🗊Презентация преэклампсия+(кафедра)

Современный подход к ведению беременных с преэклампсией. Неотложная помощь при эклампсии и ее осложнениях. Клинические рекомендации. Протоколы.

Гипертензивные расстройства во время беременности встречаются с частотой около 10% беременностей. Частота преэклампсии составляет 2-8%. Гипертензивные расстройства во время беременности встречаются с частотой около 10% беременностей. Частота преэклампсии составляет 2-8%. Ежегодно во всем мире более 50000 женщин погибает в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ. В развитых странах в 12-18% они являются второй непосредственной причиной анте- и постнатальной смертности, влияя на перинатальную смертность в 20-25% случаях. Частота артериальной гипертензии (АГ) среди беременных в Российской Федерации составляет 5-30%.

Распространенность артериальной гипертензии (АГ), отеков, протеинурии среди беременных в Российской Федерации в 2011 году составила 17,4% от закончивших беременность, в 2012 году - 16,7%; преэклампсии и эклампсии - 1,49% и 1,57% соответственно. Распространенность артериальной гипертензии (АГ), отеков, протеинурии среди беременных в Российской Федерации в 2011 году составила 17,4% от закончивших беременность, в 2012 году - 16,7%; преэклампсии и эклампсии - 1,49% и 1,57% соответственно. По данным Минздравсоцразвития РФ, гипертензивные осложнения беременности занимают 4 место в списке причин материнской смертности в течение последнего десятилетия. Кроме того, они являются причиной тяжелой заболеваемости, инвалидизации матерей и их детей.

Преэклампсия Преэклампсия – универсальная мультиэндотелиальная недостаточность, в основе которой ведущая роль принадлежит синдрому системной воспалительной реакции (ССВР), с последующим развитием полиорганной недостаточности.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ПРЕЭКЛАМПСИИ В настоящее время имеется большое число теорий этиологии преэклампсии, которые можно условно разделить на две группы: плацентарная и материнская.

1. Гипотеза плацентарной ишемии Патоморфологами выявлены признаки задержки второй волны сосудистой инвазии цитотрофобласта (16—18 недель гестации), в результате чего миометральные сегменты спиральных артерий сохраняют среднюю (мышечную) оболочку, эндотелий, эластические мембраны, а главное — узкий просвет. Указанные морфологические особенности спиральных сосудов матки по мере прогрессирования беременности предрасполагают к их спазму, снижению межворсинчатого кровотока в плаценте и гипоксии.

2. Гипотеза иммунной дезадаптации Известно, что прикрепление и имплантация плодного яйца и образование плаценты находятся под иммунологическим контролем. В частности, цитокины участвуют в процессах имплантации и инвазии трофобласта. Иммунная дезадаптация может быть причиной патологической имплантации, приводящей к цепи изменений сосудистого характера и их генерализации, реализующихся в клиническую картину преэклампсии.

3. Гипотеза токсического воздействия липопротеинов низкой плотности Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) играют важную роль в детоксикационной активности плазмы. Повышенный уровень свободных жирных кислот, накопление триглицеридов клетками эндотелия могут быть следствием опосредованного цитокинами оксидативного стресса, вызванного ишемией плаценты, активированными лейкоцитами, или результатом сочетанного действия этих факторов.

Материнский фактор предполагает наличие у матери явных или скрытых нарушений функций эндотелия и таких провоцирующих факторов, как артериальная гипертензия, заболевания почек, избыточный вес, диабет и другие состояния, которые сопровождаются эндотелиальной дисфункцией. Материнский фактор предполагает наличие у матери явных или скрытых нарушений функций эндотелия и таких провоцирующих факторов, как артериальная гипертензия, заболевания почек, избыточный вес, диабет и другие состояния, которые сопровождаются эндотелиальной дисфункцией.

Генетическая предрасположенность к преэклампсии Не решен вопрос, чьи гены — материнские, эмбриональные или взаимодействие их продуктов — предрасполагают к этой патологии. Патологические симптомы могут провоцироваться неблагоприятными условиями, в том числе беременностью.

