🗊Презентация Агусова презентация ССС.pptx

КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ СРС ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТЕННИХ БОЛЬЕЗНЕЙ Тема: Аускультация сердца. Тоны сердца при норме и патологий.

План. Введение. Основной раздел. История стетоскопа и аускультации сердца АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА Положение врача Порядок выслушивания сердца ТОНЫ СЕРДЦА Отличительные признаки I и II тонов Изменения тонов Добавочные тоны и ритмы. Использованные литературы.

История стетоскопа и аускультации сердца

История стетоскопа и аускультации сердца

История стетоскопа и аускультации сердца

История стетоскопа и аускультации сердца Постепенно накопился определенный опыт. Врачи стали замечать, что низкочастотные звуки (например шум митрального стеноза) слышны лучше через колоколообразную головку. А высокочастотные (например шум аортальной недостаточности) лучше слышны через головку с мембраной. В 1926 году был изобретен стетоскоп, который комбинировал в себе колоколообразную головку и головку с мембраной. Первая предназначалась для выслушивания низкочастотных колебаний, вторая — для высокочастотных.

История стетоскопа и аускультации сердца Этот принцип компоновки стетоскопа соблюдается до сегодняшнего дня. Дальнейшие изменения касались усовершенствования эргономики и развития электронных стетоскопов. Последние от традиционных отличаются другим механизмом фильтрации звуковых частот. Кроме того, они способны усиливать звук и подавлять внешние шумы. Некоторые модели электронных стетоскопов позволяют «визуализировать» звук. То есть это не только стетоскопы, но и фонокардиографы.

История стетоскопа и аускультации сердца В течение ста лет после изобретения стетоскопа были описаны практически все известные сегодня кардиологические аускультативные симптомы. Первая половина двадцатого века аускультацию практически ничем не обогатила. Наоборот, складывается впечатление, что стетоскоп утратил часть былого авторитета. По крайней мере об этом пишут Samuel A. Levine и W. Prpoctor Harvey в 1959 году (Samuel A. Levine and W. Proctor Harvey Clinical Auscultation of the Heart 2nd ed. — Philadelphia : Saunders, 1959, 657 p.). Эти два кардиолога сделали очень много для развития кардиологической аускультации в минувшем веке и им можно верить.

История стетоскопа и аускультации сердца Но начиная с середины двадцатого века благодаря фонокардиографии, новорожденной катетеризации сердца и развитию физиологии и патофизиологии кровообращения известные аускультативные симптомы были переосмыслены. Постепенно пришло понимание, что данные, которые мы получаем при физическом обследовании пациента, являются не только маркерами болезней. Они так же позволяют получить богатое представление о кровообращении пациента: оценить сердечный выброс, давление наполнения камер, волемию, качество и степень клапанной патологии, локализовать поражение и прочее. Это важно не только для диагностики. Поскольку значимая часть кардиологических препаратов агрессивно влияют на гемодинамику, эти данные позволяют подбирать лечение точнее, тоньше.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА Работа сердца сопровождается напряжением и периодическими движениями отдельных его частей и содержащейся в сердечных полостях крови. В результате этого возникают колебания, которые проводятся через окружающие ткани на поверхность грудной стенки, где могут быть выслушаны как отдельные звуки. Аускультация сердца позволяет оценить свойства звуков, возникающих в процессе сердечной деятельности, определить их характер и причины появления.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА Аускультация (выслушивание) сердца дает представление о той сложной звуковой симптоматике, которая воспроизводится работающим сердцем. При выслушивании сердца необходимо придерживаться следующих правил. Положение больного. Врач должен привыкнуть выслушивать больного с заболеванием сердечно-сосудистой системы в различных положениях его — в вертикальном, горизонтальном и лежа на левом боку. Это необходимо делать, так как звуковые явления, возникающие на сердце при различных клапанных пороках его, могут выслушиваться лучше В том или ином положении больного.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА Вначале в определенной последовательности выслушивают сердце в стандартных точках аускультации. При выявлении аускулътативных изменений или наличии других симптомов, указывающих на патологию сердца, дополнительно осуществляют выслушивание всей области абсолютной сердечной тупости, над грудиной, в левой подмышечной ямке, межлопаточном пространстве и на артериях шеи (сонной и подключичной).

