🗊Презентация БОС

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И/ИЛИ УСТРАНЕНИЯ БОС

План лекции: Ведущие патогенетические звенья БОС и основные направления его медикаментозной коррекции Бронхорасширяющие средства. Средства, устраняющие воспалительный отек слизистой оболочки бронхов. Средства, способствующие отделению мокроты.

Основные направления медикаментозной коррекции БО (восстановление проходимости дыхательных путей): Воспалительный отек экссудативного или пролиферативного характера с утолщением слизистой → Гиперсекреция вязкой мокроты → с нарушением МЦТ Гиперреактивность бронхов →

Бронхорасширяющие средства (симптоматического действия) β2-Адреномиметики М3-Холиноблокаторы Миотропные бронхоспазмолитики - производные диметилксантина

1. Адреномиметические средства Неселективные άβ-адреномиметики прямого действия: эпинефрин (адреналин); непрямого действия (симпатомиметик): эфедрина гидрохлорид (солутан, бронхолитин). β- адреномиметики β1β2 – адреномиметики: изопреналина гидрохлорид (изадрин), орципреналина сульфат (алупент, астмопент) Селективные β2 – адреномиметики короткого действия (3-8 ч): сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек), длительного действия (10-12 ч): сальметерол (серевент), формотерол (форадил, атимос), кленбутерол (спиропент)

Рис. 2. Механизм действия адреномиметиков в адренергическом синапсе на гладкомышечных клетках бронхов и тучных клеток

Эффекты препаратов с β2-адреномиметической активностью Эффекты препаратов с β2-адреномиметической активностью расслабляют гладкую мускулатуру дистального отдела бронхов; Достоинство! - быстрый (через 3-5 мин) и выраженный бронхолитический эффект улучшают слизисто-ресничный клиренс - улучшают работу ресничек, повышают их сократительную способность; повышают синтез сурфактанта; ↓ раннюю и позднюю (>30 ч) фазы ответа на АГ - ↓ высвобождение БАВ из ТК и ЛК .

Нежелательные эффекты β2-адреномиметиков 1. Легочные: синдром «рикошета»(метаболит с β – бл. действием), толерантность, синдром «запирания» легких, раздражение, изменение вкусовых ощущений. 2. Внелегочные (периферические): тремор рук ← действия препарата на пресинаптические β2-АР скелетной мускулатуры; тахикардия, экстрасистолия, ↑ потребления О2: - прямое действие на β1-АР, - рефлекторное вследствие периферической вазодилатации (через β2-АР) сосудов; гипокалиемия гипергликемия

Нежелательные эффекты ЭФЕДРИНА Нежелательные эффекты ЭФЕДРИНА обладает значительным влиянием на ЦНС: вызывает возбуждение, беспокойство, бессонницу, тревогу, страх (у детей до 5 лет – парадоксальную сонливость); может развиться психическая и физическая зависимость; тошнота, рвота; повышает ПСС, тонизируя СДЦ ЧСС может не изменяться, так как возбуждение 1-АР сердца нивелируется рефлекторной активацией вагуса

Показания для β2-адреномиметиков короткодействующие * купирование приступа (через 1-3 мин), * предварительная ингаляция перед вдыханием кромоглициевой кислоты, ГКС длительнодействующие * для купирования приступа (через 3-5 мин) * кратковременного предупреждения приступа. Противопоказания для β2- АМ стенокардия тахикардия, тахиаритмии гипертиреоз глаукома

М-холиноблокаторы (антихолинергические) Ингаляционные монопрепараты: ипратропия бромид (атровент, иправент); тиотропия бромид (спирива) Комбинированные препараты: фенотерол+ипратропия бромид (Беродуал Н) сальбутамол+ипратропия бромид (комбивент)

