🗊 К Концепции охраны здоровья: основные принципы российского здравоохранения КОМАРОВ Ю.М., член Исполкома Пироговского движения

К Концепции охраны здоровья: основные принципы российского здравоохранения КОМАРОВ Ю.М., член Исполкома Пироговского движения врачей, докт. мед. наук, проф., засл. деят. науки РФ 8-903-237-0308, E-mail: drkomarov@mail.ru, Site: viperson.komarov.ru

Главные тенденции развитого здравоохранения в мире 1.Добровольное повышение роли крупного бизнеса в ответственности перед своей страной и в финансировании охраны здоровья 2.Значительное увеличение вложений не в предложение (производство), а в спрос, т.е. в людей, в их здоровье, образование, трудоспособность и социальную поддержку 3.Повышение ответственности государства за охрану здоровья, возведение охраны здоровья в ранг высоко приоритетной государственной политики с ответственностью первых лиц страны 4.Разработка программ и концепций улучшения здоровья, а не, как у нас в стране, развития здравоохранения и медицинской помощи 5.Умение обоснованно выделять приоритеты в охране здоровья 6. Акцент на профилактике, раннем выявлении заболеваний и ПМСП, и на это выделяются основные средства (в ПМСП- 50% врачей) 7.Отсутствие рынка (даже социализированного) в здравоохранении, имеющего своей главной целью только извлечение прибыли. 8.Достижение равенства в охране здоровья и в получении необходимой медицинской помощи, значительное снижение уровня бедности

Закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» принят ГД во 2-м чтении 21.10. 2011 Нужно с большим уважением относиться к огромной работе группы экспертов по постатейному улучшению содержания закона. Однако принципиальные замечания Исполкома Пироговского движения врачей не были учтены и в содержании еще осталось много ошибок. 1.Закон об охране здоровья, а содержание- о медицинской помощи, не представлена политика государства, нет перспективной модели 2.Закон- вместо Кодекса, что закрывает развитие законодательства. 3.Отсюда- в один закон натолкали всё- и то, что не имеет отношения к охране здоровья, а также подзаконные акты, программы, инструкции и положения из других законов- перегружен. Если всего много- не значит правильно 4.Структура закона неверная, перемешаны ответственность, права, полномочия, обеспечение. А нужно было бы по блокам: все права граждан на охрану здоровья с корреспондирующей ответственностью за реализацию этих прав, далее- все права пациентов на получение медицинской помощи с корреспондирующей ответственностью за реализацию этих прав. Сейчас между ними нет соответствия. 5.Законом не разграничена платная и бесплатная медицинская помощь, напротив, предусмотрена платная помощь в государственных и муниципальных учреждениях, что противоречит Конституции РФ 6.Закон не повышает статус врача, а медсестры там вообще нет.

Частные постатейные замечания по закону. 1. Не учтены хорошие предложения Лиги пациентов и др. организаций. 2. Неверно сформулированы ПМСП, нет понимания амбулаторной помощи, всех осмотров, что такое диспансеризация, первичная профилактика, нет независимой экспертизы (К.Емешин), а в качестве- акцент сделан на экспертизе, а не на обеспечении, медицинская деятельность то организаций, то врачей, домедицинскую помощь не надо организовывать, выпали стационары на дому, нет медицинского ухода, понимания реабилитации, нет такой экстренной помощи- это жаргон (со списком острых состояний), неверно трактуются вскрытия (И.В.Давыдовский), лицензирование и аккредитация и т.д. Судя по всему, составители закона не имеют представления о прописных истинах, сформировавшихся десятилетиями, видимо, нигде не учились, а сертификат специалиста по общественному здоровью и здравоохранению приобретали. 3.Нелепицы: -медорганизация работает не по программе госгарантий, а по заданию (ФЗ-83) -систему здравоохранения составляют органы власти -граждане имеют право на получение платных медицинских услуг -врачебная комиссия состоит из врачей -сроки беременности и массу тела новорожденного определяют органы исполнительной власти Но в задачу настоящего сообщения не входит разбор этого закона.

Методические принципы последовательности действий 1.Разработка Концепции (упорядоченный набор взглядов и положений о перспективной модели охраны здоровья), отвечает на вопрос: что должно быть через 10 и более лет. Есть еще доктрина (docere-учить)- авторитетное учение, стратегия-концепция, устремленная в будущее, реформа- любые изменения в системе 2.Определение обеспечения Концепции (правового, финансового, организационного, кадрового, информационного, интеллектуального и т.д.) 3.Разработка программы реализации Концепции (как поэтапно ее реализовывать) 4.Разработка конкретных проектов по отдельным компонентам программы 5.Составление схемы Г.Ганта (Gantt Chart)- сетевого графика, увязывающего выполнение отдельных проектов во времени и пространстве.

