия. Язык и внутренняя поверхность щек больного быстро становятся сухими, в стадии перитонита на них появляется грязно-серый налет с буроватым оттенком. Возникает тягостное чувство жажды. В начальной стадии заболевания живот обычно не вздут, при пальпации - мягкий, его стенка участвует в дыхании. В первые часы тяжесть состояния в основном определяется шоком и нарушениями гемодинамики, а затем — нарастающей интоксикацией. Вначале поведение больных беспокойное, они испытывают чувство страха. Потом несколько успокаиваются, даже отмечают улучшение самочувствия. При развитии перитонита больные лежат в постели, избегая движений, ибо они усиливают боли; кожа обычно бледная, нередко землисто-серого цвета, губы цианотичны. В поздние сроки заболевания на фоне разлитого перитонита черты лица заострены, глаза ввалившиеся, губы сухие, синюшные. В большинстве случаев заболевание протекает с нормальной или даже сниженной температурой тела. Лишь после развития инфаркта кишки и перитонита может быть отмечено повышение температуры тела. Пульс частый — 100-120 уд/мин одновременно отмечается снижение артериального давления. У больных гипертонической болезнью в начальном периоде заболевания может быть гипертензия. Язык и внутренняя поверхность щек больного быстро становятся сухими, в стадии перитонита на них появляется грязно-серый налет с буроватым оттенком. Возникает тягостное чувство жажды. В начальной стадии заболевания живот обычно не вздут, при пальпации - мягкий, его стенка участвует в дыхании.

Лишь на фоне перитонита отм-тся постепен. вздутие живота, даже при многократном жидком стуле. При пальпации живота опред-ся разлитая болезненность, к-рая особенно выражена в стадии перитонита. О развитии перитонита свидет-ют также появляющееся мышечное напряжение передней брюшной стенки и положительный симп­том Щеткина-Блюмберга. Часто при пальпации живота у больных с тромбоэмболией мезентериальных артерий опред-ся болезненное опухолевид. образование тестоватой консистенции, без четких границ, ограниченно подвижное, перкуторный звук над ним тупой. Симптом носит имя Г. Мондора. Наличие симптома Мондора связано с резким отеком пораженной кишки и ее брыжейки в стадии инфаркта. Харак-м признаком забол-я яв-ся ослаблен-ая кишечная перистальтика, проявл-аяся уменьш-м интенс-ти аускультатив. шумов в животе. Однако, у ряда б-х в начальной стадии забол-я опред-ются звуковые феномены нормальной или даже усилен. перистальтики кишечника. Полное отсут-е кишечных шумов (симптом "полной тишины") появ-ся лишь в терминальной стадии перитонита. На фоне "полной тишины" выслуш-тся отчетливые сердечные тоны. В редких сл-ях при мезентериальном венозном тромбозе можно обнаружить набухание геморроидальных вен (симптом Корочанского). Лишь на фоне перитонита отм-тся постепен. вздутие живота, даже при многократном жидком стуле. При пальпации живота опред-ся разлитая болезненность, к-рая особенно выражена в стадии перитонита. О развитии перитонита свидет-ют также появляющееся мышечное напряжение передней брюшной стенки и положительный симп­том Щеткина-Блюмберга. Часто при пальпации живота у больных с тромбоэмболией мезентериальных артерий опред-ся болезненное опухолевид. образование тестоватой консистенции, без четких границ, ограниченно подвижное, перкуторный звук над ним тупой. Симптом носит имя Г. Мондора. Наличие симптома Мондора связано с резким отеком пораженной кишки и ее брыжейки в стадии инфаркта. Харак-м признаком забол-я яв-ся ослаблен-ая кишечная перистальтика, проявл-аяся уменьш-м интенс-ти аускультатив. шумов в животе. Однако, у ряда б-х в начальной стадии забол-я опред-ются звуковые феномены нормальной или даже усилен. перистальтики кишечника. Полное отсут-е кишечных шумов (симптом "полной тишины") появ-ся лишь в терминальной стадии перитонита. На фоне "полной тишины" выслуш-тся отчетливые сердечные тоны. В редких сл-ях при мезентериальном венозном тромбозе можно обнаружить набухание геморроидальных вен (симптом Корочанского).