Механизм действия М-ХБл: блокируют М3-ХР (1. Ингибирование ФЛ-С → ↓ синтез ДАГ и ИФ3; 2. активация ГЦ-азы → ↑ цГМФ) - гладкомышечных клеток бронхов - секреторных клеток бронхов, - тучных клеток Эффекты М-холиноблокаторов: расслабление гладкой мускулатуры проксимального отдела бронхов; уменьшение освобождения БАВ из ТК

Преимущества ИНГАЛЯЦИОННЫХ М3-ХБл перед β2-АМ Не развивается толерантность при длительном применении. Чувствительность М-ХР бронхов не уменьшается с возрастом. Лишены системных побочных эффектов. Устраняют рефлекторные механизмы бронхоспазма, возникающие от физ. нагрузки, смеха, кашля, холодного/горячего воздуха, пыли и т.п.

Побочные эффекты ингаляционных М-ХБл: Побочные эффекты ингаляционных М-ХБл: Нарушение мукоцилиарного транспорта: ↓ секреции бронхиальных желез, ↓ двигательной активности ресничек мерцательного эпителия бронхов; Недостатки: Медленное начало действия (через 30-60 мин) после ингаляции Мало устраняют спазм мелких бронхов и бронхиол. Ацетилхолиновый компонент бронхоспазма присутствует всегда, но в редких случаях он является определяющим

Показания в назначении ингаляционных М-ХБл : Показания в назначении ингаляционных М-ХБл : У больных с холинергическим типом БА; БОС, обусловленный физической нагрузкой, холодом, вдыхаемой пылью и т.п.; При выраженной бронхорее; При наличии противопоказаний или толерантности к β2-АМ

Производные 1,3-диметилксантина Препараты теофиллина короткого действия: аминофиллин (эуфиллин = теофиллин (80 %) +этилендиамин (20 %)) Препараты теофиллина пролонгированного действия: 1-го поколения, применяемые 2 раза в сутки: теодур, теопэк, теотард, дурофиллин, 2-го поколения, применяемые 1 раз в сутки: эуфилонг, унифил, тео-24

Фармакодинамика теофиллина Действует на пуринергическую систему: Блокирует А1-рецепторы: ↓ активность ФДЭ 3, 4 и 5 типов гладкомышечных клеток бронхов; тучных клеток и лейкоцитов →↓ способность Fc-рецепторов связывать IgE; ТК, легочных макрофагов, нейтрофилов, эозинофилов → ↓ освобождение БАВ;

Основные легочные эффекты теофиллина при его концентрации в крови 10-20 мкг/мл бронхолитический;  улучшение мукоцилиарного клиренса;  местный противовоспалительный и п/аллергический Основные внелегочные эффекты теофиллина при его концентрации в крови 10-20 мкг/мл диуретический эффект (↑ почечное кровообращение) ↓ давления в системе легочной артерии, ↑ вентиляционной функции легких из-за улучшения функции диафрагмы и межреберных мышц стимуляция ДЦ ↑ мозговое ↑ физической работоспособности

Внелегочные эффекты теофиллина при концентрации в крови 20-40 мкг/мл кардиостимулирующее действие: ↑ силу и ЧСС, ↑ потребление О2, уменьшают коронарный кровоток Внелегочные эффекты теофиллина при концентрации в крови более 40 мкг/мл: ↑ проницаемости сосудистой стенки, ↓ агрегации тромбоцитов (у больных может появиться кровавая рвота и понос). развитие сердечной недостаточности с отеком легких и застоем в большом круге кровообращения возбуждение ЦНС (нарушение сна, тошнота, рвота, мышечный тремор, бред, судороги).

