🗊Презентация Артериальная гипертензия. Что нового в рекомендациях?

Артериальная гипертензия. Что нового в рекомендациях? Темникова Елена Андреевна д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии Омской государственной медицинской академии

Рекомендации ESH/ESC 2013 г. по лечению артериальной гипертонии

ШКАЛА ОЦЕНКИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Во всех возрастных и этнических группах офисное АД связано с частотой ССС (СМАД и ДМАД тоже связаны с клиническими событиями), амбулаторное АД в целом является более чувствительным, чем офисное, предиктором риска клинических сердечно-сосудистых исходов, ночное АД - более сильный предиктор, чем дневное У лиц старше 50 лет САД лучший предиктор клинических событий, чем ДАД У лиц пожилого и старческого возраста возможную дополнительную прогностическую роль играет пульсовое давление

ОЦЕНКА ОБЩЕГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА Для получения максимальной экономической эффективности лечения АГ подходы к лечению должны учитывать не только уровни АД, но и общий сердечно-сосудистый риск!!!

Стратификация общего сердечно-сосудистого риска Бессимптомное поражение органов-мишеней: Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт.ст. ЭХОКГ ГЛЖ (ИМ МЛЖ >115 г/м2 у мужчин,95 г/м2 у женщин)

Стратификация сердечно-сосудистого риска

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ АГ

Начало медикаментозной терапии

Целевые показатели артериального давления

Основные преимущества антигипертензивной терапии обусловлены снижением АД как такового и в основном не зависят от того, какие именно препараты для этого назначаются.

Клинический пример Курящий пациент 57 лет, АД 160-150/90-100 мм.рт.ст., Ps 80-85 в минуту, Имеется подтверждённый диагноз ИБС со стенокардией ФКI и бессимптомной ишемией миокарда

Бета-блокаторы Кохрановский мета-анализ (1): БАБ могут уступать некоторым (но не всем) другим классам препаратов по ряду конечных точек показателям общей смертности и частоте сердечно-сосудистых событий (признаётся низкое качество доказательных данных) Мета-анализ Law et al. – начало терапии с БАБ столь же эффективно, как другие классы антигипертензивных средств, предотвращает коронарные исходы и высоко эффективно предотвращает ССС у больных, недавно перенесших ИМ, и у больных СН. Мета-анализ группы исследователей антигипертензивной терапии – частота сердечно-сосудистых конечных точек при лечении бета-блокаторами и/или диуретиками или их комбинацией такая же, как при использовании препаратов других классов.

ХОБЛ - ЗНАЧИМЫЙ, НЕЗАВИСИМЫЙ ФАКТОР РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И СМЕРТНОСТИ Снижение индекса Тиффно по любым причинам - повышает риск развития коронарных событий на 30%. Наличие симптомов ХОБЛ повышает риск коронарной смертности на 50% Значимое снижение функции легких увеличивает риск смерти от всех сердечно-сосудистых осложнений примерно на 75% независимо от пола Сочетание желудочковых нарушений ритма с развитием ХОБЛ удваивает риск коронарных событий В целом, на каждые 10%-ное снижение ОФВ1, от всех причин смертности увеличивается на 14%, сердечно-сосудистой смертности увеличивается на 28% и нефатального коронарных событий увеличивается почти на 20%

БАБ И ХОБЛ БАБ не повышают, а даже снижают риск обострений и смертность при хронической обструктивной болезни легких

АГ, БАБ и риск СД уровень глюкозы у пациентов с АГ повышается с возрастом независимо от того, какой препарат они получают: хлорталидон, амлодипин или лизиноприл (анализ исследования ALLHAT 2006 г.) В исследовании ASCOT уровень глюкозы при лечении атенололом и диуретиком по сравнению с амлодипином и периндоприлом через 4,6 года увеличивался в обеих группах лечения – на 0,3 и 0,4 ммоль/л соответственно

обзор рандомизированных исследований применения бета-блокаторов плацебо-контролируемые, без перекрестного дизайна, не менее100 пациентов и шести месяцев наблюдения