Генетическая предрасположенность к преэклампсии Исследованы полиморфизмы генов PLAT, PAI-1, TNF-α, eNOS, ACE, GSTP1 и др. Выявлено, что аллельные частоты и частоты мутантных генотипов исследованных генов у больных с преэклампсией отличаются от таковых у здоровых беременных и при этом ассоциации различных полиморфизмов выражены в разной степени

Хроническая артериальная гипертензия (существовавшая до беременности) (О10): гипертоническая болезнь (О10.0, О10.1, О10.2, О10.3), вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия (О10.4). Гестационная (индуцированная беременностью) артериальная гипертензия (О10.3). Преэклампсия (О14) преэклампсия: средней тяжести (О14.0), тяжелая (О14.1); Преэклампсия и эклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии (О11). Эклампсия (О15)

Классификация ПЭ и эклампсии (МКБ-Х)

O15.0 Эклампсия во время беременности. O15.1 Эклампсия в родах. Эклампсия в послеродовом периоде (О15.2) – ранняя послеродовая (первые 48 ч), поздняя послеродовая (в течение 28 суток после родов). O15.9 Эклампсия неуточненная по срокам.

КЛАССИФИКАЦИЯ ФОРМ ПРЕЭКЛАМПСИИ Преэклампсия - специфичный для беременности синдром, который возникает после 20-й недели гестации, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче). Средней тяжести ПЭ При умеренно выраженной ПЭ необходима госпитализация и тщательный мониторинг состояния беременной, но при этом возможно пролонгирование беременности. Тяжелая ПЭ При тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса о немедленном родоразрешении. Национальные рекомендации «Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности», 2010 г.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРЕЭКЛАМПСИИ Клиническая картина преэклампсии может проявляться следующими симптомами, после 20 недель беременности: Артериальная гипертензия; Протеинурия; Отеки.

Вегетативные расстройства при преэклампсии Жалобы: на периодические головные боли, головокружение, перебои в области сердца, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, потливость, непереносимость душных помещений, метеотропность, нарушение режима сна и бодрствования, повышенную утомляемость, эмоциональные нарушения в виде раздражительности, резкой смены настроения, чувства беспокойства, страха

Вегетативные расстройства при преэклампсии При объективном обследовании выявляется: тремор век и пальцев вытянутых рук, дистальный гипергидроз, стойкий красный дермографизм, лабильность пульса и АД.

Признаки поражения ЦНС Наиболее часто поражается пирамидная система. Характерным симптомом является гиперрефлексия сухожильных и периостальных рефлексов в сочетании с анизорефлексией. Нарастание степени тяжести преэклампсии может сопровождаться поражением стволовых структур с вовлечением глазодвигательного и отводящего нервов (птоз, мидриаз, страбизм, диплопия), появлением нистагма.

Длительные нарушения микроциркуляции Нарастание неврологических симптомов, появление тошноты, рвоты, боли в эпигастрии как следствие циркуляторных расстройств в области печени и желудка. Зрительные расстройства могут проявляться фотофобией, диплопией, скотомами и развитием амавроза. Такие нарушения встречаются у 25% женщин с преэклампсией. Потеря зрения (амавроз), встречающаяся у 1–3% женщин с преэклампсией, обусловлена поражением сетчатки с развитием ее отека, сосудистых изменений или отслойки. Диплопия может быть вызвана поражением III пары черепных нервов. В ряде случаев развивается корковая слепота.

Угроза развития эклампсии Об угрозе развития эклампсии у беременной с преэклампсией свидетельствует появление неврологической симптоматики, нарастание головной боли, нарушения зрения, боли в эпигастрии и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации, небольшие подергивания, преимущественно лицевой мускулатуры, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость, затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной.

