🗊Презентация Нейроонкология. Маски опухолей

Нейроонкология. Маски опухолей Кафедра семейной медицины и внутренних болезней СГМУ Студенческий научный кружок по неврологии и нейрохирургии

Клинический случай №1 Пациентка З., 45 лет. Из анамнеза (со слов мужа): 2 месяца назад стала жаловаться на слабость, снижение аппетита. Связывает начало заболевания с нагрузкой на работе. Обращалась к терапевту по м\ж, обследована – патологии не выявлено. Рекомендовано обратиться к неврологу. Консультирована неврологом, направлена к психотерапевту в диагнозом: «Депрессивное расстройство?». Психотерапевта при осмотре выявил грубое снижение краткосрочной памяти, рекомендовано МРТ На МРТ – объемное образование мозолистого тела Направлена на дообследование в нейрохирургическое отделение

Первичный осмотр Жалобы на момент первичного осмотра: снижение памяти, выраженная слабость Объективно: состояние удовлетворительное, положение активное, ПЖК – удовлетворительно, за 2 месяца похудела на 20 кг., АД – 138/84, пульс 76, ритмичный

Неврологический статус Сознание: ясное, шкала ком Глазго – 15б., ориентировка: частичная, критика: частичная, резко снижена краткосрочная память. Нарушено чтение, письмо, не может сконцентрироватся на происходящем, при расспросе, осмотре не понимает, что от нее просят. Не усваивает новую информацию (может смотреть/читать ранее знакомые фильмы, книги) Очагового дефицита нет, менингеальные знаки отрицательные. Выявлено незначительное нарушение координационных проб? ПНП с помахиванием слева, шаткость в позе Ромберга

Исследования: запланировано МРТ ГМ с в\в контрастированием. Заключение по МРТ: Новообразование в пинеальной области вероятно с прорастанием в мозолистое тело, компремирующее верхние отделы ствола мозга. Вероятно имеется инвазия вещества мозга опухолью области подкорковых ядер слева, теменно-затылочных областей. Выраженная моновентрукулярная оклюзионная гидроцефалия слева.

Объёмное образование мозолистого тела с компрессией ствола голоного мозга. Моновентрикулярная гидроцефалия. Диагноз (Вероятнее всего глиобластома) Проведена беседа с родственниками, настаивали на лечении в центральных НИИ

Динамика Однако за время наблюдения отрицательная динамика: положение вынужденное, наросли явления энцефалопатии, дезориентация, не понимает простые просьбы, складывается впечатление о гемианопсии справа? В позе Ромберга не стоит, при попытке встать резко отклоняется, ходит в пределах палаты, с помощью по коридору, пальце-носовая проба с промахиванием с обеих сторон Планировалась на оперативное лечение: краниотомия, удаление опухоли. Оперативное лечение прекращена в связи осложнениями анестезиологического пособия. Нарастали явления ДН, интраоперационно выявлен правосторонний пневмоторакс, дренирован. Переведена в ОРИТ. В течение суток состояние по витальным функциям стабилизировано, решено повторно оперировать.

Динамика После второй попытки операции – находится в ОРИТ, состояние тяжелое, сознание медикаментозно угнетено, правосторонняя гемиплегия, СХР повышены справа, патологические знаки справа, лицо симметрично, ограничение взора в стороны с обеих сторон, тазовые функции контролирует (катетер) На контрольных КТ ГМ основная часть опухоли остается не удалённой Положительная динамика, снята с ИВЛ, моторная афазия, сама ест и пьет, гемиплегия сохраняется, выполнение речевых команд нарушено Переведена в НХО в субкомпенсированном состоянии, проведена третья операция 11.05.2022.В настоящий момент находиться в ОАРИТ.

Клинический случай №2 Пациент А., 31 год Жалобы: в течение месяца жалуется на головную боль, изначально боли в затылочной области, постепенно перешли в лобную обл. Обращался к неврологу по м/ж, назначены НПВП – без эффекта Проходил курс лечения в ДС - без эффекта. Головная боль на фоне терапии усиливается, вынужден принимать до 10 табл. кеторола в день. Выполнил МРТ, консультирован нейрохирургом амбулаторно, направлен на госпитализацию cito!

Осмотр и неврологический статус Общее состояние – удовлетворительно, положение активное, патологии со стороны органов дыхания, ЖКТ, ССС не выявл. Сознание ясное, ш.к. Глазго 15б., ориентировка полная, критика снижена, элементы лобной симптоматки, речь – норма, выполнение речевых команд сохранено Глазодвигательных нарушений нет, лицо симметрично, девиации языка, бульбарного синдрома, парезов нет Тонус мышц в норме, тремор в кистях рук, СХР живые, равны, пат. знаков нет, чувствительность не нарушена, в позе Ромберга пошатывается, пальце-носовая проба с легкой атаксией.

