🗊Презентация Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых в условиях нарушения функции печени и/или почек

Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых в условиях нарушения функции печени и/или почек

Актуальность Хронические заболевания печени связаны с вариабельной степенью снижения активности печеночных ферментов, метаболизирующих лекарственные препараты Изменение дозировки является важным у больных с болезнями печени, получающих терапию различными лекарственными препаратами, так как вероятность нарушений функции печени и развития потенциально серьезных побочных лекарственных эффектов весьма высока у этой категории лиц Больные с тяжелым циррозом, как правило, имеют нарушение функции почек, что определяет необходимость коррекции дозы лекарственных средств, экскретирующихся и почками в том числе (гепаторенальный синдром) К сожалению, не существует простых тестов, способных прогнозировать элиминационную функцию печени для определенных лекарств Шкала Child-Turcotte-Pugh, часто применяемая для оценки тяжести печеночной дисфункции, может служить ориентировочным руководством в модификации дозового режима лекарственных средств

Маркеры метаболической функции печени

Шкала Чальд-Пью

Шкала Чальд-Пью  А (5-6 баллов) В (7-9 баллов) С (10–15 баллов) Таким образом, общее количество баллов возрастает в зависимости от тяжести печеночно-клеточной недостаточности.

Выбор АБТ при нарушении функции элиминирующих органов

Хронические заболевания печени сопровождаются нарушением метаболизма целого ряда ЛС, что обусловлено уменьшением абсолютной массы печеночных клеток или снижением ферментативной активности вследствие изменения режима функционирования оставшихся гепатоцитов Хронические заболевания печени сопровождаются нарушением метаболизма целого ряда ЛС, что обусловлено уменьшением абсолютной массы печеночных клеток или снижением ферментативной активности вследствие изменения режима функционирования оставшихся гепатоцитов

Проблемы дозирования ЛС при патологии печени изменением эффекта "первого прохождения", при котором нарушается активация пролекарств или увеличивается системная биодоступность лекарств, инактивируемых печенью; увеличением периода полувыведения ЛС, что приводит к повышению вероятности развития токсических осложнений лекарственной терапии; нарушение механизмов метаболизма ЛС, активация альтернативных путей метаболизма, что может приводить к появлению токсических соединений.

Применение а/б у больных с нарушенной функцией печени:

Антибиотики,влияющие на активность цитохрома Р450

ИАПФ и патология печени

АРА и заболевания печени

Изменение ФК при патологии печени в результате снижения связывания с белками плазмы объем распределения некоторых ЛС у больных с патологией печени может повышаться. У больных с асцитом объем распределения гидрофильных ЛС может значительно увеличиваться, что, как правило, влечет за собой повышение их нагрузочной дозы. Изменение связывающей способности с белками плазмы более характерно для хронической патологии печени, в частности цирроза, а не острых заболеваний, таких как вирусный гепатит.

Использование лекарственных средств у пожилых представляет собой медикаментозный стресс, который может быть причиной тяжелых нарушений функции органов и систем

Изменения печени у старших возрастных групп после 70 лет печень уменьшается на 150-200 г. Атрофия печени отмечается к 80 годам, значительно варьируя и не достигая резкой степени выраженности даже у долгожителей масса печени снижается на 18-25%, печеночный кровоток на 35-45% по сравнению с таковыми у лиц молодого и среднего возраста При снижении экскреторной функции гепатоцитов наблюдаются повышение содержания билирубина и увеличение связанного билирубина у лиц старше 60 лет на 33,4-43% (Лазебник Л.Б.,Ильченко Л.Ю.,2006) В пожилом возрасте уменьшается активность цитохрома Р450, снижается скорость метаболизма лекарственных средств, что может приводить к нарастанию кумулятивных эффектов и развитию нежелательных явлений (Ивашкин В.Т.,2002г) Но в то же время не получено уменьшения активности микросомальной монооксигеназной системы печени в процессе старения организма и отмечено снижение метаболизма лекарственных средств, подвергшихся окислению, а не ацетилированию ( Arona S .et al.,1989)

ЛС и цирроз печени Для пациентов с ЦП наиболее опасны лекарственные средства с низкой степенью печеночной экскреции и узким терапевтическим индексом. При назначении таких препаратов внутрь начальная и поддерживающая дозы должны быть снижены более чем на 50 %. Степень снижения дозы зависит от тяжести заболевания печени, степени печеночного метаболизма, печеночной экскреции и токсичности препарата. При парентеральном назначении необходимо корректировать дозу в соответствии с печеночным клиренсом препарата только поддерживающую дозу. Для большинства других метаболизирующихся печенью лекарственных средств (с высокой или средней степенью печеночной экскреции) коррекции должна подвергаться только поддерживающая доза.

