🗊Презентация Анемия

АНЕМИИ: железодефицитные, витамин В-12 дефицитные

Анемия от греч. an – отрицание, haima – кровь; син.: «малокровие» Анемия – клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением общего количества гемоглобина и, как правило, числа эритроцитов в единице объема крови

Лабораторные показатели RBC- кол. эритроцитов HGB г/л- гемоглобин HCT % – м:40-48, ж:36-42 (гематокрит) МCV фл - 80-95, (средний корпускулярный объем эритроцитов), RDW %-11,5-14,5, ( коэфф. анизоцитоза эритроцитов-ширина распределения по объему) MCH пг-25-33 ( среднее содержание гемоглобина в эритроците), MCHCг/л –30-38 ( средняя концентрация гемоглобина в эритроците), WBC – кол. лейкоцитов GRA – гранулоциты % и кол в 10.3 клеток/мм3 LYC – лимфоциты % и кол в 10.3 клеток/мм3 MON - моноциты % и кол в 10.3 клеток/мм3 PLT – кол. тромбоцитов MPV фл –7,4-10,4 (средний объем тромбоцитов), PDW% – 10-20 (коэфф. анизоцитоза тромб.), PCT – 0,15-0,40 (тромбокрит) Пг-пико-грамм, фл-фенто-литр -10-15|л

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ КРИТЕРИЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ КРАСНОЙ КРОВИ I. Гематологические критерии: 1) Концентрация гемоглобина в крови – отражает общее количество гемоглобина в циркулирующих эритроцитах: М – 135-175 г/л 1 г/л гемоглобина Ж – 120-160 г/л соответствует 0,6 ед Сали или 10гр%

2) Содержание эритроцитов в единице объема крови – подтверждающий признак анемии (верифицирует диагноз) М – 4,0-5,0 млн/мкл 12 х 10 л Ж – 3,9-4,7 млн/мкл Внимание! Концентрация гемоглобина и количество эритроцитов не всегда изменяются взаимосвязано и однонаправлено.

Степень тяжести анемии по количеству эритроцитов: Легкая – до 3,0 12 Средняя – от 3,0 до 2,0 х10 Тяжелая – менее 2,0 л

3) Содержание гемоглобина в одном эритроците отражается: в относительном его содержании в виде цветового показателя (ЦП). N=0,85-1,05 в абсолютном его содержании в виде «среднекорпускулярного содержания гемоглобина» (МНС). N= 33,34 пикограмма гемоглобина (МНС=33,34рg/сеll), что соответствует ЦП=1,0. ЦП – 0,85-1,05 – нормохромия; ЦП менее 0,85 – гипохромия; ЦП более 1,05 – гиперхромия

ЦП↑ - всегда свидетельствует об увеличении среднего диаметра Эр – макроцитоз (98-99% объема эритроцита занимает гемоглобин) и всегда сопровождает мегалобластическое кроветворение (ЦП – 1,5-1,75, казуистика 2,2)

II. Оценка мазков крови – основывается на качественной характеристике красных клеток крови (форма, размер, окрашивание, внутри эритроцитарные включения) Пойкилоцитоз – разнообразные формы эритроцитов; Анизоцитоз – эритроциты различных размеров; Полихроматофильные клетки – (имеют в цитоплазме РНК) окрашиваются не в красный цвет, а серовато-фиолетовый; Полихроматофилия (полихромазия) – наличие в мазке обычных и полихроматофильных клеток

Внутриэритроцитарные включения: - Базофильная пунктация эритроцитов – агрегаты гемоглобина (мегалобластная анемия, талассемия) - Тельца Паппенгеймера – гранулы Fе (сидеробластные анемии, гемолитические анемии) - Тельца Гейнца – преципитаты гемоглобина – в N до 4 на клетку (при гемоглобинопатиях более 4) - Паразиты в виде наушников, банана – при малярии (гранулы Шюффнера)