Исследования: запланировано МРТ ГМ с в\в контрастированием. Заключение: объемное образование правой лобной доли головного мозга, выраженный отёк, дислокационный синдром, смещение 14 мм

Диагноз Объёмное образование правой лобной доли. Дислокационный синдром. Динамика Показано оперативное лечение в плановом порядке Выписан до операции в связи с ОРВИ

Клинический случай №3 Больной Г., 70 лет Анамнез: с сентября 2021г появились боли в пояснице, за мед. помощью не обращался, самостоятельно принимал НПВС – частичн. эффект. с декабря 2021 г. заметил образование в правом подреберье которое увеличивалось со временем, периодические боли в правом подреберье, боли в спине стали более интенсивными. В январе перенёс КОВИД 19 – усиление болевого синдрома, от мед. помощи отказался, не обследовался, ко врачу не обращался (убежден, что клиники работают только на НКИ). 19.04.2022 резкая боль в спине, по этому поводу вызвана бригада 03. Учитывая наличие объёмного образования в проекции печени направлен к хирургу. На приемном отделении выполнено УЗИ образования, госпитализирован в ХО. С 20.04.2022 перестал мочиться, усилилась боль в пояснице, перестал самостоятельно ходить. Вызван невролог на консультацию.

Осмотр и неврологический статус Осмотр: состояние средней степени тяжести, живот вздут, болезненный в нижних отделах, в правом подреберье визуально и пальпаторно определяется образование в диаметре до 8-10 см, плотное, неподвижное, кожа над ним не изменена Неврологически: сознание ясное, ЧМН – норма, нижний вялый парапарез 1-2б., СХР снижены с нижних конечностей, гипестезия с T8, до анестезии в стопах, мочеиспускание по катетеру, стул не контролирует Направлен на МРТ грудного и поясничного отделов позвоночника.

Диагноз Основной: Патологический компрессионный перелом тела L1 позвонка на фоне Mts поражения тел Т12-Л1 с компрессией позвоночного канала, спинного мозга на уровне Th12-L1. Множественные Мts в печень из неустановленного источника. Осложнение: Нижний вялый парапарез , тазовые нарушения по типу задежрки мочеиспускания. Показано оперативное лечение по срочным показаниям - ляминэктомия Т12-L1 с декомпрессией дурального мешка, биопсией После госпитализирован в ОРИТ, при стабилизации переведён в НХО

Динамика Продолжен онко-поиск, выполнено СКТ ОГК, брюшной полости с в\в боллюсным контрастированием. Выявлены метастазы в лёгких, почках, печени. Планировалось биопсия образования печения в условиях МИХ. В этот же день появились отеки НК, на УЗИ вен н\к: острый илиофеморальный флеботромбоз с двух сторон. Консультирован сосудистым хирургом, врачом гемостаза, назначена антикоагулятная терапия. От биопсии печени решено воздержаться в связи с высоким риском кровотечения. На фоне высоких доз гепарина началось ректальное кровотечение. Остановлено гемостатиками.

По данным гистологического обследования: низкодифференцированная аденокарцинома. Консультирован онкологом. Консилиум: учитывая распространённость онкопроцесса, грубую и необратимую неврологическую симптоматику, развитие осложнений рекомендовано паллиативное лечение. Онкопоиск нецелесообразен.

Клинический случай №4 Пациент С., 64 года Жалобы: боль в области верхней трети левого бедра по задней поверхности, в области левого тазобедренного сустава, усиливаются при движении Анамнез: страдает остеохондрозом несколько лет, в начале февраля 2022 г. появилась боль в области левого бедра, лечился амбулаторно, без эффекта, проводилось СКТ костей таза - коксартроз 1 ст., ввиду неэффективности амбулаторного лечения госпитализирован в 1 Н.О. 1ГКБ. Также известно со слов, что с 2021 г. похудел на 18 кг. Во время стационарного лечения проводился курс блокад без положительного эффекта. Выполнено МРТ поясничного, грудного и шейных отделов позвоночника - выявлен стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5 больше справа, и грыжа м/п диска L5-S1 слева. Поступил в НХО для проведения операции в плановом порядке.

Неврологический статус Сознание ясное, шкала ком Глазго 15б., речь норма, ЧМН – норма Парезов в правой нижней конечности нет, в левой – дистально нет, проксимально не оценить ввиду выраженного болевого синдрома Тонус мышц в норме, тремора нет, СХР с рук - живые, D=S, с ног - живые, D=S, патологических знаков нет, нарушений чувствительности нет. В позе Ромберга: не выполняется ввиду болевого синдрома. Пальце-носовая проба без промахивания. Симптомы натяжения: Лассега слева 0 гр, справа 70 гр (боль в левой ноге). Локально: левая нижняя конечность меньше в объеме в сравнении с правой, бедро согнуто и приведено к телу (с целью уменьшения болевого синдрома). Исследование: СКТ костей таза и тазобедренных суставов

Исследования: СКТ органов костей таза Заключение: по медиальной поверхности верхней трети диафиза левого бедра, каудальнее малого вертела определяется мягкотканное образование плотностью до 40ед.Н, с линейными оссификатами по контуру его, деструкцией части компактной пластинки медиальных отделов диафиза бедра , размерами до 8х5.3х7.3см.

