🗊Презентация Куандыков гемостаз 2018 Алматы v2.1

Кровотечения при операциях на печени Обширные операции на печени остаются операциями высокого риска интраоперационного кровотечения (Альперович Б.И., 1997, Вишневский В.А., 2000). За последние годы кровопотеря при обширных операциях на печени значительно снизилась, но все же остается существенной и, по данным большинства авторов, превышает 2,0 л (Федоров В.Д., 2007).

Проблема кровотечения при патологии печени В гепатоците синтезируются факторы свертывающей и противосвертывающей систем. Портальная гипертензия, усиливая секвестрацию тромбоцитов в селезенке, приводит к снижению их содержания в крови (гиперспленизм) Печень производит тромбопоэтин, который отвечает за продукцию тромбоцитов из мегакариоцитов

Факторы усугубляющие гипокоагуляцию при трансплантации печени Кровопотеря Беспеченочный период. Ацидоз Реперфузия печени, когда идет выброс в кровь гепарина, используемого на донорском этапе; нарастает ацидоз и гиперкалиемия (Clavien P.A., 1996). Гипотермия Тромбоцитопения при разрушение тромбоцитов (оседание в магистралях при использовании порто-бедренно-аксиллярного шунтирования) (Weston M.J., 1977).

Кратко о гемостазе Первичный гемостаз: местная вазоконстрикция и формирование тромбоцитарного сгустка Вторичный гемостаз: формирование фибринового сгустка Фибринолиз

Резервы коагуляции

Негативные последствия трансфузии TRALI/TACO у критических больных Transfusion-Related Lung Injury (TRALI) Transfusion-Associated Circulatory Overload (TACO) TRALI = 1/73 -1/193 среди всех больных, которым переливались любые продукты крови. Летальность 50%! TACO = 1/50 от общего числа трансфузий. 20% смертность! Rimki Rana MD, Sameer Rana MD, Mayo Clinic, Rochester, MN Transfusion 2006; 46: 1478-1483

Мониторинг коагуляции Активированное частичное тромбопластиновое время Протромбиновое время Концентрация фибриногена Количество тромбоцитов Анализ конкретных факторов свертывания

Цель исследования Изучить состояние свертывающей системы и ее коррекцию при трансплантации печени у пациентов с терминальной печеночной недостаточностью

Этапы исследования До операции Во время операции: Начало операции Мобилизация печени Агепатический период Неогепатический период Конец операции После операции на протяжении 12 сут

Методы исследования 87 пациентов с терминальной печеночной недостаточностью в исходе цирроза печени, возраст 38,2±17,3 (24-64) года, масса тела 65,8±7,9 (48-78) кг, MELD 21,4±4,3 балла. Исследовали: Показатели коагулограммы (АЧТВ,ПВ, ПВ, МНО, концентрацию фибриногена) Количество тромбоцитов Показатели тромбоэлластогаммы (K, R, угол alpha, MA, LY30) Объем кровопотери во время операции Потребность в компонентах крови Длительность пребывания в ОАиР

Гемостаз при заболеваниях печени Рекомендуется использовать интраоперационный мониторинг коагуляции с использованием ТЭГ для целенаправленной терапии коагулопатии (Рекомендации ESA «Ведение пациентов с тяжелыми кровотечениями», 2013, 1С)

Тромбоэлластография

Тромбоэлластограмма

Результаты Объем кровопотери во время операции 2350±2810 (1000-15000) мл

Выводы Послеоперационный период характеризуется нормализацией показателей тромбоэлластограммы раньше показателей коагулограммы В интраоперационном периоде при трансплантации печени 43,6% пациентов при сочетании кровотечения и выраженной гипокоагуляции нуждаются в трансфузии СЗП; 10,3% пациентов в трансфузии криопреципитата. Пациенты с кровопотерей 4700 мл и более нуждаются в коррекции гемостаза рекомбинантными факторами свертывания и концентратом протромбинового комплекса В послеоперационном периоде в 13,8% случаев при наличии геморрагического синдрома и выраженной коагулопатии требуется трансфузия СЗП; в 6,9% случаев требуется трансфузия тромбоцитов