Внутриэритроцитарные включения: - Базофильная субстанция – РНК полисомы ретикулоцитов (substantia reticulofilamentosa) - Ядро (эритрокариоцит) – оксифильный и др. эритробласты (гиперрегенерация) - Тельца Жолли – остатки ядра (гипоспленизм, мегалобластная анемия) - Кольца Кэбота (Кабо) – остатки оболочки (мегалобластная анемия)

При нормальном состоянии костного мозга снижении Нt должно вызывать регенераторный ответ и выход ретикулоцитов в кровь, а так же их «задержку» в крови, которая зависит от значений Нt: Нt = 0,45 – 1 сутки Нt = 0,25 – 2 сутки Нt = 0,15 – 2,5 суток

5) Средний диаметр (размер) эритроцитов – 7-8 мкм (6,8-8,2 медиана кривой Прайс-Джонса – 7,2 мкм). Различают: Микроциты – диаметр < 7 мкм Макроциты – диаметр > 8 мкм Мегалоциты – диаметр > 9 мкм Неоднородность эритроцитов по размеру – анизоцитоз

Аномалии формы, структуры и размера эритроцитов. 1 – эритроцит; 2 – полихроматофильная клетка; 3 – макроовалоцит; 4 – макросфероцит; 5 – микроцит; 6 – микросфероцит; 7 – эхиноцит; 8 – акантоцит; 9 – дегмацит; 10а – пузырчатая клетка; 10б – пойкилоцитоз; 11 – эллиптоцит (овалоцит); 12 – стоматоцит; 13а – мишеневидная клетка (кодоцит); 13б – условная схема кодоцита «в профиль»; 14 – шистоциты (каскообразные клетки); 15 – дрепаноциты (серповидные клетки); 16 – анулоцит (кольцевидная клетка); 17 – дакриоциты (каплевидные клетки), 18 – оксифильный эритробласт или «эритрокариоцит»; 19 – тельце Жолли (Хауэлла-Жолли); 20 – базофильная пунктация эритроцитов; 21 – тельца Паппенгеймера; 22а,б – кольца Кабо (Кэбота); 23а,б – кристаллы гемоглобина С; 24 – фигуры мальтийского креста (при бабезиозе); 25а – перстневидные, б – наушникообразные и в – бананообразные паразиты при малярии; 26а-в – Ретикулоциты с Substantia reticulofilamentosa; 27 – тельца Гейнца.

Обмен гемоглобина и билирубина

Этиология железодефицитной анемии Этиология железодефицитной анемии

Лабораторные признаки железодефицитной анемии ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ КРОВЬ: Число эритроцитов: нормальное или пониженное (снижение пролиферативной активности, неэффективность эритропоэза, укорочение жизни эритр); бледность, наличие анулоцитов, снижение числа железосодержащих клеток-сидероцитов.

4) Ретикулярный индекс (РцИ) РцИ отражает относительное содержание ретикулоцитов, выражается в промилле или процентах от числа красных клеток (подсчитывают на 1000 Эр.). РцИ позволяет судить о регенераторных возможностях эритрона. Норма РцИ – 0,5-1,5% (0,2-1,0%) – регенераторная анемия; меньше 0,5% - гипогенераторная; больше 1,5% - гипергенераторная; 0% - арегенераторная

Поэтому, если анемия не сопровождается выходом РцИ за верхнюю границу нормы – то такое состояние нельзя признать регенераторным. В этом случае (Нt и Нb ниже нормы, а РцИ – норма) говорят о гипорегенераторном.