Диагноз Опухоль диафиза левого бедра с множественными метастазами из неустановленного источника. Выраженный болевой синдром.

Последующий онко-поиск СКТ ОГК – множественные mts в легкие, признаки NEO средостения СКТ брюшной полости – mts в надпочечники? Первичный очаг не установлен Онкопоиск продолжен

Клинический случай №5 Пациентка Ш., 65 лет Жалобы: боли в грудном отделе позвоночника, иррадиирущие по межреберьям 5-9 справа, боль сопровождается онемением. Боль носит жгучий, стреляющий характер, усиливается в ночное время. Из-за боли резко ограничена двигательная активность. Головокружение, шаткость при ходьбе, онемение левой стопы. Анамнез: COVID-19 в октябре-ноябре, с января стала появляться неврологическая симптоматика: мурашки в левой голени, появились умеренные боли в грудном отделе позвоночника, стал хуже закрываться правый глаз. Обратилась к неврологу, выполнила МРТ ГМ (без патологии), назначена терапия - без эффекта.

Анамнез Постепенно симптоматика стала прогрессировать - в левой ноге уселось онемение и появилась слабость в стопе, боли стали интенсивнее, прогрессировал прозопарез. Госпитализирована с постковидным синдромом в отд. реабилитации, лечение - без эффекта (лечение ГКС не получала). На момент госпитализации основная жалоба – усиление болевого синдрома, из-за чего не может спать.

Неврологический статус Сознание ясное, ориентировка полная, критика полная, речь – норма. Зрачки D=S 3мм., фотореакция сохранена, глазодвигательных нарушений нет. Лицо: периферический прозопарез справа. Девиация языка: вправо, дисгевзия, аносмия. Бульбарного синдрома нет. Парезы: слабость тыльного сгибания левой стопы. Тонус мышц в норме, тремора нет. Сухожильные рефлексы: с рук - живые, D<S, с ног - снижены, D<S. Патологические знаки: нет. Чувствительность: парестезии по корешку S1 справа. В позе Ромберга: лёгкое пошатывание. Пальце-носовая проба: без промахивания. Болевой синдром 8 б по ВАШ. Ходит без опоры на ограниченные расстояния. Тазовые функции контролирует

Исследования МРТ грудного отдела позвоночника с в\в контрастом + МРТ ШОП, ПОП, МРТ головного мозга, СКТ височных костей (компрессия лицевого нерва в конале?), СКТ ОГК (постковидный пневмофиброз) ОАК, БАК Общий анализ ликвора Электронейромиография (ЭНМГ) (синдром Гиена-Барре?) ПЦР на цитомегаловирус, ВПГ, вирус Эпштейн-Барр, IgM к SARS-COV-2

Исследования Заключение МРТ ГОП: Вероятнее всего, имеет место новообразование (глиальное?) спинного мозга на уровне Th6-8 с перифокальным отеком. На остальных МРТ, КТ патологии не выявлено. ЭНМГ: Картина острой невропатии левого лицевого нерва, данных на синдром Гийена-Барре не получено ОАК, БАК, ликвор в пределах нормы ПЦР из крови и ликвора на цитомегаловирус, ВПГ, вирус Эпштейн-Барр, IgM к SARS-COV-2 – отрицательно Учитывая данные МРТ (миелит?), связь с НКИ решено начать пульс-терапию дексаметазоном, в последствии переведена на метипред. От биопсии решено воздержаться в связи с высоким риском развития проводниковых нарушени. На фоне терапии выполнено контрольное МРТ – образование уменьшилось в размере.

Заключительный клинический диагноз: Миелопатия на грудном уровне спинного мозга, полинейропатия с поражением правого лицевого, обонятельного, языкоглоточного нервов, S1 слева неясного генеза. Осложнение: Тораколгия. Выраженный нейропатический болевой синдром.

Динамика На фоне терапии регрессировал болевой синдром (габапентин), прозопарез сохраняется МРТ – очаг миелопатии уменьшился (на фоне пульс - терапии ГКС) Выписывается под наблюдение невролога по м\ж с рекомендациями: Продолжить прием габапентина, метипреда по схеме. Через месяц контроль МРТ ГОП с в\в контрастированием, повторная консультация нейрохирурга Консультация в центре рассеяного склероза консультация в АКОД с пересмотром МРТ, онкопоиск при необходимости (лимфома?) Консультация в НИИ неврологии (г.Москва) Генез поражения нервной системы требует уточнения.