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА Аускультацию сердца вначале проводят в положении больного стоя (или сидя), а затем — в положении лежа на спине. Для того, чтобы аускультации сердца не мешали дыхательные шумы, больного просят периодически на выдохе задерживать дыхание на 3-5 с (после предварительного глубокого вдоха). При необходимости применяют некоторые специальные приемы аускультации: в положении больного лежа на правом или левом боку, при глубоком вдохе, в том числе с натуживанием (проба Вальсальвы), после 10-15 приседаний.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА Например, протодиастолический шум, возникающий при недостаточности клапанов аорты, лучше выявляется при выслушивании больного в вертикальном положении, а систолический шум при недостаточности митрального клапана, наоборот, в лежачем. При митральном стенозе шум лучше всего выслушивается при аускультации больного на левом боку. Шум трения перикарда, выслушиваемый обычно у основания сердца, становится более отчетливым при наклонении туловища больного вперед.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. Положение врача.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА Выслушивание сердца стетоскопом и непосредственно ухом. Обычно принято выслушивать сердце стетоскопом или фонендоскопом, так как это дает возможность изолировать звуковые явления с различных точек сердца. Тем не менее В. П. Образцов и М. В. Яновский обратили внимание на то, что некоторые звуковые явления со стороны сердца лучше выслушиваются непосредственно ухом. В. П. Образцов при аускультации сердца непосредственно ухом мог выслушать у совершенного здорового человека не два, а три тона, что было в дальнейшем подтверждено фонокардиографическим методом исследования

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА Выслушивание сердца в разных фазах акта дыхания. Сердце необходимо выслушивать во время задержки дыхания, чтобы устранить звуковые явления со стороны легких, которые могут затруднять оценку данных аускультации со стороны сердца. Для этого больного просят сделать вдох, а затем выдох и после этого задержать дыхание. Во время задержки дыхания выслушивают сердце. Так как задержка дыхания не может быть длительной, процедуру приходится повторять.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА Так, проекция митрального клапана соответствует месту прикрепления III ребра к грудине слева, клапан аорты находится за грудиной на уровне третьих реберных хрящей, клапаны легочной артерии — во втором межреберье слева у края грудины и, наконец, трехстворчатый клапан располагается за грудиной на середине линии, соединяющей места прикрепления хрящей III левого и V правого ребер.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА Естественно, что такая близость клапанных отверстий друг от друга затрудняет изолирование звуковых явлений, возникающих на сердце в месте истинной проекции клапанов на грудную клетку. Поэтому путем длительных клинических наблюдений были, уточнены места выслушивания, куда лучше всего проводятся звуковые явления с каждого из этих клапанов в отдельности. Так, было найдено, что для выслушивания звуковых явлений с митрального клапана наилучшим местом является область верхушечного толчка, для клапанов аорты — второе межреберье справа у края грудины, для клапанов легочной артерии — второе межреберье слева у края грудины и, наконец, для трехстворчатого клапана — нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА С. П. Боткиным была предложена также дополнительная точка для выслушивания звуковых явлений с клапанов аорты, которая находится в месте прикрепления Ш—IV ребра к левому краю грудины. Это так называемая пятая точка получила название точки С. П. Боткина.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА Из изложенного следует, что наиболее удаленной от истинной проекции клапанов сердца на грудную клетку является область для выслушивания митрального клапана. Звуковые явления, возникшие на нем, хорошо проводятся по уплотненной мышце левого желудочка к верхушке сердца, которая плотно прилегает во время систолы к грудной клетке и тем самым способствует лучшему проведению и прослушиванию звуковых явлений с митрального клапана в этой области. Выслушивание звуковых явлений с клапанов аорты во втором межреберье справа у края грудины на некотором расстоянии от истинного расположения их обусловлено тем, что они сюда лучше проводятся по току крови.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. Порядок выслушивания сердца. Аускультацию сердца производят в следующем порядке Первая точка — верхушка сердца, т.е. область верхушечного толчка или, если он не определяется, то левая граница сердца на уровне V межреберья (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия); при проведении аускультации над верхушкой у женщины ее при необходимости предварительно просят поднять левую молочную железу;