ВЫВОДЫ: ДЕПРЕССИЯ не обнаружили существенного повышения риска развития симптомов депрессии и незначительное повышение риска усталости и сексуальной дисфункции, связанное с БАБ эти симптомы были также распространены среди пациентов, принимавших плацебо риск, связанный с усталостью был значительно выше для более раннего поколения БАБ

ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ постоянная или временная неспособность достигнуть или сохранить эрекцию, достаточную для проведения успешного полового акта

Massachusetts Male Aging Study – MMAS, 1994 513  человек четкая связь развития ЭД с возрастом (в 70-лет в 3 раза чаще, чем в 40),  артериальной гипертензией, другими сердечно - сосудистыми заболеваниям, диабетом, болезнями периферических сосудов, доброкачественной гиперплазией простаты

медикаментозно индуцируемая ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ выявляется в 10-25% случаев тиазидные диуретики и БАБ в 10-20% случаев ингибиторы АПФ - у 26% пациентов, ингибиторы моноаминооксидазы и трициклические антидепрессанты, селективные блокаторы обратного захвата рецепторов серотонина,бензодиазепины, фибраты, симвастатины, дигоксин, циметидин, метоклопрамид,анаболические стероиды…

Клинический пример Курящий пациент 57 лет, АД 160-150/90-100 мм.рт.ст., Ps 80-85 в минуту, Имеется подтверждённый диагноз ИБС со стенокардией ФКI и бессимптомной ишемией миокарда

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов к ангиотензину Оба класса препаратов относятся к наиболее широко применяющимся для антигипертензивной терапии

ИССЛЕДОВАНИЕ ONTARGET

ИАПФ Хартил® «Из важных особенностей ингибиторов АПФ, в частности рамиприла, следует отметить его способность снижать вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений при высоком и очень высоком сердечно-сосудистом риске не только у больных АГ, но также у лиц с высоким нормальным и даже нормальным АД. …Назначать эналаприл в виде монотерапии не рекомендуется из-за необходимости принимать его 2 раза в сутки.»

Клинический пример Курящий пациент 57 лет, АД 160-150/90-100 мм.рт.ст., Ps 80-85 в минуту, Имеется подтверждённый диагноз ИБС со стенокардией ФКI и бессимптомной ишемией миокарда

Антагонисты кальция (дигидропиридиновые) Результаты некоторых мета-анализов позволяют предполагать, что эти препараты могут быть несколько эффективнее для профилактики инсульта Антагонисты кальция единственный класс препаратов, не имеющий абсолютных противопоказаний! Имеют дополнительные преимущества у отдельных категорий пациентов (пожилые, беременные, лица с метаболическим синдромом, негроидная расса)

Монотерапия и комбинированная терапия «вопрос заключается не в том, нужна ли комбинированная терапия, а в том, нужно ли всегда сначала пробовать монотерапию или же можно начинать лечение с комбинации, и если да, то когда». мета-анализ более 40 исследований показал, что комбинация двух препаратов из любых двух классов антигипертензивных средств усиливает степень снижения АД намного сильнее, чем повышение дозы одного препарата (1)

ФИКСИРОВАННЫЕ КОМБИНАЦИИ

ФИКСИРОВАННЫЕ КОМБИНАЦИИ: КОНТРОЛЬ АД

ЧИСЛО ПРЕПАРАТОВ, ПРИНИМАЕМЫХ ПАЦИЕНТАМИ, И ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ

ФИКСИРОВАННЫЕ КОМБИНАЦИИ: ПРИВЕРЖЕННОСТЬ И ПОСТОЯНСТВО ПРИЕМА ЛЕКАРСТВ (14 449 пациентов)

ФИКСИРОВАННЫЕ КОМБИНАЦИИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ : НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ

комбинированная терапия «Единственная комбинация, которую, судя по результатам исследований, рекомендовать нельзя, - это комбинация двух разных блокаторов РАС»