ЛС с высоким печеночным клиренсом Больным ЦП следует уменьшить как начальную, так и поддерживающую дозы пероральных препаратов с высокой степенью печеночной экскреции. При этом предсказать степень необходимого снижения дозы крайне сложно, так как практически трудно определить степень снижения печеночного кровотока и степень порто–кавального шунтирования. Условно можно принять, что у больного ЦП биодоступность препарата с высокой степенью печеночной экскреции при приеме внутрь равна 100 %. Поддерживающая доза должна быть откорректирована с учетом нежелательных фармакологических эффектов и токсичности используемого препарата. Следует отметить, что данный подход не учитывает возможного при ЦП снижения печеночного клиренса препарата вследствие уменьшения печеночного кровотока; оно принимается как незначимое по сравнению с существенным увеличением биодоступности. При внутривенном введении лекарственных веществ с высокой степенью печеночной экскреции начальная доза препарата может быть обычной, а поддерживающую дозу необходимо снижать в соответствии с печеночным клиренсом, который зависит от степени печеночного кровотока. Теоретически в этой ситуации может быть полезно измерение печеночного кровотока с помощью допплерографии, однако практических исследований в этой области пока недостаточно.

ЛС с низким печеночным клиренсом У лекарственных препаратов с низкой степенью печеночной экскреции эффект первого прохождения через печень не выражен (метаболизируется не более 30 % препарата). Их печеночный клиренс в основном определяется. свободной фракцией препарата и емкостью ферментных систем печени, в которых препарат метаболизируется. При условии полной абсорбции этим препаратам присуща высокая биодоступность (более 70 %). Наличие ЦП существенно не влияет на биодоступность препаратов с низкой степенью печеночной экскреции, но их печеночный клиренс может снижаться при уменьшении емкости ферментных систем печени (Cl i) и уменьшении свободной фракции препарата (f u). Терапия этими препаратами может начинаться с обычной дозы, поддерживающие дозы следует уменьшать. Насколько должна быть уменьшена поддерживающая доза, предсказать, как и в случае с препаратами с высокой печеночной экскрецией, сложно. Исследования, в которых оценивались уровень альбуминов плазмы и емкость ферментных систем печени у пациентов с ЦП, показали, что активность ферментов и содержание белка снижаются по мере увеличения тяжести заболевания .

Лекарственные препараты со средней степенью печеночной экскреции Печеночный клиренс препаратов со средней (от 30 до 60 %) степенью печеночной экскреции. Биодоступность этих препаратов превышает 40 %, влияние на их фармакокинетику порто–кавального шунтирования менее значимо, чем для лекарственных средств с высокой степенью печеночной экскреции . В целом печеночный клиренс этих препаратов снижен, что требует коррекции поддерживающей дозы. Начинать лечение следует с минимальной терапевтической дозы, а поддерживающая доза должна рассчитываться так же, как для препаратов с низкой степенью печеночной экскреции.

ФД при циррозе печени Пациенты с ЦП более чувствительны к центральным нежелательным эффектам морфина и бензодиазепинов , а также к негативным почечным эффектам НПВС , вызывающим снижение чувствительности к натрийуретическому действию петлевых диуретиков . Больные ЦП чрезвычайно чувствительны к седативным эффектам бензодиазепинов. У этих пациентов бензодиазепины вызывают развитие энцефалопатии, которая, однако, полностью обратима при назначении антагонистов бензодиазепинов . При ЦП нарушается печеночный метаболизм мидазолама и диазепама. При этом нарушений в метаболизме оксазепама и триазолама не обнаружено, что позволяет предположить, что усиление седативного действия бензодиазепинов у больных ЦП частично обусловлено изменением фармакодинамического действия препаратов. Несмотря на вышесказанное, более безопасной альтернативы бензодиазепинам для этих больных не существует. Антипсихотические средства не менее активно метаболизируются в печени и также могут вызывать нежелательные реакции, которые, в отличие от бензодиазепинов, невозможно блокировать антагонистами. Из всех бензодиазепинов при циррозе печени следует отдавать предпочтение оксазепаму и лоразепаму – препаратам, подвергающимся в печени только конъюгации.