Качество научных доказательств

Общие подходы к лечению преэклампсии создание лечебно-охранительного режима; восстановление функции жизненно важных органов; быстрое и бережное родоразрешение.

Основные лекарственные средства для плановой терапии артериальной гипертензии беременных

Резервные лекарственные средства для плановой терапии артериальной гипертензии беременных

Базовая терапия: противосудорожная терапия Профилактика и лечение судорожных приступов

Базовая терапия: противосудорожная терапия Профилактика и лечение судорожных приступов

Суточный объем инфузии должен быть ограничен физиологическими потребностями женщины (в среднем 30-35 мл/кг) и составлять не более 2,0-2,5 л. Суточный объем инфузии должен быть ограничен физиологическими потребностями женщины (в среднем 30-35 мл/кг) и составлять не более 2,0-2,5 л. Объем инфузий увеличивается при нефизиологических потерях ОЦК (кровотечениях). Скорость введения жидкости не должна превышать 85 мл/ч. Соотношение между коллоидными и кристаллоидными растворами должно составлять не менее 2:1.

Препараты гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) Природный полисахарид, получаемый из амилолектинового крахмала и состоящий из полимеризованных остатков глюкозы. Эти препараты являются плазмозаменителями нового класса с высокой молекулярной массой (до 450 кД), что в условиях повышенной проницаемости эндотелия предопределяет их преимущества перед альбумином, плазмой и декстранами (растворы ГЭК способны «запечатывать» поры в эндотелии сосудов, появляющиеся при преэклампсии). Препараты ГЭК обладают высокой гидрофильноетъю, могут связывать большое количество воды и удерживать ее в просвете сосудов, нормализуют онкотическое давление плазмы, способствуют устранению артериолоспазма: стабизол (6% р-р ГЭК с молекулярной массой около 450кД) — вводят в/в капельно по 250—1000 мл. Максимальная суточная доза 1,5 л. Выпускается во флаконах по 500 мл; рефортан (6 и 10% р-ры ГЭК с молекулярной массой 200кД) — вводят в/в капельно: 6% р-р до 2,5 л/сут, 10% р_р_ до 1,5 л/сут. Выпускают во флаконах по 250 или 500 мл.

Клинически значимая протеинурия Золотой стандарт для диагностики протеинурии - количественное определение белка в суточной порции. (С) Граница нормы суточной протеинурии во время беременности определена как 0,3 г/л (В-2b); Клинические рекомендации: 0,3 г/л в суточной пробе (24 часа); либо в двух пробах, взятых с интервалом в 6 часов (В-2b); при использовании тест-полоски "1+" (белок в моче) (В-2а) Клинические рекомендации (протокол лечения). Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия.– М., 2016. Thangaratinam S, Coomarasamy A, O'Mahony F, et al. Estimation of proteinuria as a predictor of complications of pre-eclampsia:a systematic review. BMC medicine. 2009; 7:10.

Определение протеинурии с использованием тест-полоски может применяться в группе беременных низкого риска по развитию ПЭ как более быстрый и дешевый, а также достаточно чувствительный скрининговый метод, по сравнению с количественным определением белка в 24-часовой порции (В-2b) Определение протеинурии с использованием тест-полоски может применяться в группе беременных низкого риска по развитию ПЭ как более быстрый и дешевый, а также достаточно чувствительный скрининговый метод, по сравнению с количественным определением белка в 24-часовой порции (В-2b) NB! Для оценки истинного уровня протеинурии необходимо исключить наличие инфекции мочевыделительной системы. NB! Патологическая протеинурия у беременных является первым признаком полиорганных поражений. Cote AM, Firoz Т, Mattman A, Lam ЕМ, von Dadelszen P, Magee LA. The 24-hoururine collection: gold standard or historical practice? American journal of obstetrics and gynecology. Dec 2008; 199(6):625e621-626. Lindheimer MD, Kanter D. Interpreting abnormal proteinuria in pregnancy: the need for a more pathophysiological approach. Obstetrics and gynecology. Feb 2010; 115(2 Pt 1):365-375.Kanasaki K, Kalluri R. The biology of preeclampsia. Kidney international. Oct 2009; 76(8):831-837. Cote AM, Brown MA, Lam E, et al. Diagnostic accuracy of urinary spot protein:creatinine ratio for proteinuria in hypertensive pregnant women: systematic review. BMJ (Clinical research ed.). May 3 2008; 336(7651):1003-1006.