комбинированная терапия

Клинический пример Курящий пациент 57 лет, АД 160-150/90-100 мм.рт.ст., Ps 80-85 в минуту, Имеется подтверждённый диагноз ИБС со стенокардией ФКI и бессимптомной ишемией миокарда

ОСОБЫЕ ПОПУЛЯЦИИ

Артериальная гипертония у беременных

ОСНОВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ Рекомендации европейского общества кардиологов по лечению сердечно-сосудистых заболеваний у беременных 2011 г. (Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; Приложение№3), http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/32/24/3147.full#sec-243 Диагностика и лечение артериальной гипертензии у беременных Клинические рекомендации Москва 2010 http://www.scardio.ru/recommendations/approved/default.asp Диагностика и лечение артериальной гипертензии Российские рекомендации (четвёртый пересмотр) Москва 2010 http://www.omsk-osma.ru/img_pulpit/ft/recommendation-ag-2010.pdf Национальные рекомендации по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний при беременности 2013 г. http://www.scardio.ru/rekomendacii/rekomendacii_rko/ 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension J Hypertens. 2013 Jul;31(7):1281-357. doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc.

ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ женщин репродуктивного возраста с предполагаемыми заболеваниями сердца необходимо обследовать и лечить до наступления беременности; лечение беременных женщин, относящихся к группе высокого риска, должно проводиться в специализированных центрах; диагностические и лечебные вмешательства должны выполняться врачами, имеющими большой опыт лечения беременных пациенток.

Пациентка С., 28 лет, менеджер в торговой фирме Третья беременность 15-16 недель (1 роды, 1 мини-аборт, 1-настоящая). Беспокоят частое сердцебиение при обычных физических нагрузках, чувство перебоев в работе сердца. В анамнезе повышение АД до 150/95 мм.рт.ст. с 20 недель первой беременности в 23 года, получала допегит, после родов уровень АД не контролировала, чувствовала себя хорошо, лечение не проводила, данные инструментальных обследований при первой беременности неизвестны.

Пациентка С., 28 лет, менеджер в торговой фирме У матери и бабушки по линии матери АГ. АД 150/85мм.рт.ст., аускультативно нарушения ритма, ЧСС 120 в минуту. На ЭКГ – синусовая тахикардия 115 в минуту, единичная суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия. Анализ мочи без патологии, в анализе крови гемоглобин 100 г/л, остальные показатели без отклонений.

Определение уровня АД при беременности Критерии АГ у беременных: уровень систолического АД ≥ 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД ≥ 90 мм рт.ст. при, как минимум, двух измерениях с интервалом не менее четырех часов Целесообразно выполнение СМАД. О наличии АГ при оценке результатов СМАД свидетельствует среднесуточное АД ≥130/80 мм рт.ст.

Ведение беременных с АГ, получавших медикаментозное лечение до беременности «Женщины, у которых АД хорошо контролировалось до беременности, могут принимать те же препараты, за исключением ИАПФ и БРА»

Пациентка С., 28 лет с АГ и беременностью15-16 недель ПЛАН ВЕДЕНИЯ? КРИТЕРИИ ВЫБОРА ПРЕПАРАТОВ?

Физиологические изменения сердечно-сосудистой системы при беременности и их влияние на показатели гемодинамики увеличение объема циркулирующей крови выраженное снижение системного сосудистого сопротивления активация симпатоадреналовой системы с увеличением β- и снижением α- адренореактивности повышение секреции ренина почками при активации β-адренорецепторов

Физиологические изменения сердечно-сосудистой системы при беременности и их влияние на показатели гемодинамики Частота сердечных сокращений в покое:увеличение на 10–20 уд/мин от величины показателя до беременности Тахикардия у беременных свидетельствует о сниженном сердечном резерве усугубляет гемодинамические нарушения, уменьшая время наполнения левого желудочка

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭКГ у подавляющего большинства – нормальная, НО МОЖЕТ БЫТЬ: поворот сердца влево с отклонением оси до 15-20°, преходящие изменения сегмента ST и зубца Т, появление зубца Q и отрицательного T в III отведении, небольшого зубца Q в отведении AVF, и отрицательного Т в отведениях V1, V2, и, иногда, V3. ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ увеличение на 30–50% сердечного выброса, за счёт увеличения ударного объема, физиологическая гипертрофия миокарда, увеличение размера полостей сердца до30%

Пациентка С., 28 лет с АГ и беременностью15-16 недель ПЛАН ВЕДЕНИЯ? КРИТЕРИИ ВЫБОРА ПРЕПАРАТОВ?