Обзор концепций и программ США. Health promotion. Diseases prevention. Objectives for the Nation (1980-1990); Healthy people (1990-2000,2000-2010,2010-2020)- 20 приоритетов. Реформы Х.Клинтон и Б.Обамы. Великобритания. В 2010 г. завершилась многолетняя программа -Улучшение здоровья нации- 4 приоритета Россия. 1993-94 гг.Концепция развития здравоохранения. Основана на системном анализе и синтезе. Одобрена Коллегией МЗ, но не была реализована. 1997-2005 гг. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ. Утверждена постановлением правительства. Не реализована, т.к. охватывала все аспекты здравоохранения. Ее анализ проведен А.Г.Аганбегяном. До 2020 г.Проект Концепции здравоохранения. Проблемы здоровья представлены хорошо, но никак не увязаны со службами здравоохранения. Получилась сборная солянка из программы госгарантий, программы ОМС, так называемой программы «модернизации» здравоохранения. Поэтому, данный документ никакого отношения к Концепции не имеет.

Рекомендуемая структура Концепции 1.Введение(основные положения, цели, задачи, термины и понятия) 2.Характеристика проблем здоровья (в терминах дефектов) 3.Характеристика служб охраны здоровья, отвечающих за выделенные проблемы здоровья 4.Основные принципы охраны здоровья в РФ (здравоохранение как синоним охраны здоровья, а не ее части- медицинской помощи) 5.Представление перспективной модели охраны здоровья 6.Определение (с обоснованием) приоритетных проблем охраны здоровья на ближайшие годы. 7.Определение основного ресурсного, правового, кадрового, информационного и организационного обеспечения 8.Составление требований к программе реализации Концепции 9.Создание Национального совета по охране здоровья при Президенте РФ (положение, статус, цели и задачи)

Здравоохранение или медицинская помощь Здравоохранение-синоним охраны здоровья. Сведение здравоохранения только к медицинской помощи не просто ошибочно, вредно и безнравственно, но и наносит существенный урон экономике и здоровью людей, снимает с государства ответственность за охрану здоровья и перекладывает ее на отрасль, где крайними оказываются врачи. Сама медицина оказывает далеко не определяющее влияние на здоровье людей: на возникновение заболеваний- в 10% случаев, на излечение заболеваний- в 45%, на общую смертность-15%, на младенческую смертность- 35%, на материнскую смертность-75%, на преждевременную и предотвратимую смертность-40%, на хронизацию патологии-50%, на СПЖ-5%, на СПЖ активной и здоровой жизни-25%. Все остальное целиком и полностью зависит от здравоохранительной политики в стране, от степени развития системы охраны здоровья, ее доступности и результативности. Нездоровье формируется в основном вне пределов медицины, но, несмотря на это, все проблемы здоровья перекладываются на отрасль, на медицинские учреждения и на медицинских работников, а также на самих пациентов.

Основные принципы советского здравоохранения 1.Государственный характер, единство и плановость здравоохранения 2.Бесплатность и общедоступность квалифицированной медицинской помощи 3.Неразрывная связь медицинской науки и практики здравоохранения 4.Профилактическая направленность советского здравоохранения 5.Участие общественных организаций и широких масс населения в решении проблем здравоохранения.

Что изменилось с 1991 г.? 1.Демонтирован СССР на ряд новых независимых государств, хотя Россию удалось удержать от распада. 2.Изменилась политическая и экономическая ситуация в стране: на смену недоразвитому социализму пришел дикий капитализм, сопровождаемый невиданными ранее коррупцией и беспределом 3.Появилась видимость демократии (частично независимая пресса, многопартийность, видимость гражданского общества и т.д.) 4.Резко вырос разрыв в доходах и возможностях (от 1 к 5 до 1 к 60- по Н.Шмелеву), налоговая политика выстроена в пользу богатых 5.Резко ослабела вертикаль управления, гибнет село 6.Доходы людей несколько возросли при снижении их удовлетворенности и защищенности благодаря принципу «каждый сам за себя» 7.Человек так и не стал в центр интересов и ответственности государства, а значительные средства расходуются на престижные для власти мероприятия. 8. Демографические процессы деструктивны, здоровье граждан не улучшается, разрушаются наука, образование, здравоохранение. При этом и жилье, и образование, и здравоохранение становятся все менее доступными для 70% населения. Эти и другие изменения требуют соответствующих корректив и в основных принципах охраны здоровья.

Основные принципы российского здравоохранения-1 1.Сохранение и развитие социально-экономических, бытовых, социально-культурных, внешнесредовых и поведенческих факторов и условий, способствующих сохранению и укреплению здоровья и трудоспособности, активному и творческому долголетию, а также предупреждение негативного влияния разнообразных факторов и условий на здоровье граждан. 2. Профилактическая направленность отечественного здравоохранения. а) первичная профилактика (массовая, преимущественно социальная), соответствующая первому принципу системы охраны здоровья. б) вторичная профилактика (индивидуально-групповая, социально-медицинская), направленная на пропаганду и обучение здоровому образу жизни, предупреждение и возможно раннее выявление заболеваний, когда лечение может быть наиболее эффективным в) третичная (медицинская) профилактика, направленная на снижение частоты обострений в течение болезней, на снижение вероятности перехода заболевания в более тяжелую форму или более тяжелое заболевание. Лечение как вид третичной профилактики. Школы пациентов.