Железодефицитная анемия Признаки гипохромии: - ЦП менее 0.85,( ЦП =(НВ г/л х3):эритр 10 в10 степ.); - МСНС (средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах)- снижение = НВ:эритроциты (пг-пикограмм=10 в12степени г); (норма 27-31 пг) -снижается MCH (средняя концентрация НВ в эритроците), до 20-25, норма 80-94 фл, что то же самое, что ЦП. Для пересчета: МСН=ЦП х 33,3; МИКРОЦИТАРНАЯ: снижается MCV (средний объем эритроцитов), уменьшается средний диаметр эритроцитов МСВ=( гематокрит Нt х10):эритроциты 10 /12 степени/л;, норма 85-90 фл, снижение до 60-70 фл (фентолитр=10 -15степени, мкм3);

Железодефицитные анемии АНИЗОЦИТОЗ- RDW-разброс размеров эритроцитов относительно среднего значения (отражает гомогенность популяции клеток по размеру)- норма 14-15% ГЕМАТОКРИТ: снижается пропорционально снижению числа эритроцитов; РЕТИКУЛОЦИТЫ- норме (до 2%), иногда повышены ЛЕЙКОЦИТЫ-с тенденцией к снижению, чаще за счет нейтрофилов ТРОМБОЦИТЫ- пределах нормы. При кровопотере могут повышаться

КОСТНЫЙ МОЗГ при железодефицитной анемии клеточность нормальная, иногда умеренная клеточная гиперплазия; цитология: может быть умеренное преобладание красного ростка; нарушена гемоглобинизация эритроцитов: увеличено число базо и- полихроматофильных, уменьшение оксихроматофильных; мегакариоциты в норме или увеличены при кровотечении снижено количество сидеробластов-клеток, содержащих гранулы железа( в норме их 20-40%)

Биохимические показатели при ЖДА уровень ферритина менее 12 нг/мл железо сыворотки снижено ОЖССС повышено НЖССС (латентная) резко повышена процент насыщения трансферина снижен (норма 20-50%, при ЖДА – 15% и менее)

БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ( показатели обмена и депо железа) 1. ТРАНСПОРТНЫЙ ФОНД ЖЕЛЕЗА железо сыворотки снижено: норма 12,5-30,4 мкмоль/л (70-170 мкг/дл) ОЖСС ( железосвязывающая способность сыворотки - количество железа, которое может связаться с белками в 1 л сыворотки),увеличивается до170-470 мкг/дл (норма 45-60 мкмоль/л). В норме насыщена железом 1/3 трансферрина; по показателю судят о содержании трансферрина. ЛЖСС ( латентная железосвязывающая способность= ОЖСС-ЖЕЛЕЗО), увеличивается (норма 30-75 мкм/л); Показатель насыщения трансферрина железом, (соотношение железа сыворотки и ОЖСС в %), Резко снижается ( норма 16-54%); Растворимые трансферриновые рецепторы в сыворотке Повышение уровня более чем в 3 раза ( норма 5,36 мг/л). (TFR представлены на эритроидных предшественниках и попадают в кровь в повышенных количествах при неадекватном поступлении железа).

БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ( показатели обмена и депо железа) 2. ОЦЕНКА ЗАПАСОВ ЖЕЛЕЗА Ферритин- снижается содержание (ферритин прямо коррелирует с количеством депонированного железа. Низкий Ф при нормальном гемоглобине свидетельствует об истощении запасов железа) норма 12-300 нг/мл (ж-34,м-94); снижение коэффициента насыщения трансферрина (соотношение железа и трансферина в %, норма 20-30 %)%; Десфераловый тест: снижение выделения железа с мочой после введения больному комплексона десферала-менее 0,4-0,2 мг.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ Вследствие снижения сидеросодержащих ферментов изменяется клеточный метаболизм, развиваются дистрофические процессы с преобладанием катаболизма коллагена : атрофия слизистых, кожи. При снижении миоглобина - миастения. ЦНС- гипоксия и снижение катаболизма катехоламинов. Нарушение функции иммунокомпетентных клеток. Симптом « голубых склер».

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА В ОРГАНИЗМЕ 1. ПРЕЛАТЕНТНЫЙ : снижение уровня сывороточного ферритина ниже 12 мкг/л; в десфераловом тесте снижение выделения железа с мочой менее 0,4-0,2 мг; уменьшение количества сидеробластов в КМ до 15% и менее;. 2. ЛАТЕНТНЫЙ: ( с появлением клинических признаков сидеропении): сывороточное железо менее 14 мкмоль/л; повышение ОЖСС и ЛЖСС; снижение коэффициента насыщения трансферрина. 3. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ-появление гипохромной анемии.