Показания к применению теофиллина БА: купирование (в/в) при рефрактерности к β2 миметикам, профилактика ХОБЛ легочная гипертензия расстройства дыхания нарушения мозгового кровообращения Недостатки: более слабый бронходилатирующий эффект малая широта терапевтического действия взаимодействует с большим количеством ЛС

Купирование приступа бронхоспазма Ингаляция одного из β2-АМ (Сальбутамол, д/аэрозоль по 200 доз, 0,0001/доза; По 2 ингаляции) Эпинефрин (адреналин) п/к, в/м 0,25-0,5 мл 0,1 % р-ра (при отсутствии эффекта повтор через 20 мин). Начало действия через 15 мин. Преднизолон в/в 1-2 мл 3 % р-ра (амп по 1 мл) в 10-20 мл 0,9 % NaCl Аминофиллин (эуфиллин) в/в 5-10 мл 2,4 % р-ра (амп по 5 или 10 мл) в 10-20 мл 0,9 % NaCl Эфедрина гидрохлорид п/к или в/м по 0,5-1мл 5% р-ра (амп по 1 мл). Начало действия через 30-40 мин.

ЛС, устраняющие отек слизистой оболочки бронхов: набухание, инфильтрацию Средства базисной терапии: Противоаллергические Противовоспалительные Препараты ГКС

Рис. 3. Патогенез иммунного воспалительного процесса

Противоаллергические средства Стабилизаторы мембран тучных клеток: Препараты для системного применения кетотифен (задитен) Препараты для ингаляций кромоглициевая к-та, кромолин-натрий (интал), недокромил-натрий (тайлед) Показание – длительная профилактика БОС Предупреждают! развитие бронхоспазма при вдыхании холодного воздуха или физической нагрузке, на вдыхаемый антиген Препараты этой группы не применяют для купирования приступа бронхиальной астмы!

Эффекты стабилизаторов мембран Эффекты стабилизаторов мембран ↓ высвобождение хемотрактантов и др. медиаторов из клеток воспаления Препятствуют клеточной инфильтрации слизистой оболочки бронхов; ↓ отек слизистой бронхов, ↑ активность β2-АР, ↓ тахифилаксию к катехоламинам; Предупреждают, но НЕ УСТРАНЯЮТ СПАЗМ гладкой мускулатуры.

Средства, препятствующие действию лейкотриенов Средства, препятствующие действию лейкотриенов Антагонисты лейкотриеновых рецепторов: Зафирлукаст (аколат) монтелукаст (сингуляр) Ингибитор 5-ЛОГ: Зилеутон Препараты с антимедиаторным действием: Фенспирид (эреспал) Фузафунгин (биопарокс)

Основные эффекты антилейкотриеновых средств Основные эффекты антилейкотриеновых средств (зилеутон, зафирлукаст, монтелукаст) ↓ проницаемость сосудистой стенки, отек слизистой, инфильтрацию эозинофилами дыхательных путей. ↓ бронхоконстрикторное действие ЛТ. ↓ потребность в 2-АМ короткого действия. Эффективны для длительной профилактики приступов бронхоспазма

Фенспирид (эреспал) Фенспирид (эреспал) Механизм: ↓ активность ФЛ-А2; Препятствует воздействию гистамина на Н1; Является антагонистом α1-АР; ↓ проницаемость сосудистой стенки; ↓ образование факторов хемотаксиса; ФНО, свободных радикалов; ↓ гиперсекрецию бронхиальных желез. Эффекты: Оказывает противовоспалительное действие ↑ отек

Фузафунгин (биопарокс) -  Выделен из культуры гриба Fusarium lateritium (штамм 437); аэрозоль 400 доз 0,000125/доза Антибактериальная активность в отношении: Все Гр+ м/о, включая: Streptococcus spp. группы A, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus; Гр- м/о: некоторых штаммов Neisseria spp., Moraxella catarrhalis, Mycoplasma spp., некоторых анаэробов, Грибов рода Candida. Самостоятельное противовоспалительное действие - снижает концентрацию фактора некроза опухоли; экспрессию молекул межклеточной адгезии свободных радикалов макрофагами при сохранении фагоцитоза; Показания: лечение инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательных путей, синусит .

