🗊Презентация Геморрагические диатезы

Геморрагические диатезы Врожденная или приобретенная аномалия в системе свертывания крови, проявляющаяся геморрагическим синдромом

Геморрагические диатезы Коагулопатии Тромбоцитопении и тромбоцитопатии Нарушения коагуляционного и тромбоцитарного звена: болезнь Виллебранда, ДВС-синдром, лучевая болезнь и др. Вазопатии

Система гемостаза 3 звена: сосуды + тромбоциты + протеины плазмы (факторы свертывания) → →коагуляция и фибринолиз. 2 стадии гемостаза Первичный Г. = прямая немедленная закупорка поврежденного сосуда (вазоконстрикция + тромбоцитарный тромб) Вторичный Г. = плотный тромб (тромбоциты + фибрин + плазменные факторы коагуляции) Фибринолиз

Роль сосудов в системе гемостаза Гладкая мускулатура tunica media контролирует вазоконстрикцию, вазодилатацию, проницаемость Интима → биохимические реакции (секреция эндотелиальных клеток и субэндотелиального мышечного слоя) Антитромботическая роль сосудов: Гладкая поверхность →препятствует активации тромбоцитов Вазодилататоры : простациклин PGi2- ингибитор активации тромбоцитов аденин - нуклеозид-аденозин (вазодилататор) Антикоагулянты: тромбомодулин; протеаз -нексин – инактиватор тромбина; гепаран–сульфат - активатор антитромбина-3

Факторы, обеспечивающие тромбообразование Вазоконстрикция – 2 фазы:1)нейрогенная (10-30 сек.) 2)миогенная (около 1 часа) тромбоксан А2 и серотонин (продукты тромбоцитов) Тромбогенез – 2 пути (внешний и внутренний) Внешний – тканевой тромбопластин (ф.ΙΙΙ) + ф.ΥΙΙ Внутренний – коллаген (фф.ХΙΙ, Х, XΙ, ΥΙΙΙ, прекалликреин, ф. Фиджеральда + тромбоциты) Эти пути объединяются и требуют для своей реализации фосфолипиды и Са+ →активация ф.Х

Международная номенклатура факторов свертывания крови І фибриноген ІІ протромбин ІІІ тромбопластин ІΥкальций ионизированный Υпроакцелерин ΥІІ проконвертин

5 типов геморрагического синдрома (по З.С. Баркагану) 1. Гематомный (гемофилия А и Б) 2. Петехиально- пятнистый – (синячковый или экхимозный) – в/кожные кровоизлияния (тромбоцитопении и -патии, дефицит факторов. ΙΙ, Х, ΥΙΙ) Смешанный – синячково-гематомный или петехиально-пятнистый с забрюшинными гематомами ( дефицит протромбинового комплекса, болезнь Виллебранда, ДВС-синдром, передозировка антикоагулянтов и тромболитиков Васкулитно - пурпурный тип – сыпи или эритемы на фоне воспаления (гематурия, кишечные кровотечения) Ангиоматозный тип – телеангиоэктазии, ангиомы. Строго локализованы.

2 варианта нарушения свертываемости в основе геморрагического диатеза Сосудисто-тромбоцитарный – резко увеличено время кровотечение Коагуляционный - резко увеличено время свертывания крови

Методы оценки нарушения гемостаза Сосудисто-тромбоцитарное звено Сосудистые пробы: 1.Кончаловского-Румпеля-Лееда -5-мин. сдавление при 90-100 мм.Hg. Число геморрагий в круге Ø 5 см≥10 = (+) 2.Длительность капиллярного кровотечения (проба Дюке) Укол в мочку уха на 3-4 мм. В N< 4 мин.