Умеренная протеинурия - это уровень белка >0,3 г/24 ч или >0,3 г/л, определяемый в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 часов, или значение "1+" по тест-полоске Умеренная протеинурия - это уровень белка >0,3 г/24 ч или >0,3 г/л, определяемый в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 часов, или значение "1+" по тест-полоске Выраженная протеинурия - это уровень белка >5 г/24 ч или >3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 часов, или значение "3+" по тест-полоске. При подозрении на преэклампсию, у женщин с артериальной гипертензией и у беременных с нормальным АД при наличии других симптомов преэклампсии необходимо использовать более чувствительные методы -определение белка в суточной моче или отношение протеин/креатинин) (В-2а) Cote AM, Firoz Т, Mattman A, Lam ЕМ, von Dadelszen P, Magee LA. The 24-hoururine collection: gold standard or historical practice? American journal of obstetrics and gynecology. Dec 2008; 199(6):625e621-626. Lindheimer MD, Kanter D. Interpreting abnormal proteinuria in pregnancy: the need for a more pathophysiological approach. Obstetrics and gynecology. Feb 2010; 115(2 Pt 1):365-375.Kanasaki K, Kalluri R. The biology of preeclampsia. Kidney international. Oct 2009; 76(8):831-837. Cote AM, Brown MA, Lam E, et al. Diagnostic accuracy of urinary spot protein:creatinine ratio for proteinuria in hypertensive pregnant women: systematic review. BMJ (Clinical research ed.). May 3 2008; 336(7651):1003-1006.

Характерные изменения лабораторных и функциональных параметров при преэклампсии Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 сентября 2013 г. N 15-4/10/2-7138 о направлении клинических рекомендаций "Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия"

Объективные критерии тяжелой преэклампсии и большой вероятности развития эклампсии систолическое артериальное давление 160 мм рт. ст. и выше; диастолическое артериальное давление 110 мм рт. ст. и выше; протеинурия до 5 г в сутки и более; олигурия (объем мочи в сутки менее 500 мл); тромбоцитопения (100* 109л), гипокоагуляция; повышение печеночных ферментов, гипербилирубинемия.

Критерии тяжести ПЭ по ВНОК 2010 г.

Предикторы ПЭ в ранние сроки беременности На сегодняшний день не существует ни одного теста, с достаточными чувствительностью и специфичностью обеспечивающего раннюю диагностику/ выявление риска развития ПЭ. Как дополнение к анамнестическим и данным наружного осмотра (среднее АД, ИМТ, первая беременность или ПЭ в анамнезе рассматривается комбинация тестов, включающая: УЗ-допплерометрию маточных артерий, УЗ-оценку структуры плаценты, биохимические тесты.

Симптомы и симптомокомплексы, появление которых указывает на развитие критической ситуации - Боль в груди - Одышка - Отек легких - Тромбоцитопения - Повышение уровня печеночных трансаминаз - HELLP-синдром - Уровень креатинина более 90 мкмоль/л - Диастолическое АД более 110 мм рт.ст. - Влагалищное кровотечение (любой объем)

Основные симптомы, предшествующие эклампсии

Ведение ПЭ в зависимости от тяжести состояния

Ведение преэклампсии (ПЭ) в зависимости от срока беременности

Лекарственные средства для быстрого снижения уровня АД при тяжелой артериальной гипертензии в период беременности

При проведении активной антигипертензивной терапии следует опасаться чрезмерного снижения уровня АД, способного вызвать нарушение перфузии плаценты и вызвать ухудшение состояния плода. При проведении активной антигипертензивной терапии следует опасаться чрезмерного снижения уровня АД, способного вызвать нарушение перфузии плаценты и вызвать ухудшение состояния плода. Магния сульфат не является собственно гипотензивным препаратом (I-Е).При тяжелой ПЭ, его введение необходимо для профилактики судорожного синдрома. Одновременно с мероприятиями по оказанию неотложной помощи начинается плановая антигипертензивная терапия пролонгированными препаратами с целью предотвращения повторного повышения АД.