Основные принципы российского здравоохранения-2 3.Участие общественных организаций пациентов и профессиональных медицинских объединений, трудящихся, широких масс населения в разработке программ и проведении мероприятий по охране здоровья граждан, в т.ч. в виде попечительских советов при медицинских организациях. 4. Единство развития здравоохранения. В отличие от театров, кинотеатров, библиотек и т.д. государственные и муниципальные учреждения здравоохранения не могут функционировать в автономном режиме, а только в системе 5. Общедоступность преимущественно социальной (массовой) профилактики и медицинской помощи.

Доступность Общедоступность, главным образом, обеспечивается бесплатностью (медицинская помощь уже оплачена из налогов и страховых взносов), ибо, если медицинская помощь не бесплатна для пациента, она не может являться доступной для подавляющего большинства граждан страны. Кроме того, общедоступность обеспечивается наличием всех необходимых видов ресурсов здравоохранения (интеллектуально-кадровых, финансовых, материально-технических и информационных) и их приближенностью к гражданам в соответствии с имеющимися потребностями населения в различных видах профилактической, диагностической, лечебной и реабилитационной помощи. Согласно Конституции РФ, платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения не должно быть совсем! В России есть гарант Конституции- Президент РФ, есть Конституционный суд, в задачи которых входит слежение за соблюдением всеми гражданами статей Основного закона страны. Лекарства для детей и подростков до 18 дет, лиц с особо редкими заболеваниями и лекарства, попавшие в список жизненно важных препаратов, должны по рецепту врача отпускаться бесплатно!

Основные принципы российского здравоохранения-3 6. Соблюдение принципа солидарной справедливости или дифференцированного подхода в системе здравоохранения. В настоящее время необходимо учитывать значительную дифференциацию населения по доходам и возможностям, что ведет к существенному неравенству в доступности, объемах и качестве охраны здоровья и медицинской помощи. С учетом этого не следует разделять медицинскую помощь на бесплатную (программы ОМС и государственных гарантий) и платную, а разделить население в зависимости от доходов на 3 группы по оплате медицинских услуг: преимущественно из бюджетов (дети, пенсионеры, длительно и тяжело болеющие, инвалиды, неработающие), за работающих с минимальным и средним достатком – система ОМС, которая страхует именно такую категорию граждан, а состоятельные люди с высоким доходом должны получать медицинскую помощь, оплачиваемую по линии ДМС, но при одних и тех же стандартах оказания медицинской помощи. Тем самым дифференцируются не виды и объемы медицинской помощи, а источники её финансового покрытия и граждане, исходя из их доходов и возможностей. В этом и заключается принцип солидарной справедливости и социального выравнивания при оказании необходимой медицинской помощи, когда в расчет принимается только потребность пациентов, независимо от их принадлежности к той или иной социально-экономической группе. Солидарная справедливость обуславливается также по примеру многих развитых стран введением прогрессивного налога на доходы и правильным выбором общественных приоритетов, например, улучшение здоровья и борьба с бедностью или проведение мировых чемпионатов, олимпиад и других престижных для власти мероприятий.

Основные принципы российского здравоохранения-4 7. Обеспечение качества медицинской помощи и управление им. 8. Обоснованный выбор приоритетных направлений. Анализ показывает, что на ближайшие годы научно обоснованными приоритетами для существенного сокращения потерь общества в здоровье могут быть следующие: - массовая социальная профилактика и укрепление здоровья, что основано на первом принципе российского здравоохранения; -охрана здоровья матерей и детей, что соответствовало бы статье 38 Конституции РФ; - первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) в правильном ее трактовании, от которой зависит эффективность всех последующих уровней здравоохранения; - обеспечение доступности и качества медицинской помощи.

Базис и надстройка 1.Основу здравоохранения составляет взаимоотношение «пациент- врач» 2.Всё остальное- медицинские учреждения, органы управления здравоохранением, включая Минздравсоцразвития- является надстройкой, в задачи которой входит обеспечение базиса адекватными условиями, не создавая помехи, как сейчас, в работе этого базиса

Основные условия реализации Концепции Помимо выделения ресурсов нужно решить кадровые вопросы: -отбор к врачебной профессии и изменение программ обучения, повышение требовательности -значительное увеличение зарплаты врачам (минимально 2500 долл.) и медсестрам (минимально 1500 долл.), повышение престижности их труда. Недавнее исследование Ромир Гэллап Интернэшнл показало, что для нормальной жизни нужно 65.7 тыс. руб. в месяц на семью из 3-х человек (в Москве-90 тысяч). -превращение врача из объекта права в субъект, т.е. от наемного рабства к лицензированию врача -превращение медсестер в самостоятельный институт - широкое введение самоуправления профессиональной медицинской деятельностью (включая страхование риска профессиональной ответственности врача, законодательную защиту врача, медсестры и пациента)