🗊Презентация C Ведение нормальных родов

Ведение нормальных родов Модуль 5С

Цели обучения

Упражнение «мозговой штурм» Как Вы думаете, что помнит женщина о своих родах?

Впечатление женщин о предыдущих родах: негативные воспоминания Родильная кровать_______________________ 71.1% Открытая дверь_________________________ 41.6% Болезненные влагалищные осмотры_______ 50.0% Персонал не уделял внимания____ ________ 27.3% Оскорбление чувства собственного достоинства______________________ 82.3% Неуважительное отношение_____________ 63.9% Не чувствовали себя наиболее важным человеком в родильном зале ____________________ 51.9% Чувство стыда________________________ 27.3% Запрет на использование гигиенических прокладок_____________________________ 70.2%

Ключевые факторы удовлетворенности женщин процессом родов Поддержка, оказываемая медицинским персоналом Качество взаимоотношений между женщиной и медицинским персоналом: Хорошее общение Взаимопонимание Обмен информацией Ощущение комфортности в выражении чувств Вовлечение женщины в процесс принятия решения Личные ожидания женщины

Цели оказания медицинской помощи в процессе родов Поддержка женщины, ее партнера и семьи в процессе родов и послеродовом периоде Динамическое наблюдение в процессе родов Оценка динамики родов Мониторинг состояния плода и состояния ребенка после родов Оценка факторов риска Раннее выявление проблем Ведение и перевод пациентки на более высокий уровень помощи При нормальных родах должны быть значимые причины, чтобы вмешиваться в естественный процесс. WHO 1996 NICE 2014

Рекомендации ВОЗ по деторождению Свободный доступ к поддержке партнера в процессе родов и послеродовом периоде Мать и ребенок не должны находится отдельно и должны оставаться вместе 24 часа в сутки Бритье лобковой области и клизмы перед родами не дают никаких преимуществ Женщин не следует призывать рожать в позиции на спине Следует избегать применения рутинной эпизиотомии Следует избегать рутинного назначения обезболивающих средств

Бритье лобка Систематический обзор 3 исследования были включены (1039 женщин) Не выявлены различий при бритье лобка и без него в частоте материнской инфекционной заболеваемости, инфекций ран промежности и расхождения швов на промежности Женщины, которым не проводили бритье лобка, были реже инфицированы грам-отрицательными бактериями Нет доказательства того, что бритье лобка уменьшает риск инфекций

Клизма Систематический обзор 4 исследования, включающие 1917 женщин, показали, что нет значимых различий в Частоте инфекционных осложнений в послеродовом периоде Частоте инфекций пуповинного остатка у новорожденных Степени разрыва промежности Средней продолжительности родов в зависимости от применения или неприменения клизмы до родов. Эти доказательства свидетельствуют против рутинного использования клизмы перед родами, поэтому такая практика нежелательна.

Родильный зал для семейных родов

Индивидуальные родильные палаты, ориентированные на семью Индивидуальные, ориентированные на семью Чистые, но нестерильные Теплые (температура не должна быть менее 25°C), без сквозняков В случае преждевременных родов комнатная температура не должна быть ниже 28°C Хорошее освещение Оборудование для оказание реанимационной помощи матери и новорожденному Семейно-ориентированные роды Обстановка должна быть «домашней» (насколько это возможно)

Необходимое оборудование для родов Настенные часы с часовой, минутной и секундной стрелками Столик с обогревом Теплые пеленки, чтобы обсушить ребенка, полотенца для мамы Оборудование для аспирации Кислород, прибор для измерения сатурации, мешок Амбу и маски для новорожденного/матери Необходимые препараты: адреналин, растворы для восполнения объема плазмы, глазная мазь, витамин К, окситоцин и др. Набор для пережатия/пересечения пуповины и шовный материал Необходимая одежда для ребенка: теплая шапочка, носки и одеяло Термометр для ребенка (способный измерить температуру < 35°С) Перчатки

Определение родов

Безопасные роды ВОЗ дала определение безопасным родам: Чистые Под наблюдением квалифицированного специалиста по родовспоможению С наличием доступа к необходимой и полноценной акушерской помощи в случаях высокого риска или осложнений