Классификация АГ беременных Артериальная гипертония, имевшаяся до беременности (ГБ или симптоматическая) Гестационная АГ АГ, имевшаяся до беременности, в сочетании с гестационной АГ и протеинурией Неклассифицируемая АГ

Классификация степени повышения уровня АД (мм рт. ст.) у беременных

Американская классификация лекарственных препаратов  по безопасности для плода Food and Drug Administration (FDA, 2002).

Пациентка С., 28 лет с АГ и беременностью15-16 недель ПЛАН ВЕДЕНИЯ? КРИТЕРИИ ВЫБОРА ПРЕПАРАТОВ?

КРИТЕРИИ НАЧАЛА АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У БЕРЕМЕННЫХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Терапевтом: назначен допегит 250 мг. 3 раза в день; фенюльс по 1 таб. 1 раз в день; направлена на ЭХОКГ, мониторирование ЭКГ, УЗИ абдоминальное, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, сахар крови, трансаминазы, билирубин, общий холестерин)

Цель лечения беременных с АГ предупредить развитие осложнений, обусловленных высоким уровнем АД, обеспечить сохранение беременности, нормальное развитие плода и успешные роды

Метилдопа (табл. 250 мг, доза: 500 мг – 2000 мг в сутки, в 2-3 приема) класс B по классификации FDA не было выявлено неблагоприятного воздействия в экспериментах на животных и связи между препаратом и врожденными дефектами при применении в I триместре у человека. изучался в многочисленных проспективных исследованиях в сравнении с плацебо и другими антигипертензивными препаратами изучались отдаленные последствия в отношении развития детей при применении возможно нарушение функции печени у матери, у 22 % женщин отмечается непереносимость препарата (депрессия, седация, ортостатическая гипотензия) не рекомендуется применять на 16-20 неделях гестации в связи с возможностью влияния на содержание допамина в нервной системе плода

Повторный приём через 2 недели Допплерэхокардиография: без патологии Суточное мониторирование ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 78- 154 в минуту, зарегистрировано 5700 суправентрикулярных и 1200 желудочковых экстрасистол УЗИ абдоминальное: без патологии Исследованные биохимические показатели в пределах допустимой для беременных нормы

Основные лекарственные средствами, используемые для лечения АГ в период беременности метилдопа, α-β-адреноблокатор лабеталол (в России не зарегистрирован), антагонисты кальция (АК), β-адреноблокаторы (β-АБ), некоторые вазодилататоры миотропного действия (применяются в основном в неотложной помощи, не все имеются в России) Возможно использование гипотиазида и клофелина

Блокаторы медленных кальциевых каналов нифедипин пролонгированного действия табл.– 20мг, табл. с модифицированным высвобождением – 30/40/60 мг. Средняя суточная доза 40-90 мг в 1-2 приема в зависимости от формы выпуска, максимальная суточная доза 120 мг. класс С по классификации FDA наиболее изученный препарат – нифедипин изучались отдаленные последствия приёма нифедипина в отношении развития детей (110 детей, 1 год) мультицентровое рандомизированное исследование с нифедипином во II триместре не выявило ни положительных, ни отрицательных эффектов препарата при сравнении с контрольной группой, не получавшей лечения существует настороженность по поводу потенциального риска тератогенных эффектов БМКК, так как кальций активно участвует в процессах органогенеза Следует помнить о том, что совместное применение БМКК и сульфата магния противопоказано

Бета-адреноблокаторы В исследованиях по репродуктивности у животных не было отмечено тератогенного эффекта ни у одного из представителей группы β-АБ. Неселективные β-АБ могут способствовать снижению плацентарного кровотока, в больших дозах повышают риск неонатальной гипогликемии и тонус миометрия. Предпочтение целесообразно отдавать кардиоселективным β-АБ с вазодилатирующими свойствами.