Холестаз Холестаз может нарушать метаболизм лекарственных препаратов в ферментной системе цитохромов Р, например CYP2C и CYP2E1. Печеночный клиренс препаратов, являющихся субстратами этих ферментов, может снижаться, что требует коррекции их дозы. Метаболизм препаратов с преимущественно печеночным путем выведения при холестазе может замедляться.

Изменение почечной экскреции ЛС при циррозе печени Как известно, у пациентов с ЦП даже в отсутствие почечной недостаточности снижены почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации. Вместе с тем у этих больных наблюдается тенденция к снижению плазменного уровня креатинина. Низкий уровень креатинина объясняется нарушением синтеза креатина и снижением массы скелетной мускулатуры. Таким образом, степень гломерулярной фильтрации у больных ЦП нельзя оценить на основании сывороточного уровня креатинина. По тем же причинам использование формулы Cockcroft приведет к завышению степени гломерулярной фильтрации. Теоретически достоверно судить об уровне гломерулярной фильтрации в данной ситуации можно на основании экскреции креатинина с мочой (даже у пациентов с нарушенным синтезом креатинина или со сниженной мышечной массой). Однако, по данным ряда исследований, этот метод тоже приводил к завышению степени клубочковой фильтрации, что, в свою очередь, объясняется повышенной секрецией креатинина у больных ЦП. Возможно, состояние клубочковой фильтрации при ЦП точнее отражает другой эндогенный маркер почечной функции – плазменный уровень цистатина С. Больным ЦП в связи со снижением у них скорости клубочковой фильтрации с осторожностью следует назначать и лекарственные препараты с узким терапевтическим индексом, выводящиеся преимущественно почками. Замедление почечной элиминации при ЦП характерно для флуконазола, офлоксацина, цилазаприла, препаратов лития.

Лс с низкой степенью печеночной экскреции Учитывая большую индивидуальную вариабельность активности печеночных ферментов, трудно сформулировать общие правила дозирования лекарственных препаратов с низкой степенью печеночной экскреции больным ЦП. В настоящее время изучение особенностей фармакокинетики у пациентов со сниженной функцией печени новых лекарственных препаратов, появляющихся на рынке, является обязательным. Поскольку реакции конъюгации при ЦП страдают все же в меньшей степени, чем цитохром Р–ассоциированные реакции, то для лекарственных препаратов, которые метаболизируются только путем конъюгации, поддерживающая доза будет определяться главным образом плазменным уровнем белка. Для пациентов, относящихся к классу А по шкале Чайлда–Пью, их поддерживающая доза составит 50 % от нормальной, для больных, относящихся к классу В, – 25 %. Пациентам класса С следует назначать препараты, безопасность которых была продемонстрирована в клинических исследованиях или фармакокинетика которых не изменяется при заболеваниях печени. Назначение других лекарственных средств возможно только при условии мониторирования их концентраций в крови.

Препараты, быстро метаболизирующиеся в печени с высоким печеночным клиренсом при первом прохождении через нее характеризуются: Препараты, быстро метаболизирующиеся в печени с высоким печеночным клиренсом при первом прохождении через нее характеризуются: Наличие эффекта первого прохождения через печень(по мере прохождения этих препаратов через печень лишь меньшая их часть метаболизируется в ней, а часть вследствие портосистемного шунтирования минует ее, приводя к увеличению системной биодоступности) Рекомендации: начальные дозы ЛС должны быть меньше обычных с обязательной клинической оценкой При циррозе печени во много раз увеличивается системная биодоступность ЛС

Препараты, медленно метаболизирующиеся в печени с низким печеночным клиренсом при первом прохождении через нее. Препараты, медленно метаболизирующиеся в печени с низким печеночным клиренсом при первом прохождении через нее. Эти ЛС не проявляют значительного эффекта первого прохождения после приема их внутрь. Основное изменение кинетики при заболеваниях печени — это удлинение t1/2 из плазмы. Соответственно интервалы между приемами таких препаратов следует увеличить, и время, необходимое для достижения стабильной концентрации в плазме крови, возрастает (5хt1/2).