Чистые роды Чистые роды – это роды, при которых соответствующий персонал в стационаре или дома обеспечивает принципы соблюдения чистоты: Чистые руки Чистые поверхности Пересечение пуповины в чистых условиях

Основные права женщин Женщина должна быть вовлечена в процесс принятия решения в отношении ее родов и тактики их ведения Адекватное информирование женщины о преимуществах и рисках всех манипуляций Должна быть ясность, что можно ожидать на данном уровне оказания помощи Женщина должна иметь возможность обсудить различные варианты родов и ухода за новорожденным Всегда необходимо уважать права женщины на конфиденциальность Женщина имеет право отказаться от лечения

Материнская смертность в некоторых странах, 1919-1920 гг.

Материнская смертность с 1870 по 1993 в Швеции, США, Англии и Уэльсе

Присутствие компаньона при родах (1) Систематический обзор Женщины с компаньоном, один на один (15 исследований, 12791 женщин): Наиболее часто имели спонтанные самопроизвольные роды Реже оставались недовольны родами Реже чувствовали, что они не контролируют ситуацию в процессе родов

При наличии компаньона: При наличии компаньона: Снижается: Необходимость применения и частота использования обезболивания Количество оперативных влагалищных родоразрешений Количество родоразрешений путем кесарева сечения Поддержка в родах была более эффективной, если: Проводилась не медицинским персоналом Проводилась с начала родов

Различные виды поддержки в родах (сестра пациентки)

Ограничения в приеме воды и пищи в родах Информировать женщину, что она может пить в процессе родов и о том, что изотонические напитки более предпочтительны, чем вода Информировать женщину о том, что она может употреблять легкую пищу в процессе родов, если она не получает опиоды и нет факторов риска, повышающих вероятность общего обезболивания.

Позиция женщины в первом периоде родов Систематический обзор Женщины, находившиеся в процессе родов вертикальном положении по сравнению с рожавшими лежа менее часто имели: Кесарево сечение Эпидуральную аналгезию Помещение детей в палату интенсивной терапии Основываясь на имеющихся данных женщины с низким риском осложнений должны быть информированы о преимуществах вертикального положения, и следует им помочь в выборе позиции. Женщинам в родах следует рекомендовать двигаться и использовать позиции, которые они считают наиболее подходящими

Положение женщины в первом периоде родов (1)

Положение женщины в первом периоде родов (2)

Положение женщины в первом периоде родов (3)

Свободный выбор положения в первом период родов

Родовая боль

Нефармакологические методы обезболивания Техники релаксации Прикосновения и массаж

Практическое упражнение: Техники массажа Практическое упражнение по использованию нефармакологических методов обезболивания. Массаж спины и рук, противодавление.

Противодавление

Рутинное использование кардиотокографии (КТГ) в первом периоде родов Систематический обзор КТГ (при поступлении) не имеет преимуществ по сравнению с периодической аускультацией. Приводит к увеличению: Кесарева сечения – RR 1.63* Влагалищных оперативных родов – RR 1.15* Уменьшает Неонатальные судороги (только в комбинации с забором крови из предлежащей части) – RR 0.50*значимо Рутинное КТГ не показано

Рутинное применение КТГ по сравнению с аускультацией в 1ом периоде родов Систематический обзор Нет различий в неонатальной смертности Тенденция к увеличению частоты кесарева сечения и влагалищных оперативных родов Чаще забор крови

Вертикальное положение в сравнении с положением лежа во 2ом периоде родов Систематический обзор Роды в положении стоя или лежа на боку по сравнению с положением на спине (22 исследования, 7280 женщин) Незначительное сокращение продолжительности второго периода родов Значимое снижение частоты оперативных родоразрешений Значимое снижение частоты эпизиотомии Значимое увеличение частоты разрывов промежности 2ой степени и кровопотери Значимое уменьшение патологических изменений на КТГ

Положение женщины во втором периоде родов (1)

Выбор комфортной позиции женщиной во втором периоде родов

Тактика ведения второго периода родов Наблюдение в течение второго периода родов возможно, если роды развиваются удовлетворительно Чем длительнее период активных потуг, тем выше риск послеродовых кровотечений, внутриматочной инфекции и перинатальной заболеваемости.