Методы оценки нарушения гемостаза Сосудисто-тромбоцитарное звено Тромбоцитарное звено 1.Количество тромбоцитов (норма 200-300 тыс./мкл) 2.Размеры тромбоцитов (↓-синдром Вискота-Олдриджа; Гигантские формы - синдром Бернара-Сулье) 3.Ретракция кровяного сгустка (норма = 5-18 часов) 4.Тромбоэластография – адгезивно-агрегационная функция В N – 2 волны. Отсутствие 2-й →нарушение высвобождения или синтеза БАВ из гранул тромбоцитов (тромбастения, тромбопатия)

Методы оценки нарушения гемостаза Сосудисто-тромбоцитарное звено Дополнительные методы 1.Содержание мегакариоцитов в пунктате костного мозга (морфология и цитохимия клеток) 2.Продолжительность жизни тромбоцитов (норма – 4-5 дней) Снижается при тромбоцитопениях иммунного генеза и тромбоцитопениях потребления

Методы оценки нарушения гемостаза Гуморальное звено 1.Время свертывания по Ли-Уайту (N=7-9 мин.) Выявляет только глубокие нарушения 2.Тромбиновое или тромбопластиновое время: аутокоагуляционный тест (микро-тест) по Баркагану. N= 15 сек. (кровь – из пальца) Отражает внешние механизмы коагуляции) 3.Протромбиновый тест Квика (протромбиновый индекс в %) Отражает внутренние механизмы коагуляции Специальные методы определения дефицита факторов свертывания Иммунологические Принцип коррекции при добавлении дефицитного фактора

Болезни, связанные с нарушением сосудисто-тромбоцитарного звена 1. Тромбоцитопатии число тромбоцитов не изменено 2. Тромбоцитопении число тромбоцитов менее 150 000/мкл . Деление условно: м.б. –пении + -патии и наоборот

Тромбоцитопатии Наследственные формы – в 3 раза чаще приобретенных Первые симптомы – в раннем и дошкольном возрасте У большинства детей с геморрагическим синдромом – мезенхимальная дисплазия (ДСТ – дисплазия соединительной ткани) В структуре преобладают ТП высвобождения и парциальные.

Болезни, связанные с нарушением сосудисто-тромбоцитарного звена Тромбоцитопении Наследственные Приобретенные ↓ ↓ Иммунные Не иммунные ▼ _____________________________ Изоиммунные Трансиммунные _______________________________________ Гетероиммунные Аутоиммунные

Тромбоцитопении Изоиммунные – конфликт по системе АВО, Rh. При трансфузиях или трансплацентарно. Материнские АТ →в кровь плода или ребенка. Болеют только новорожденные. Лечения не требуют. Трансиммунные – у новорожденных от матерей,, больных болезнью Верльгофа. Лечения не требуют Гетероиммунные – при поражении вирусами ОРВИ, ветряной оспы, паротита по типу АГ/АТ. Комплекс вирус-тромбоцит →к лизису тромбоцитов, их число ↓. В любом возрасте. Течение острое, исход благоприятный.

Аутоиммунная тромбоцитопения (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура) Болезнь Верльгофа Начало – 85-90% в связи с ОРВИ; м.б. постепенное, вне связи с инфекцией Геморрагический синдром: сыпь полиморфная (до «шкуры леопарда»), полихромная, петехии на слизистых (рот, миндалины, нёбо, задняя стенка глотки); асимметричные; на волосистой части головы – редко; ладони чистые; высыпания спонтанные, «без повода», часто – ночью. Выпадение молочных и прорезывание постоянных зубов – без кровотечения. Кровавая рвота – результат заглатывания крови из носа; реже – желудочные кровотечения. У девочек м.б. маточные. Гематурия у детей – редко. Гемартрозы не характерны. Печень и селезенка (-). М.б. лимфоаденопатия и артралгии – исключить СКВ!

Болезнь Верльгофа Лабораторная диагностика: 1.Длительность кровотечения резко ↑ (до 30-35’, N=2-3’) 2.Агрегац. способность тромбоцитов ↓ или (-) 3.Время ретракции сгустка – более 2-3 суток (N=5-18 ч) 4.Время свертывания (Ли-Уайт) – несколько ↑ (N=7-9’) 5.Сосудистые симптомы (+)

Болезнь Верльгофа Течение: острое (менее 6 месяцев) хроническое: редко рецидивирующее часто –»--»--»--»--»--»-- непрерывно—»--»--»--»--»--»-- Выздоровление – в 80% Диагноз весьма вероятен, если: Не было признаков заболевания в раннем возрасте; Нормальные морфометрические признаки тромбоцитов (+) эффект от терапии кортикостероидами Обнаружены тромбоцитарные антитела