Этапность оказания медицинской помощи при тяжелой преэклампсии/эклампсии При тяжелой ПЭ показана госпитализация (перевод) в учреждение 3-й группы (уровня) для стабилизации состояния женщины, проведения курса профилактики РДС плода и родоразрешения. В случае возникновения критической ситуации в акушерских стационарах 1 и2-уровней,ответственный врач сообщает о ней в региональный акушерский дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами (санавиацию). Вопрос о допустимости транспортировки решается индивидуально, абсолютное противопоказание к транспортировке - кровотечение любой интенсивности. При решении вопроса о перетранспортировке пациентки в другой стационар необходимо исключить отслойку плаценты (УЗИ), как одного из смертельно опасных осложнений преэклампсии. При развитии эклампсии необходимо быть готовым к профилактике и лечению таких осложнений эклампсии как отслойка плаценты (7-11%), ДВС-синдром(8%), отек легких(3-5%), острая почечная недостаточность(5-9%), HELLP-синдром(10-15%),гематома печени (1%), аспирационная пневмония(2-3%),легочно-сердечная недостаточность(2-5%),острая гипоксия плода (48%).

До приезда анестезиолого-реанимационной акушерской бригады, в условиях акушерского стационара 1 и 2 уровней, а также непрофилизированной бригады СМП необходимо выполнить следующий объем медицинской помощи: До приезда анестезиолого-реанимационной акушерской бригады, в условиях акушерского стационара 1 и 2 уровней, а также непрофилизированной бригады СМП необходимо выполнить следующий объем медицинской помощи: оценить тяжесть преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода обеспечить венозный доступ: периферическая вена; - ввести магния сульфат 25% 20 мл в/в медленно (за 10 мин) и 100 мл через инфузомат со скоростью 2 г/ч. инфузия: только магния сульфат на р-реNaCl 0,9% (или другого кристаллоида); при АД выше 140/90 мм рт. ст. - гипотензивная терапия: метилдопа, нифедипин; при судорогах: обеспечить проходимость дыхательных путей; при судорогах или судорожной готовности - бензодиазепины (диазепам 10 мг) в/в однократно; при отсутствии сознания и/или серии судорожных приступов - перевод на ИВЛ с тотальной миоплегией; при эвакуации пациентки с ПЭ/эклампсией линейной бригадой СМП, последняя должна оповестить акушерский стационар, куда транспортируется больная.

Алгоритм ведения родов в стационаре Вызвать ответственного дежурного врача акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, неонатолога. Оформить карту интенсивного наблюдения. Обеспечить в/в доступ - катетеризация периферической вены. Контроль АД: - При умеренной гипертензии - не реже 1 раза в час. - При тяжелой гипертензии - постоянный мониторинг. Продолжить антигипертензивную и противосудорожную терапию (если проводилась ранее) в прежних дозировках. В дальнейшем - корректировка по показаниям. Обеспечить адекватное обезболивание родов (по показаниям - медикаментозное). При отсутствии противопоказаний оптимальным методом обезболивания родов является эпидуральная аналгезия (I-A). Не ограничивать рутинно продолжительность второго периода родов при стабильном состоянии матери и плода. Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода. Москва, 2014.