Препараты глюкокортикостероидных гормонов (ГКС) Препараты глюкокортикостероидных гормонов (ГКС) Системные: преднизолон и др. Ингаляционные: 1-го поколения: бекламетазона дипропионат (бекломет, бекотид)  2-го поколения (более значительным сродством к ГКС-м рецепторам в бронхопульмональной системе): будесонид (горакорт) , флунисолид (ингакорт), флутиказона дипропионат (фликсотид) Комбинированные препараты: сальметерол+флутиказон (серетид), формотерол+будесонид (симбикорт)

Клинико-фармакологическая характеристика ингаляционных препаратов ГКС: Клинико-фармакологическая характеристика ингаляционных препаратов ГКС: Не дают быстрого эффекта, не купируют бронхоспазм, Эффективны только при регулярном применении. Эффект развивается постепенно, на 5-7 сутки курсового применения. __________________________________________ Для ликвидации приступов удушья ГКС надо вводить парентерально или в более легких случаях назначать внутрь.

Фармакодинамика ингаляционных ГКС Фармакодинамика ингаляционных ГКС Механизм (через изменение транскрипции генов) Иммуносупрессивного действия ↓ пролиферацию и дифференцировку лимфоцитов, ↓ продукции их цитокинов Противоаллергического действия ↓ продукцию и выделение медиаторов аллергии из ТК; ↑ Количество активных β2-АР Противовоспалительное действие – влияние на «поздние» реакции иммунного воспаления ↑ синтез противовоспалительных белков ↓ синтез и высвобождение провоспалительных цитокинов, ЦОГ-2 и простагландинов и др. ↓ проницаемость сосудов ↓ инфильтрацию слизистой бронхов эозинофилами, нейтрофилами, моноцитами, лимфоцитами Приводят к стабилизации клеточных и лизосомальных мембран

Побочные эффекты ингаляционных ГКС Местные: кандидомикоз атрофия мышц гортани фарингит и дисфония Системные обусловлены частичным всасыванием ч/з слизистую: бронхопульмональной системы ЖКТ

Длительная профилактика приступа бронхоспазма Кромоглициевая кислота - Ингаляционные формы: Д/аэрозоль 112 доз по 0,005/доза: по 1–2 дозы каждые 8 часов, в тяжелых случаях, при высокой концентрации аллергенов - каждые 3 ч. Порошок для ингаляций в капсулах N 30 по 0,02: по 1 капсуле 4 раза в сутки ингаляционно. Беклометазон - Д/аэрозоль 200 доз по 50, 100 или 250 мкг/доза для взрослых: от 400 мкг до 1 мг/сут кратность применения - 2-4 раза Флутиказон - Д/аэрозоль 120 доз по 25, 50, 100, 125, и 250 мкг в дозе: по 100–250-500 мкг 2 раза в сутки;

Средства, облегчающие отделение мокроты Отхаркивающие (секретомоторные) и муколитические (секретолитические) средства - симптоматическая терапия – устранение обтурации бронхов слизистой пробкой

Направленность действия отхаркивающих и муколитических средств

Отхаркивающие (секретомоторные) средства ↑ физиологическую активность мерцательного эпителия - перистальтические движения бронхиол, способствуя продвижению мокроты из нижних отделов дыхательных путей в верхние и ее выведению. ↑ секрецию бронхиальных желез → ↓ вязкость мокроты.

Классификация: преимущественно Рефлекторно усиливающие секрецию бокаловидных клеток растительные: терпингидрат ( из пиненовой фракции скипидара) алкалоиды тр. Термопсиса ланцетного, корней Ипекакуаны Синтетические: натрия бензоат Резорбтивного действия Эфирные масла тр. чабреца (Пертуссин), лист мать-и-мачехи, багульник, тр. душицы, плодов аниса, почек сосны, и др. Сапонины корней солодки, алтея (мукалтин), лист подорожника, первоцвета (Гербион сироп), корневищ и корней девясила, цветов липы. Синтетические: калия и натрия йодиды, аммония хлорид, натрия гидрокарбонат

Фармакодинамика отхаркивающих средств рефлекторного действия Оказывают действие - через гастро-пульмональный мукокинетический вагальный рефлекс: ЛС вызывают раздражение окончаний афферентных нервов слизистой оболочки желудка; рефлекторно стимулируют центр n. vagus, способствуют продвижению мокроты из нижних в верхние отделы дыхательных путей и ее выведению.