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. Порядок выслушивания сердца. Аускультацию сердца производят в следующем порядке

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. Порядок выслушивания сердца. Аускультацию сердца производят в следующем порядке

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. Порядок выслушивания сердца. Аускультацию сердца производят в следующем порядке1

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА Следует иметь в виду, что указанные точки аускулътации не совпадают с проекцией соответствующих сердечных клапанов, а выбраны с учетом распространения звуковых явлений по току крови в сердце. Это связано с тем, что точки, соответствующие истинной проекции клапанов на переднюю грудную стенку, расположены очень близко друг к другу, что затрудняет их использование для аускультативной диагностики. Однако отдельные из этих точек все же иногда находят применение для выявления патологических аускультативных феноменов.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

В норме над сердцем во всех точках аускулътации выслушивается мелодия, состоящая из двух быстро следующих один за другим коротких отрывистых звуков, так называемых, основных тонов, затем следует более продолжительная пауза (диастола), вновь два тона, опять пауза и т.д.

Проекции и точки аускультации клапанов сердца.

Порядок аускультации сердца следующий: 1) на верхушке сердца – точка аускультации митрального клапана 2) во II межреберье справа от грудины – т.а. аортального клапана 3) во II межреберье слева от грудины – т.а. клапана легочной артерии 4) у основания мечевидного отростка, также слева и справа от него – т.а. трехстворчатого клапана 5) IV межреберье – точка Боткина-Эрба – дополнительная т.а. аортального клапана.

Правила аускультации сердца: 1. В помещении, в котором проводится аускультация, должно быть тихо и тепло. 2. Положение больного горизонтальное и вертикальное, при необходимости аускультация проводится после физической нагрузки. NB! Звуковые явления, связанные с патологией митрального клапана, лучше выслушивать в положении на левом боку, а аортального – в вертикальном и несколько наклоненном вперед положении поднятыми вверх руками или в положении лежа на правом боку. 3. Выслушивание сердца производится как при спокойном поверхностном дыхании пациента, так и при задержке дыхания после максимального выдоха. 4. Для синхронизации звуковых явлений с фазами систолы и диастолы необходимо одновременно левой рукой пропальпировать правую сонную артерию пациента, пульсация которой практически совпадает с систолой желудочков.

тон По своим акустическим свойствам I тон более продолжительный, чем II, и ниже по тональности. Появление I тона совпадает во времени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий. Интервал между I и II тонами соответствует систоле и в норме в два раза короче диастолы.

I тон У здоровых людей при аускультации сердца выслушиваются два тона: 1) I тон – систолический – лучше выслушивается у верхушки сердца, состоит из: а) клапанный компонент – колебания створок АВ клапанов в фазу изометрического напряжения. Определяется: 1) скоростью сокращения желудочков (>v, звучнее I тон) 2) положением створок АВ клапанов и кровенаполнением желудочков к началу систолы б) мышечный компонент – колебания миокарда желудочков в фазу изометрического напряжения. в) сосудистый компонент – колебания начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания г) предсердный компонент – колебания сокращающихся предсердий. В норме и колебания в систолу предсердий, и колебания в систолу желудочков воспринимаются как один тон. По характеру I тон более низкий и продолжительный, чем II.