В приемном покое проводится оценка тяжести преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода. В приемном покое проводится оценка тяжести преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода. Врач анестезиолог-реаниматолог в обязательном порядке вызывается в приемный покой и начинает оказывать медицинскую помощь при следующих состояниях: развитие судорог (судороги в анамнезе) отсутствие сознания высокое АД - выше 160/110 мм рт. ст. нарушение дыхания при рвоте при симптомах отслойки плаценты, кровотечении из родовых путей и геморрагическом шоке. Пациентка госпитализируется в ОРИТ.

Дальнейшее ведение тяжелой ПЭ/эклампсии должно проводиться одновременно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом, прошедшим обучение на цикле тематического усовершенствования по вопросам оказания ургентной помощи женщинам в период беременности, родов и послеродовом периоде, с привлечением терапевта, и, по необходимости, других смежных специалистов в условиях отделения анестезиологии – реаниматологии. Дальнейшее ведение тяжелой ПЭ/эклампсии должно проводиться одновременно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом, прошедшим обучение на цикле тематического усовершенствования по вопросам оказания ургентной помощи женщинам в период беременности, родов и послеродовом периоде, с привлечением терапевта, и, по необходимости, других смежных специалистов в условиях отделения анестезиологии – реаниматологии. Организация работы анестезиолога-реаниматолога и оснащение палат интенсивной терапии проводится в соответствии с "Порядком оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01 ноября 2012 г. N 572н.

Принципы ведения 1) Оценка состояния. 2) Наблюдение/мониторинг. 3) Обследование. 4) Контроль АД: антигипертензивные средства. 5) Профилактика судорог: магния сульфат. 6) Профилактика РДС плода: кортикостероиды. 7) Контроль водного баланса. 8) Решение вопроса о времени родоразрешения. 9) Постоянная настороженность в послеродовом периоде. 10)Профилактика отдаленных осложнений.

Мониторинг основных параметров Со стороны матери: - Измерение АД: каждые 15 мин до достижения стабилизации, затем каждые 30 мин. В некоторых ситуациях, после всесторонней оценки возможен переход к менее частому измерению - Генерализованные отеки - Глазное дно - Рефлексы +/- судороги - Анализы всех образцов мочи на белок - Контроль диуреза Со стороны плода: - КТГ (продолжительно, до стабилизации АД; непрерывно, если в родах). Позволяет получить информацию о состоянии плода, но не дает информации в отношение прогноза (В-3)[57]. - УЗИ (фетометрия, амниотический индекс, плацентометрия) и допплерометрия (артерии пуповины, средние мозговые артерии) (А-1а)

A.Обследование Катетеризация периферической вены катетером диаметра не менее 18G. Не рекомендуется катетеризация подключичной вены без абсолютных показаний (шок, гиповолемия)! Кровь Общий анализ крови Электролиты Мочевина, креатинин Печеночные ферменты (АЛаТ, АСаТ) Гемостазиограмма и коагуляционный гемостаз Определение группы крови и резус фактора Катетеризация мочевого пузыря и почасовой контроль диуреза. Нельзя использовать диуретики и допамин для коррекции олигурии! Моча Суточная оценка (общий белок, креатинин, отношение альбумин/креатинин)

B. Контроль артериального давления Кровоизлияние в мозг - наиболее частая причина смерти женщин с ПЭ/эклампсией. Для предотвращения инсульта, тяжелой жизнеугрожающей гипертензии, особенно высокого систолического артериального давления (САД), необходимо немедленное назначение эффективной антигипертензивной терапии.

Гипотензивная терапия осуществляется при уровне систолического АД, превышающем исходное до беременности на 30 мм.рт.ст., а диастолическое — на 15 мм рт. ст. Гипотензивная терапия осуществляется при уровне систолического АД, превышающем исходное до беременности на 30 мм.рт.ст., а диастолическое — на 15 мм рт. ст.