Динамика развития железодефицитного состояния (ЖДС) «Истощение запасов железа» - ранняя стадия железодефицита, характеризуется: запас железа уменьшен или отсутствует; концентрация железа в сыворотке в норме гемоглобин в норме гематокрит в норме

2. «Железодефицит без анемии» - следующая стадия, более серьезная ступень нехватки железа в организме, характеризуется: запас железа снижен или отсутствует; концентрация железа в сыворотке крови низкое; низкое насыщение трансферрина; проявлений анемии не выявляется. Старое название «сидоропения без анемии»

3. Последней стадией ЖДС, как раз и является ЖДА, крайняя степень истощения запасов. Она характеризуется: запасы железа практически отсутствуют; низкой концентрацией железа в сыворотке крови; низкой концентрацией трансферрина в сыворотке крови; низкой концентрацией гемоглобина в сыворотке крови; низкое значение гематокрита; гипоферремия, гипохромия, микроцитоз

Негематогенные проявления ЖДА стоматит, глоссит – «атрофический язык» неинфекционный мембранозный ларингофаринготрахеит дерматит, «заеды» ложкообразные ногти – «койлонихия» рica chlorotica – извращение вкуса, обоняния, аппетита

СИДЕРОПЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ -изменения ногтей, койлонихии -затруднение глотания сухой пищи; -извращение обоняния; - извращение вкуса (пагофагия, геофагия, амлофагия) - сглаженность сосочков языка; - анулярный стоматит (заеды в углах рта

Железодефицитная анемия: койлонихия. Ногти вогнутые, легко ломаются, на многих из них видны бороздки. Железодефицитная анемия: койлонихия. Ногти вогнутые, легко ломаются, на многих из них видны бороздки.

Железодефицитная анемия: множественные кровоизлияния в сетчатку

Железодефицитная анемия: атрофический глоссит

Железодефицитная анемия: заеды.

АНЕМИЯ БЕРЕМЕННЫХ Нормальным считается в I и III триместрах НВ=110г/л, а гематокрит не ниже 33%. Во II триместре НВ в норме не ниже 105 г/л, гематокрит не ниже 32%

Принципы лечения железодефицитных анемий. основное лечение железодефицитной анемии - прием препаратов железа внутрь; действие препаратов проявляется не ранее, чем через 3 недели, но состояние улучшается через 5-6 дней, ретикулоциты повышаются через 8-10 дней, гемоглобин-через 2,5-3 недели; нормализация гемоглобина не является основанием для прекращения лечения, для пополнения запасов нужна длительная поддерживающая терапия малыми дозами того же препарата; при обильных менструациях после 2-3 месячного лечения препараты применяют повторно недельными курсами после окончания мензис; если содержаниеи НВ и железа после полугодового или годового перерыва в лечении падает, то проводятся месячные курсы 1-2 раза в год; профилактическое назначение железа необходимо : женщинам, у которых мензис в течении многих лет дольше 5 дней, беременным, особенно если имелись обильные мензис и небольшие интервалы между беременностями; при постоянных и трудно устранимых кровопотерях.

МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ (Связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК) ГРУППА АНЕМИЙ, ОБЪЕДИНЕННЫХ ОБЩИМ ПРИЗНАКОМ-ПРИСУТСТВИЕМ В КОСТНОМ МОЗГЕ МЕГАЛОБЛАСТОВ. Мегалобластоз характеризуется задержкой созревания ядер гемопоэтических клеток-предшествнников при продолжающемся развитии и нормальной гемоглобинизации цитоплазмы. Мегалобласты - клетки красного ряда с нежной структурой, необычно расположенным хроматином в ядре, асинхронной дифференцировкой ядра и цитоплазмы.

Всасывание витамина В12.