Болезнь Верльгофа - лечение Режим – постельный на 3-4 недели (пока есть геморрагии) Диета – гипохлоридная, с ограничением жиров, щадящая, исключить консервы (салицилаты!) уксус, пряности. Включить арахис. Патогенетическая: 1. Преднизолон 1,5-2 мг/кг/сут. на 2-3 недели. 2. Антирезусный иммуноглобулин (анти-D-IgG). Rh + больным в/в по 25-75 мкг/кг в теч. 2-5 дней. Блокада РЭС (После спленэктомии – (-)) 3. Интерферон α2 (реаферон, интрон А, реаферон А) До 5 лет – 500 000 МЕ/сут. 5-12 лет – 1 млн. МЕ/сут, старше 12 лет – 2 млн.; 3 раза в неделю 3 мес. (+) – через 2-7 недель

Болезнь Верльгофа - лечение 2 Спленэктомия – сейчас редко; через 3-4 мес. при (-) эффекта от комплексной терапии Цитостатики: азатиаприн (имуран) 50 мг/м2/сутки циклофосфан – 2-4 мг/кг/сут.; винкристин 1-2 мг/м2 1 раз в неделю в течение 1,5-2 месяцев Плазмаферез Переливание крови и тромбоцитарной массы не показано!

Болезнь Верльгофа - лечение 3 Симптоматическая терапия ξ-аминокапроновая кислота 0,05-0,1 г/кг/сут. per os 3-4 раза в день АТФ – по 1-2 мл 1% р-ра в/м ежедневно 3-4 недели Сульфат магния – 25% р-р в/м (1 мл/год) или тиосульфат магния 0,2-0,5 г 3 раза в день после еды Рибоксин Тиамин не назначать! →↓ агрегацию тромбоцитов. Препараты парааминобензойной кислоты Моносемикарбазон адренохрома (адроксон, хромаген, адреноксил) Серотонин-адипинат или С.-креатинсульфат в/в Дицинон

Гемофилии Гемофилия А – дефицит 8 фактора Гемофилия В – дефицит 9 фактора, болезнь Кристмаса Гемофилия С – дефицит 11 фактора (фактор Розенталя), наиболее тяжелая, болеют и женщины и мужчины В основе – мутация гена в обл. Q27-q28 X-хромосомы (30% - спонтанная мутация)

Гемофилия От деда → к внуку От матери-носительницы: * 50% дочерей – носительницы; *50% сыновей – больны От отца, больного гемофилией: * все сыновья здоровы *все дочери - носительницы

Особенности кровотечения при гемофилии Возникает не сразу после травмы (легкие формы) Выраженность кровотечения неадекватна травме Продолжительность до нескольких часов и дней Сгусток образуется, но кровь продолжает течь (просачивается) Кровотечения в мышцы, суставы, во внутренние органы Кровотечение м.б. из одного и того же места (кровотечение рецидивирует)

Гемофилия Диагностика: Время свертывания по Ли-Уайту резко увеличено Потребление протромбина – снижено Тромбопластиновое время – увеличено Уровень 8 (или 9) фактора понижен

Гемофилия- тяжесть Степень дефицита ΥΙΙΙ (ΙХ) фактора 0 – 1% - крайне тяжелая форма 1 – 2 % тяжелая форма (70% г.А и 50% г.В) 2 – 5% среднетяжелая форма (15% г.А; 30% г.В) Более 5% - легкая форма (15% г.А; 20% г.В) Активность факторов ΥΙΙΙ и ΙХ – в единицах на 1 мл плазмы. 1 ед./мл соответствует 100% фактора в 1 мл нормальной плазмы. Активность нормальной плазмы -0,5 – 1,5 ед./мл (50 – 100%)

Лечение гемофилии – общие принципы Максимально раннее назначение заместительной терапии При выборе препарата учитывается: характер, интенсивность и продолжительность кровотечения Концентрация ф. vІІІ (ІХ) в препарате Биологический период полужизни ф. vІІІ в препарата (7-18 часов) Необходимая частота введения ф. vІІІ (2-3 раза/ сутки) Максимально достижимый уровень ф. vІІІ при максимальной суточной дозе