Бета-адреноблокаторы Результаты проведенного мета-анализа по сравнительному изучению β-АБ и метилдопы (13 клинических исследования) свидетельствуют о сопоставимости препарата как в отношении эффективности и безопасности. В сравнительных исследованиях отмечено, что β-АБ могут быть более эффективны для снижения АД, чем метилдопа (10 исследований, 539 женщин), однако различий влияния на прогноз для матери и плода/новорожденного не отмечено. В мета-анализе и Кокрановском обзоре не отмечено значимого неблагоприятного влияния на плод, за исключением атенолола

метопролола тартрат табл. 25/50/100/200мг по 25-100мг, 1-2 раза в сутки, максимальная суточнаядоза-200мг/сут категория С по классификации FDA Мичиганское медицинское исследование не выявило дефектов развития плода, связанных с приёмом метопролола у беременных женщин, у крыс увеличение частоты выкидышей и снижение неонатальной выживаемости наблюдались при приёме доз метопролола в 55,5 раз больше максимальной суточной дозы для человека в пересчёте на кг веса.

Назначения в отделении экстрагенитальной патологии заменён метилдопа на эгилок ретард 50 мг утром, проведены исследования крови на сывороточное железо, мочевую кислоту, развёрнутый анализ крови с определением ретикулоцитов, исследование ТТГ и свободного Т4, УЗИ щитовидной железы.

В динамике Уровень сывороточного железа 7,8 ммоль/ л - назначен сорбифер дурулес 1 таб. 2 раза в день Уровень ТТГ, Т4 и показатели УЗИ щитовидной железы без отклонений от физиологической нормы Чувствует себя лучше, АД 130/80 мм.рт. ст., пульс 88 в минуту, на ЭКГ – экстрасистолия не регистрируется

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДРУГИХ ГРУПП Диуретики (гипотиазид - класс С по классификации FDA) могут быть использованы для контроля АД у беременных с АГ не должны применяться при АГ беременных в качестве препаратов первого ряда, не рекомендуются для использования при гестозе и абсолютно противопоказаны в случае нарушения маточно-плацентарного кровотока и задержке внутриутробного развития плода Клонидин - класс С по классификации FDA при использовании на ранних сроках беременности выявлена эмбриотоксичность может использоваться в III триместре беременности у детей, чьи матери получали во время беременности клонидин, отмечены расстройства сна

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ У БЕРЕМЕННЫХ осторожное и контролируемое снижение АД не более 20% от исходного для пероральной терапии следует использовать метилдопу или нифедипин, возможно применение клонидина (внутрь, а не под язык!) при неэффективности возможно кратковременное применение нитропруссида натрия для лечения преэклампсии с отеком легких препаратом выбора является нитроглицерин. Его применение возможно не более 4 часов, из-за отрицательного воздействия на плод и риска развития отека мозга у матери применение диуретиков не оправдано, т.к. при преэклампсии уменьшается объем циркулирующей крови

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ У БЕРЕМЕННЫХ Магния сульфат не является собственно гипотензивным препаратом. Вместе с тем, при тяжелой ПЭ его введение необходимо для профилактики судорожного синдрома

Определение метода родоразрешения гиперкинетический тип кровообращения, развивающийся при беременности, резко ограничивает компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы в условиях патологии резкое выключение маточно-плацентарного кровообращения и устранение сдавления нижней полой вены сразу после рождения плода (особенно при оперативном родоразрешении) приводит к быстрому увеличению ОЦК, который больное сердце не всегда может компенсировать ростом сердечного выброса

КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ Метилдопа Нифедипин Верапамил Пропроналол Гидрохлортиазид Каптоприл эналаприл

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!