Эфирные масла (анисовое, тиаминное, эвкалиптовое, терпентинное, чабреца и др.: эвкабал, бронхикум, ментоклар) – это летучие, липидорастворимые и поверхностно-активные вещества Выделяясь из крови через легкие эфирные масла гиперемируют слизистую оболочку бронхов и ↑ бронхиальную секрецию, ↑ выделение жидкого бронхиального секрета, разжижая мокроту Обладают антисептическим, антибактериальным и противовоспалительным действиями Возбуждают ДЦ и центральные механизмы кашля

Сапонины (солодка, алтей, девясил подорожник, и др.) Являются осмотически активными веществами удерживающими около себя воду, Фармакодинамика. гидратирование мокроты с ↑ объема золь-слоя приводит к лучшему скольжению гелевого слоя по его поверхности и лучшему отхаркиванию. оказывают обволакивающий эффект, что сопровождается противовоспалительным, репаративным и противокашлевым эффектами.

При воспалении развиваются функциональные и/или структурные нарушения мерцательного эпителия → перистальтические движения мелких бронхов и "мерцание" реснитчатого эпителия крупных бронхов и трахеи не в состоянии обеспечить адекватный дренаж бронхиального дерева → необходимость использования муколитиков

Основной терапевтический эффект - воздействие на гель-фазу трахеобронхиального секрета («разжижение») без существенного увеличения его количества Основной терапевтический эффект - воздействие на гель-фазу трахеобронхиального секрета («разжижение») без существенного увеличения его количества Назначение муколитиков позволяет: ↓ вязкость мокроты и улучшить ее адгезивные свойства → отделяемость, текучесть; ↓ воспалительные явления и раздражение чувствительных окончаний в слизистой ↓ реактивность. Муколитические препараты показаны при БОС, сопровождающимся продуктивным кашлем с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой. Муколитические препараты нельзя комбинировать с противокашлевыми ЛС!

Муколитические средства Муколитические средства Синтетические: Производные цистеина: ацетилцистеин, карбоцистеин (с 1 мес), месна бензиламина: бромгексин, амброксол Гвайфенезин (с 3 мес) Препараты ферментов: Трипсин кристаллический, химотрипсин кристаллический, химопсин, Рибонуклеаза аморфная, Дезоксирибонуклеаза (Дорназа- = пульмозим), Иммозимаза

Производные цистеина (ацетилцистеин) Механизм действия. Расщепляет дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к уменьшению вязкости слизи. Дополнительные свойства: освобождается цистеин, необходимый для синтеза глутатиона, повышая детоксикационную активность клеток печени (при отравлении парацетамолом); является мощным антиоксидантом

бензиламины: бромгексин, амброксол Особенности фармакодинамики: активирует гидролизующие ферменты - разжижение мокроты (секретолизис); стимулирует серозные кл желез слизистой бронхов усиление транспорта мокроты - активируют мерцательный эпителий (секретомоторика); стимулируют образование сурфактанта, IgА, лизоцима. ГВАЙФЕНЕЗИН: РИНИКОЛД БРОНХО, КОЛДАКТ БРОНХО , АСКОРИЛ ЭКСПЕКТОРАНТ, ТУССИН ПЛЮС - (сироп ), СТОПТУССИН (табл), НОВО-ПАССИТ (р-р) ↓ поверхностное натяжение мокроты; ↓ адгезивные свойства мокроты, ↑ секрецию серозного компонента слизи.