Схема биохимических реакций, протекающих в организме с участием витамина В12 и фолиевой кислоты

Роль В-12 в организме. В организме В-12 участвует в 2 основных процессах: метаболизме нуклеиновых кислот и синтезе и регенерации миелина. Одновременно он участвует в обмене жирных кислот и нейтрализации токсичной метилмалоновой кислоты. Участие в синтезе нуклеиновых кислот Метилкобаламин .Участие в кроветворении, размножении эпителиальных клеток в жкт . Цепочка: уридин-монофосфат--------тимидин-монофосфат, который включается в ДНК. Для синтеза ТМФ необходимы фермент тимидилатсинтаза и коферментная форма фолиевой кислоты. Следовательно, В-12 и фолиевая к-та необходимы для циклической реакции образования тимидинмоносульфата и ДНК. Замедление синтеза ДНК ведет к остановке митозов на более ранних стадиях, нарушению синхронности созревания клетки и гемоглобинообразования. В результате ядросодержащие клетки приобретают вид мегалобластов, которые частично разрушаются в костном мозге ( повышение непрямого билирубина и ЛДГ), частично переходят в мегалоциты и выходят в циркуляцию. В цитоплазме. КОБАЛАМИН является кофактором фермента метионинсинтетазы. В ходе реакции метилтетрагидрофолат превращается в тетрагидрофолат, необходимый для работы ряда ферментов синтеза ДНК. В ходе этой же реакции кислота гомоцистеин превращается в метионин. Следовательно, дефицит кобаламина приводит к повышению гомоцистеина.

Роль В-12 в организме. Участие в нейтрализации токсичной метилмалоновой кислоты Аденозилкобаламин необходим для образования янтарной кислоты из метилмалоновой. Аденозилкобаламин в митохондриях катализирует переход метилмалонил –КоА в сукцинил –КоА, при этом происходит переход токсичного метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. При дефиците кобаламина избыток метилмалонил-КоА гидрализуется в метилмалоновую кислоту, токсичную для нервной системы, метилмалоновая кислота может определяться в плазме и моче в повышенной концентрации..

Роль В-12 в организме. Участие в распаде и синтезе некоторых жирных кислот . При дефиците В-12 нарушается синтез жирных кислот с нечетным числом углеродных атомов, которые входят в состав миелина-демиелинизация нервных волокон. При дефиците В-12 может развиться демиелинизация, захватывающая головной мозг, задние столбы спинного м., периферические нервы.

Этиология В12-дефицитной анемии: 1. Недостаточное поступление витамина В12 в организм с продуктами питания 2. Нарушение усвоения витамина B12 в организме, которое может быть обусловлено: уменьшением синтеза клетками слизистой желудка внутреннего фактора Кастла;(париетальные кл. дна желудка) выработкой антител к внутреннему фактору Кастла; нарушением всасывания комплекса (цианкобаламин — внутренний фактор Кастла) в подвздошной кишке; конкурентным использованием цианкобаламина в кишечнике гельминтами или микроорганизмами; недостаточный синтез R-белка; недостаток транскобаламинов 1,2,3.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ В12 ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ Болезнь в основном пожилых и старых ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ КРОВЬ анемия макроцитарная: MCV от 100 до 150 фл (норма 88-100 фл), эритроциты большие, часто овальной формы, с остатками ядер (тельца Жолли, кольца Кебота) гиперхромная или нормохромная, повышено среднее содержание НВ в эритроците: МСН 40-50 пг/эр., ЦП больше 1,1; анизоцитоз, базофильная пунктация эритроцитов; в периферической крови нередко присутствуют эритрокариоциты; ретикулоциты снижены, реже норма; в большинстве сл. снижено число лейкоцитов, преимущественно за счет нейтрофилов, гиперсегментация нейтрофилов; неглубокая или значительная тромбоцитопения, но без нарушения функции и кровоточивости

Тяжелая мегалобластная анемия: мазок крови. Овальные макроциты, выраженные анизоцитоз и пойкилоцитоз. В центре — нейтрофил с гиперсегментированным ядром Тяжелая мегалобластная анемия: мазок крови. Овальные макроциты, выраженные анизоцитоз и пойкилоцитоз. В центре — нейтрофил с гиперсегментированным ядром

Мегалобластная анемия. Мегалобластная анемия. В эритроцитах видны тельца Говелла-Жолли

Мегалобластная анемия: мазок крови. Мегалобластная анемия: мазок крови. А. Гиперсегментированный нейтрофил. Б. Гипердиплоидный нейтрофил, или макоополииит.

