🗊Облитерирующий тромбангиит Подготовила: студентка 404 группы Журба Л.С.

Облитерирующий тромбангиит Подготовила: студентка 404 группы Журба Л.С.

Эпидемиология На долю облитерирующего тромбангиита (ОТ) приходится около 0,5-2% случаев облитерирующих заболеваний периферических артерий. В настоящее время болезнь Бюргера-Винивартера рассматривается как системное иммунопатологическое воспалительное заболевание артерий и вен, преимущественно мелкого и среднего диаметра, с вторичными элементами аутоиммунной агрессии. Страдают в основном мужчины-курильщики в возрасте 25-30 лет.

Этиология Предполагается: Вирусная Хламидийная этиология Грибковая риккециозная

Морфология Для этого заболевания характерно первичное поражение именно микроциркуляторного русла, воспаление артерий и вен мелкого и среднего калибра. Поражение сосудов носит восходящий характер. Так же характерно чередование периодов ремиссии и обострения, нередко связанное с различными интоксикациями или другими провоцирующими факторами (травма, переохлаждение). Воспалительные изменения чаще захватывают нижние конечности, но поражение верхних конечностей встречается довольно часто (около 40-50%). Имеет место одновременное поражение и верхних и нижних конечностей (13-75%). В 13-40 % случаев встречается тромбофлебит поверхностных вен, в том числе классический «мигрирующий». Практически у всех больных выявляются признаки тромбофлебита глубоких вен.

Классификация Н.Г. Захаровой (1972г.): Спастическая стадия (по клинике напоминающую Ι-ΙΙ степени ХАН) Стадия облитерации. По степени регионарной гипоксии: Ι-функциональная компенсация; ΙΙ-декомпенсация при физической нагрузке; ΙΙΙ-декомпенсация покоя; ΙV-некротическая (деструктивная, гангренозная).

Клиника В терминальных стадиях весьма вариабельна и может проявляться бурным началом заболевания или обострения с интенсивными болями, присоединением тромбофлебита и лимфангоита, цианозом стопы и лихорадкой, вплоть до развития влажной гангрены конечности.

Цианоз и болевой синдром в дебюте заболевания. Цианоз и болевой синдром в дебюте заболевания.

Клиника (продолжение): Наиболее часто при ОТ встречается вариант волнообразного течения с возникновением некоторых симптомов заболевания и чередованием периодов обострения и ремиссии.

Цианоз и боли при обострение связанное с переохлаждением стопы и ношением влажной обуви. Цианоз и боли при обострение связанное с переохлаждением стопы и ношением влажной обуви.

Клиника (продолжение): Нередко встречается вариант постепенного прогрессирования с исходом в арильные некрозы или язвы, чаще расположенные на Ι-ΙV пальцах стопы при стёртой клинической картине.

Сухой некроз на ногтевой фаланге ΙΙΙ пальца. В анамнезе ампутация Ι пальца по поводу гангрены. Сухой некроз на ногтевой фаланге ΙΙΙ пальца. В анамнезе ампутация Ι пальца по поводу гангрены.

Трофическая язва культи Ι пальца. Трофическая язва культи Ι пальца.

Клиника (продолжение): Характерны для ОТ сакральные изменения конечностей язвенно-некротического характера при практически нормальных показателях магистрального кровотока на стопе и голени, завышенные цифры ЛПИ : 0,5-0,9 в ΙΙΙ-ΙV стадии ХАН. Язвенно-гангренозные изменения встречаются при полной или частичной облитерации сосудов голени и стопы встречаются в 57-62% случаев, перемежающаяся хромота и цианоз реже 23 и 15 % больных соответственно, а при сохранении притока хотя бы по одному сосуду- частота указанных осложнений встречается лишь у 7 % случаев.

Диагностика При ОТ часто регистрируется повышение уровней циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов G и М; Повышение СОЭ; неспецифичны Уровня С-реактивного белка. Ангиографические признаки: Диффузный, дистальный характер окклюзии с редким поражением аорто-подвздошного сегмента, равномерное сужение бедренных артерий, отсутствие проходимости могут быть при артерий голени, внезапный обрыв контрастирования близких атеросклерозе к месту окклюзии сосудов, штопорообразные, ветвящиеся и прямые коллатерали. Встречается поражение бедренно-подколенного сегментов или изолированное поражение бедренной артерии.

Ангиогаммы: Внезапный обрыв контрастирования бедренных артерий (тонкие стрелки), штопорообразные коллатерали (толстые стрелки).

Диагностика (продолжение): Объективно поставить диагноз помогает комбинация таких исследований, как ангиография, дуплексное сканирование, тредмил-теста, ЛДФ и трансваскулярной оксиметрии, проб с компрессией заднеберцовых вен.

Лечение консервативное Эффективный способ- отказ от курения. Помимо общих мероприятий по купированию ишемии и воспаления, особое внимание уделяется синтетическим аналогам простациклина (илопрост) и простогландину Е1 (вазапростан), как препаратам выбора в консервативной терапии ОТ. Другие схемы включают применение дезаграгантов, пентоксифиллина, прямых антикоагулянтов, антагонистов серотонина (перитол) и периферических вазодилятаторов. При неэффективности вазодилятаторов и простогландина Е1 применяют цитостатики и глюкозокортикоиды.

Оперетивное лечение: Классические реконструктивные операции в связи с дистальным характером окклюзии или невыполнимы или имеют плохие результаты; Новая перспективная разработка- шунтирование артерий стоп. Однако, выполняются они редко. Непрямая реваскуляризация конечностей так же редко выполняется; Иногда выполняется резекция задних большеберцовых вен; Некоторые авторы рекомендуют поясничную симпатэктомию. При невозможности проведения ни одной из представленных операций- производится хирургические обработки очага, ампутации, различные виды пластик.

Тактика после оперативного лечения Достижение стойкой ремиссии заболевания после таких операций возможно при повторном лечении 1-2 раза в год курсами простагландина Е1, а при резистентности к последнему активном васкулите, с помощью повторных курсов (в течение 6-9 месяцев) пульс-терапии метилпреднизолона (10 мг/кг в сутки) и циклофосфата (10 мг/кг в сутки), в сочетании с приёмом аспирина или трентала.

Облитерирующий тромбангит. Окклюзия артерий левой стопы и голени. Влажная гангрена V пальца стопы. Произведена экзартикуляция пальца в плюстефаланговом суставе. Терапия: вазапростан, амоксиклав, фраксипарин.

Тот же больной: вид стопы по окончании операции: косой резекции V плюстневой кости и пластики раны местными тканями (1), и вид того же больного после 1 месяца лечения (2). Тот же больной: вид стопы по окончании операции: косой резекции V плюстневой кости и пластики раны местными тканями (1), и вид того же больного после 1 месяца лечения (2).

Заключение Не смотря на достижения современной ангиореконструкции количество пациентов, которым необходима высокая ампутация, не уменьшается. Не только с этой операцией, но и с возникновением самого состояния- гангрена; связанна высокая летальность и большое число осложнений. В наше время одной из основных задач лечения этого контингента больных является не только сохранение жизни больных, но и улучшение её качества. Выполнению этой задачи служит применение эффективных медикаментозных средств коррекции ишемии, внедрение малоинвазивных рентгеноваскулярных вмешательств, малотравматической видеоэндоскопической ПСЭ, выполнение «малых ампутаций», пластических и реконструктивных операций. Лишь своевременное, комплексное и многокомпонентное лечение этих пациентов даёт хорошие результаты, позволяет сохранить конечность. Лучшая ампутация- это её предупреждение.

Спасибо за внимание!