Диуретики при патологии печени

НПР при патологии печени Для наркотических анальгетиков, анксиолитиков и седативных средств было продемонстрировано, что при одинаковой концентрации этих ЛС в плазме у больных циррозом печени отмечается более выраженный церебральный эффект, чем у здоровых добровольцев Следует помнить, что печеночная энцефалопатия может усиливать эффекты этих препаратов в “терапевтических” дозах Повышение проницаемости гематоэн-цефалического барьера для препаратов центрального действия у больных с печеночной энцефалопатией объясняется усилением ГАМК-лиганд-рецепторного взаимодействия и повышением ГАМК-эргического тонуса У больных с хроническими заболеваниям и печени чаще отмечаются побочные эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов(НПВП) в отношении функции почек Известно негативное влияние НПВП, селективно ингибирующих циклооксигеназу-2, на перфузию почек у больных с циррозом и асцитом

Антагонисты кальция и патология печени

БАБ при патологии печени

«Нефрологическим» может стать любой больной как при естественном течении заболевания, так и в результате лечения

Влияние ПН на фармакокинетику ЛС Почечная недостаточность влияет на лекарственное распределение, уменьшая системный клиренс, почечное выведение, связь с белками и распределение в тканях. Воздействует на выведение ЛС и внепочечное распределение ЛС, метаболизирующихся печенью. Хотя снижение почечных метаболических ферментов при ПН ответственно за уменьшение лекарственного клиренса, но всё же больший вклад вносят изменения в транспортных системах. Если почки выводят активный препарат в неизменённом виде, то необходимо провести коррекцию дозы препарата в зависимости от уровня функционирования почек, особенно для ЛС с низким терапевтическим индексом.

Основные принципы дозирования лекарственных средств при почечной недостаточности (Bartlett J.G,1995,2000) начальная доза ЛС не модифицируется; корректировка последующих доз для препаратов, которые выводятся почками а)прием обычной дозы препарата, но с удлиненным интервалом между введениями, равным 3-4 периодам полувыведения препарата б)уменьшение дозы лекарственного средства с сохранением обычного интервала между введениями в) комбинация указанных выше методов; корректировка последующих доз должна осуществляться с учетом клиренса креатинина

Принципы дозирования ЛС при ХПН Метод удлинения интервала между дозами используется для препаратов с широким терапевтическим диапазоном и длинным периодом полувыведения. Удлинение интервала вызывает большие колебания уровней концентрации ЛС в плазме крови от пиковой до минимальной (у препаратов с узким терапевтическим индексом не надо,т.к. может вызвать либо токсическую, либо субтерапевтическую концентрацию). Для ЛС с узким терапевтическим индексом и коротким периодом полувыведения используют уменьшение дозы при сохранении интервала м-ду приемами. Это сокращает разницу м-ду пиковой и минимальной концентрациями. Уменьшение дозы рекомендуют для ЛС, эффект которых зависит от постоянного уровня препарата в крови. В клинической практике более эффективной является комбинация двух методов: увеличения интервала и уменьшения дозы ЛС.

Больные старшей возрастной группы –ХПН? Снижение СКФ ниже 60 мл/мин и/или наличие микроальбуминурии или протеинурия в течение 3 месяцев являются диагностическими критериями хронической нефропатии, что особенно важно у больных гериатрического профиля в плане проведения лекарственной терапии, которая обязательно требует контроля безопасности (Земченков А.Ю.,Томилина Н.В.,2004г.Рекомендации К/DOQL по диагностике, классификации и оценке тяжести хронических заболеваний почек)

Значимость мочевины у лиц старческого и пожилого возраста Мочевина- плохой маркер почечной дисфункции. Мочевина представляет собой конечный продукт метаболизма белка в печени, выделяемый почкой. В связи с этим ее уровень зависит от потребления белка и скорости его метаболизма.

Однократный режим дозирования аминогликозидов

Проблемы дозирования ЛС при патологии почек Нарушение экскреции лекарственного средства или его метаболитов может привести к интоксикации; Повышение чувствительность к некоторым ЛС; Многие побочные эффекты плохо переносятся пациентами с почечной недостаточностью; Потеря эффективности многих ЛС при снижении функциональной активности почек.

Дозирование диуретиков при патологии почек

Транспортеры и патология почек

Правила дозирования ЛС при ПН 1) использовать препараты с внепочечным выведением; 2) использовать номограммы, руководства, рекомендации по выбору доз; 3) использовать лекарственный мониторинг. 4) метод «дозы» 5) метод «интервала» 6) «смешанный метод»