Диагностика острых нарушений мезентериального кровообращения основывается, в первую очередь, на клинической картине заболевания и данных анамнеза. Заболевание, как правило, поражает людей пожилого и старческого возраста, страдающих различными болезнями сердечно-сосудистой системы, хронической пневмонией, злокачественными новообразованиями. Оно протекает иногда одновременно с паралитической непроходимостью кишечника и может симулировать острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый панкреатит, ОКН). При тромбоэмболии ветвей мезентериальных сосудов могут развиваться острые язвы с перфорацией кишечной стенки и кишечными кровотечениями. Диагностика острых нарушений мезентериального кровообращения основывается, в первую очередь, на клинической картине заболевания и данных анамнеза. Заболевание, как правило, поражает людей пожилого и старческого возраста, страдающих различными болезнями сердечно-сосудистой системы, хронической пневмонией, злокачественными новообразованиями. Оно протекает иногда одновременно с паралитической непроходимостью кишечника и может симулировать острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый панкреатит, ОКН). При тромбоэмболии ветвей мезентериальных сосудов могут развиваться острые язвы с перфорацией кишечной стенки и кишечными кровотечениями. Более точная диагностика нарушений мезентериального кровообращения возможна лишь в стационаре с использованием специальных методов обследования.

Таким образом, тактика врача скорой помощи при острых нарушениях мезентериального кровообращения должна заключаться прежде всего в срочной госпитализации больного. Основанием для оставления больного дома может явиться лишь крайне тяжелое состояние в терминальной стадии заболевания, когда транспортировка больного невозможна. В этих случаях необходимо проводить реанимационные мероприятия и интенсивную терапию, направленную на восстановление эффективной гемодинамики, и инфузионную детоксикацию. Таким образом, тактика врача скорой помощи при острых нарушениях мезентериального кровообращения должна заключаться прежде всего в срочной госпитализации больного. Основанием для оставления больного дома может явиться лишь крайне тяжелое состояние в терминальной стадии заболевания, когда транспортировка больного невозможна. В этих случаях необходимо проводить реанимационные мероприятия и интенсивную терапию, направленную на восстановление эффективной гемодинамики, и инфузионную детоксикацию. Транспортировка больных с острыми нарушениями мезентериального кровообращения в хирургическое отделение должна осуществляться на носилках в положении лежа. Больной должен быть передан непосредственно хирургической бригаде и дежурному анестезиологу.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе осуществляется в минимальном объеме, что диктуется необходимостью срочной госпитализации. Неотложная помощь на догоспитальном этапе осуществляется в минимальном объеме, что диктуется необходимостью срочной госпитализации. Основные ее задачи: 1) уменьшить отрицательные рефлекторные влияния из зоны ишемии и инфаркта на основные жизненные функции больного; 2) добиться стабилизации нарушенных функций сердечно-сосудистой, дыхательной систем; 3) начать подготовку больного к диагностическим исследованиям в стационаре и к оперативному вмешательству.

Перечисленные задачи решаются прежде всего проведением адекватного обезболивания. Целесообразно также применение таких средств, как нитронг, сустак, нитросорбид. Возможно и внутривенное введение нитроглицерина — 0,125-0,25 мг одномоментно, а остальные 1-2 мг — капельно. Перечисленные задачи решаются прежде всего проведением адекватного обезболивания. Целесообразно также применение таких средств, как нитронг, сустак, нитросорбид. Возможно и внутривенное введение нитроглицерина — 0,125-0,25 мг одномоментно, а остальные 1-2 мг — капельно. На ранних стадиях заболевания назначение наркотических анальгетиков не уменьшает болевой синдром. Применение их целесообразно при развитии инфаркта и особенно перитонита. Назначают морфин, пантопон, промедол. Эффективно сочетать их с антигистаминными препаратами (димедрол, пипольфен). У больных с острыми нарушениями мезентериального кровообращения, несмотря на повторяющуюся рвоту, желудок часто бывает переполнен содержимым. Во избежание регургитации и асфиксии необходимо опорожнить его через зонд. Особенно важно это мероприятие у тяжелобольных со спутанным сознанием.

При нестабильности показателей центральной гемодинамики, в частности, при артериальной гипотензии, необходимо назначать кортикостероиды (гидрокортизон, метилпреднизолон, дексаметазон). Вазопрессорную терапию, в отличие от кардиотонизирующей, следует применять очень осторожно, лишь при глубокой гипотензии. Если вазопрессоры (допамин, норадреналин) все же используются, то целесообразно поддерживать систолическое давление на уровне выше 100 мм рт. ст. При нестабильности показателей центральной гемодинамики, в частности, при артериальной гипотензии, необходимо назначать кортикостероиды (гидрокортизон, метилпреднизолон, дексаметазон). Вазопрессорную терапию, в отличие от кардиотонизирующей, следует применять очень осторожно, лишь при глубокой гипотензии. Если вазопрессоры (допамин, норадреналин) все же используются, то целесообразно поддерживать систолическое давление на уровне выше 100 мм рт. ст. В условиях оказания скорой помощи проведение подготовки к последующему стационарному лечению в более широком объеме (в частности, вливание жидкостей) нереально и может привести к потере времени.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!