I тон Громкость I тона зависит от: а) от герметичности камеры желудочков в период изоволюметрического сокращения (от плотности смыкания АВ клапанов) б) от скорости сокращения желудочков в фазу изоволюметрического сокращения, которая зависит от 1) сократительной способности миокарда 2) величиной систолического объема желудочка: чем более наполнен желудочек, тем меньше скорость его сокращения в) от плотности структур, участвующих в колебательных движениях (от плотности АВ клапанов) г) от положения створок АВ клапанов непосредственно перед началом фазы изоволюметрического сокращения (зависит от продолжительности интервала PR на ЭКГ)

II тон II тон – диастолический – лучше выслушивается у основания сердца, состоит из: а) клапанный компонент – колебания створок полулунных клапанов аорты и легочного ствола при их захлопывании в начале диастолы б) сосудистый компонент – колебания стенок аорты и легочного ствола. По характеру II тон более высокий и менее продолжительный, чем I. NB! Аортальный компонент почти всегда и в норме, и при патологии предшествует пульмональному, т.к. аортальный клапан закрывается чуть раньше клапана легочной артерии. NB! Для разграничения I и II тона: I тон совпадает с верхушечным толчком и с пульсом аорты и сонной артерии.

II тон Громкость II тона зависит от: а) от герметичности закрытия полулунных клапанов б) от скорости закрытия и колебаний этих клапанов в течение протодиастолического периода, которая зависит от: 1) уровня АД в магистральном сосуде 2) скорости расслабления миокарда желудочков в) от плотности структур, участвующих в колебательных движениях (от плотности полулунных клапанов) г) от положения створок полулунных клапанов непосредственно перед началом протодиастолического периода

Отличительные признаки I и II тонов:

IV тон и III тон III тон – колебания при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий во время диастолы (через 0,12-0,15 с от начала II тона) IV тон – быстрое наполнение желудочков в конце диастолы за счет активного сокращения предсердий. III и IV тоны в норме выслушиваются только у а) детей б) молодых худощавых людей. Четко регистрируются на ФКГ. NB! Выявление III и IV тонов у пожилых людей – свидетельство тяжелого поражения миокарда.

Изменения тонов сердца проявляются в: ослабление или усиление звучности одного или обоих тонов изменение продолжительности тонов появление раздвоения или расщепления тонов возникновение добавочных тонов

Изменения тонов

Изменения тонов

Изменения тонов

Изменения тонов

Изменения тонов

Изменения тонов

Изменения тонов Раздвоение второго тона – увеличение временного интервала между А2 и P2 (аортальным и легочным) компонентами, при этом компоненты ясно отличаются даже на вдохе, на выдохе интервал между ними увеличивается а) блокада ПНПГ б) стеноз легочной артерии Фиксированное расщепление второго тона – увеличенный интервал между А2 и P2, остающийся неизменным во время дыхательного цикла: дефект межпредсердной перегородки. Парадоксальное (обратное) расщепление второго тона – отчетливо слышимое расщепление А2 и P2 на вдохе, исчезающее на выдохе: а) блокада ЛНПГ б) тяжелый аортальный стеноз

Изменения тонов

Добавочные тоны и ритмы.

Добавочные тоны и ритмы.

Добавочные тоны и ритмы.

Добавочные тоны и ритмы.

Использованные литературы Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней : учебник / А. Л. Гребенев, 2009, 2011, Медицина. - Ивашкин В.Т. Пропедевтика внутренних болезней. Кардиология : учеб. пособие / В. Т. Ивашкин, О. М. Драпкина, 2011, ГЭОТАР-Медиа. - 272 с Мухин, Николай Алексеевич Пропедевтика внутренних болезней : Учебник для вузов / Мухин, Николай Алексеевич, Моисеев В.С., 2006, ГЭОТАР-МЕД. - 768 с. С.К.Жауғашева, С.Б. Жәутікова және б. модуль «Сердечно-сосудистая система»: Интеграцияланған оқулық: қазақ және орыс тілдерінде / С.К.Жауғашева, С.Б. Жәутікова және б.-М.:Литтерра,2014.-344 б.:ил.