Тяжелая мегалобластная анемия. Тяжелая мегалобластная анемия. В мазке крови присутствует оксифильный мегалобласт.

КОСТНЫЙ МОЗГ при В-12 дефицитной анемии раздражение красного ростка; наличие мегалобластов; «синий костный мозг»-за счет малого содержания оксифильных форм; наличие клеток ГИЗЕ, клеток с дегенеративными ядрами в виде тутовых ягод; миелоидный ряд: увеличение размеров клеток; мегакариоциты: возможно уменьшение количества, изменения в ядрах подобные изменениям в мегалобластах

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ при В-12 дефицитной анемии гипербилирубинемия за счет непрямого (распад в костном мозге и периферической крови); железо нормальное или повышенное, в период лечения снижается, если запасы недостаточны может развиться железодефицитное состояние; снижение В-12 в сыворотке (норма 200-1000пг/мл); увеличение в моче и сыворотке метилмалоновой кислоты, ( норма =0-3.4 мг в моче); увеличение гомоцистеина в сыворотке (не потребляется в достаточном количестве при дефиците В-12 и фолиевой к-ты).

Не гематологические проявления В12-дефицитной анемии Поражение пищеварительного тракта Неврологические нарушения

Мегалобластная анемия: лакированный язык. Мегалобластная анемия: лакированный язык.

ЛЕЧЕНИЕ В-12 дефицитной анемии Основной метод-парентеральное введение В-12-цианкобаламин или оксикобаламин (лучше связывается с белком сыворотки и больше остается) Дозы: ЦКА-1000мкг/сут, в/м. в теч 4-6 недель., гидрокси-1000-500 ч/з день в теч. 4 недель, внутрь-4 мг\сут. Ретикулоциты начинают приростать на 3-4 день максимум-на 5-8. После полной нормализации крови проводят закрепляющую терапию: 2 месяца 1000 мкг ЦКА,еженедельно, затем пожизненно 1000 мкг в месяц. ОКА: 2 месяца 500 мкг 1 раз в 10 дней, пожизненно 500 мкг в месяц. При фуникулярном миелозе-2000 мкг ежедневно Профилактика: пожилым 1 раз в год определять В12 в сыворотке. После гастрэктомии 1 раз в месяц-1000мкг В12

ЛЕЧЕНИЕ ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ Фолиевая кислота 5-15 мг\сут. При беременности при недостатке фолиевой к-ты-5 мг. После нормализации-1 мг \сут на протяжении всей беременности и лактации

Лабораторные показатели ЦП -0.85-1,02 ( ЦП =(НВ г/л х 3):эритр 10 .10/л); МСНС- 27-31 пг (средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах=НВ:эритроциты (пг-пикограмм=10/ 12степени г); MCH -80-94 фл (средняя концентрация НВ в эритроците, что то же самое, что ЦП, МСН=ЦП х 33,3; фента/литр) MCV- 85-90 фл (средний объем эритроцитов= гематокрит Нt х 10:эритроциты 10/12 /л (фентолитр=10 .15/ мкм3); RDW-14-15% (разброс размеров эритроцитов относительно среднего значения, отражает гомогенность популяции клеток по размеру) ГЕМАТОКРИТ: снижается пропорционально снижению числа эритроцитов;

ЦП↓: При уменьшении среднего диаметра Эр (микроцитоз) При недостаточном насыщении Эр гемоглобином (даже при их обычном диаметре) ЦП никогда не падает ниже 0,35-0,4 – так как эритроциты, с более низким содержанием гемоглобина, подвергаются костномозговому гемолизу