Второй период родов: варианты помощи с сомнительным преимуществом Рутинное управление потугами Задержка дыхания Ранние потуги Ограничение продолжительности второго периода родов

Потуги во втором периоде родов Управление потугами

Методы, направленные на уменьшение травм промежности во втором периоде родов (1) Различные методы используются для предотвращения травм промежности. Данные методики включают массаж промежности, теплые компрессы и методы защиты промежности

Нет различий в частоте разрывов промежности 3ей и 4ой степени при защите и отсутствии защиты промежности Нет различий в частоте разрывов промежности 3ей и 4ой степени при защите и отсутствии защиты промежности Массаж промежности по сравнению с отсутствием его использования значимо снижает частоту разрывов 3ей и 4ой степени Теплые компрессы значимо уменьшают частоту разрывов 3ей и 4ой степени и являются приемлемыми для использования самими женщинами и акушерками. Данные результаты являются доказательными для принятии решения женщиной и медработником о выборе наиболее предпочтительного метода.

Защита промежности: заключение Представленные результаты позволяют женщинам и медработникам выбирать предпочтительный метод. Массаж промежности не следует проводить во втором периоде родов. Теплый компресс на область промежности оказался приемлемым для использования самой женщиной и акушеркой, и может быть предложен женщине.

Эпизиотомия (1) Систематические обзоры По сравнению с рутинным использованием, применение эпизиотомии по показаниям сопровождается: Меньшей частотой травм промежности Меньшим использованием шовного материала Меньшей частотой осложнений при заживлении Имеются данные, подтверждающие преимущества проведения эпизиотомии по показаниям по сравнению с рутинной эпизиотомией.

Активная тактика ведения третьего периода родов Введение утеротоника, предпочтительно окситоцина 10 МЕ (в/м или в/в), сразу после родов и во время кесарева сечения (рекомендовано) Отсроченное пережатие пуповины (через 1-3 минуты после родов) (рекомендовано) Контролируемые тракции за пуповину для рождения плаценты (необязательно) Массаж матки (необязательно) Регулярная и частая пальпаторная оценка тонуса матки после рождения последа (рекомендовано)

Активная тактика ведения третьего периода родов по сравнению с выжидательной Уменьшение среднего риска первичных кровотечений и снижения гемоглобина менее 90 г/л после родов Отсутствие различий в оценке состояния новорожденных по шкале Апгар (менее 7 баллов на 5ой минуте). Увеличение диастолического давления у матери Увеличение частоты рвоты, послеродовых болей, использования обезболивания после родов и до момента выписки из стационара

Методы с непроверенной эффективностью Пузырь со льдом на живот матери Рутинная катетеризация мочевого пузыря Рутинный осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах (только при наличии показаний - кровотечения) Дезинфекция влагалища с помощью антисептических растворов

Предотвращение проведения первого кесарева сечения (1) Приблизительно одна из трех беременностей заканчивается кесаревым сечением, составляя более 1 миллиона операций каждый год в США Увеличение частоты кесарева сечения с 1995 года произошло в том числе за счет первичных родоразрешений кесаревым сечением. При кесаревом сечении возрастает риск материнских осложнений и серьезных последствий для последующих беременностей.

Предотвращение проведения первого кесарева сечения (2) С учетом современной частоты кесаревых сечений, принципиально важно наращивать опыт и навыки выполнения влагалищных родоразрешающих операций. Консультирование в отношении первого кесарева сечения должно включать информацию о его влиянии на риски при последующей беременности (разрыв матки, аномалии плацентации, в том числе предлежание и врастание плаценты). Крайне важно обеспечить рекомендации по стратегиям снижения частоты первого кесарева сечения.

Ключевые моменты В процессе родов важно учитывать восприятие женщины и ее опыт Информированный выбор женщины является принципиально важным: нужно информировать ее надлежащим образом Имеющиеся доказательства не подтверждают целесообразность бритья лобка, клизмы и рутинной эпизиотомии Следует обсуждать с женщиной и вовлекать ее в процесс принятия решения в отношении оказываемой помощи: Партнерские роды Двигательная активность и положение в процессе родов Методы обезболивания Методы защиты промежности Активная тактика ведения третьего периода родов