Препараты при гемофилии Свежеконсервированная кровь – минимальный эффект; ф. vІІІ нестабилен. Используется для восстановления ОЦК. Свежезамороженная плазма – для лечения легких кровотечений (↑ ф. vІІІ до 15-20% от нормы) Криопреципитат = медленно оттаявшая смесь свежезамороженной плазмы от многих (до 2000) доноров – концентрированный препарат ф. vІІІ; может ↑ ф. vІІІ до 100% Очищенный концентрат ф. vІІІ – методы генной инженерии.

Препараты для лечения гемофилии

Препараты при гемофилии А, В и болезни Виллебранда Гемате П – концентрат факторов vІІІ и vІІІ:ф В; используется при Г.А Фактор ІХ П – при Г.В для профилактики и лечения небольших спонтанных кровотечений Лиофилизированный концентрат факторов протромбинового комплекса (PPSB) – препарат фф. ІІ,vІІ,xІ,x; для лечения Г. А и В Концентрат нативной плазмы – содержит ф. ІХ и витамин К - зависимые факторы свертывания крови Агемофил В - ф. ІХ + ф.Х Десмопрессин - ↑ активность ф. vІІІ

Препараты местного гемостатического действия Берипласт ХС – 4 флакона (фибриноген, ХІІІ ф., апротин (ингибитор протеаз); тромбин; кальция хлорид) Берипласт ХС 0,5мл/3 мл – комбинированный фибрино - тромбиновый клей Тахокомб – пластины (коллаген +тромбин + апротин) Геласпон – губка, содержащая желатин Гельфоум – набор губок разных размеров Спец. лента лейкопластыря, пропитанная феракрилом – гемостатиком.

Профилактика кровотечений у больных гемофилией Своевременная заместительная терапия Предупреждение травматизма Введение лекарств per os или в/в Исключить в/м инъекции (п/к инъекции допустимы объемом до 2 мл) Введение γ-глобулина под защитой антигемофильного глобулина Исключить ацетилсалициловую кислоту (заменить на парацетамол –панадол). Санация зубов, укрепление десен.

Диспансерное наблюдение больных гемофилией Осмотры специалистов: педиатр, стоматолог, гематолог, ЛОР- врач – 1 раз в 3 мес. Ортопед – при гемартрозах и анкилозах. Лаборатория: анализ крови клинический + время свертывания – 1 раз/3 мес.; коагулограмма – 2 раза/год, анализ мочи – 1 раз в 3 мес., Rg суставов – по показаниям. Реабилитация: освобождение от уроков физкультуры; ЛФК – обязательно! Освобождение от профилактических прививок. С учета не снимать! Ортопедическая помощь.

Болезнь Виллебранда Аутосомно наследуемый дефицит или аномальная структура синтезируемого в эндотелии сосудов макромолекулярного компонента фактора 8 Самое распространенное среди наследственных геморрагических заболеваний (до 1% в популяции) ♀ = ♂

Болезнь Виллебранда Ф.В. необходим: Для адгезии и агрегации тромбоцитов и Для поддержания антигемофильного глобулина Дефицит ф.В. → к нарушению сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза Болезнь Виллебранда напоминает одновременно тромбоцитопатию и гемофилию

Болезнь Виллебранда 3 основные типа: ↓ количества плазменного ф.В. – наиболее частый Качественный дефект строения молекулы фактора Виллебранда при нормальном или субнормальном его содержании в плазме Глубокий дефицит ф.В. – нет ни в плазме, ни в тромбоцитах. Наиболее тяжелый тип!

Болезнь Виллебранда- клиника Начало – от 1 года до 5 лет в виде подкожных геморрагий и кровотечений из носа и рта (травмы, хирургические вмешательства; самопроизвольно на фоне ОРВИ) У девушек Menses - от недели до месяца Семейный анамнез Носовые кровотечения преобладают над кожным синдромом ↑ длительности кровотечения при N времени свертывания крови; нарушение функций тромбоцитов

Вопрос: Характер сыпи при болезни Верльгофа?

Благодарю за внимание!