С. Профилактика и лечение судорог Сульфат магния является препаратом выбора для профилактики и лечения судорог. Магния сульфат превосходит бензодиазепины, фенитоин и нимодипин по эффективности профилактики эклампсии, не повышает частоту операций кесарева сечения, кровотечений, инфекционных заболеваний и депрессии новорожденных(А-1а). Противосудорожная терапия показана при тяжелой ПЭ, в случае наличия риска развития эклампсии (А-1а). Необходимо оценить наличие у пациентов следующих признаков и симптомов: интенсивная головная боль со зрительными расстройствами, гиперрефлексия, мышечные сокращения, возбудимость, усталость.

С. Профилактика и лечение судорог Введение сульфата магния должно осуществляться до и на фоне родоразрешения, а также продолжаться не менее 24 час. после родоразрешения или 24 час. после последнего эпизода судорог (в зависимости от того, что произошло позднее) за исключением ситуаций, когда существуют клинические показания к продолжению терапии. В антенатальном периоде назначение сульфата магния сопровождается непрерывным мониторированием ЧСС плода при помощи КТГ. При умеренной ПЭ - в особых случаях по решению консилиума, так как повышает риск КС и имеет побочные эффекты; Бензодиазепины и фенитоин не должны использоваться для профилактики судорог кроме случаев неэффективности MgSО4 (А-1а); Режим дозирования MgSО4 - только внутривенно, обязательно с использованием устройства для постоянного введения (инфузомата, помпы и т.п.): Нагрузочная доза - 4-6г сухого вещества (возможная схема - 20 мл 25%р-ра-5 г сухого вещества) в течение10-15минут; Поддерживающая доза - 1-2г сухого вещества в час.

Родоразрешение при тяжелой преэклампсии

Метод родоразрешения Возможность родов через естественные родовые пути должна быть рассмотрена во всех случаях ПЭ (в том числе тяжелой), при отсутствии абсолютных показаний к КС (В-2b)и удовлетворительном состоянии плода. Окончательный выбор метода родоразрешения должен основываться на анализе клинической ситуации, состояния матери и плода, возможностей учреждения, опыта врачебной бригады, информированного согласия пациентки. NB! Индукция родов при тяжелой ПЭ может занимать больше времени и иметь больший процент неудач при сравнении с беременностями, не осложненными ПЭ.

Метод родоразрешения Повышенная резистентность в сосудах пуповины по данным допплерометрии почти вдвое снижает процент успешных вагинальных родов (>50%); При нулевом или реверсивном кровотоке (по данным УЗ-допплерометрии) показано КС(С-3). Тяжелая ПЭ при доношенном сроке беременности является показанием к родоразрешению. Умеренная ПЭ или гестационная гипертония при доношенном сроке беременности являются показанием (при отсутствии прочих противопоказаний) к индукции родов

Алгоритм ведения родов При поступлении в родовой блок: Вызвать ответственного дежурного врача - акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, неонатолога; Оформить карту интенсивного наблюдения; Обеспечить в/в доступ - катетеризация периферической вены (18G); Контроль АД: При умеренной гипертензии - не реже 1 раза в час; При тяжелой гипертензии - постоянный мониторинг; Продолжить антигипертензивную и противосудорожную терапию (если проводилась ранее) в прежних дозировках. В дальнейшем - корректировка по показаниям. Обеспечить адекватное обезболивание родов (по показаниям - медикаментозное). Не ограничивать рутинно продолжительность второго периода родов при стабильном состоянии матери и плода.

Обезболивание родов и кесарева сечения При тяжелой ПЭ требуется предродовая (предоперационная) подготовка (если нет показаний, угрожающих жизни пациентов, для срочного родоразрешения) в течение 6-24ч; Выбор метода анестезии должен зависеть от опыта и владения навыками лечащего врача (С); Определение количества тромбоцитов должно быть проведено всем пациенткам с ПЭ, если не проведено ранее (С-3) Регионарная аналгезия или анестезия - предпочтительный метод обезболивания для пациенток с ПЭ при уровне тромбоцитов > 75 x 109 /л при отсутствии коагулопатии, быстрого снижения количества тромбоцитов, на фоне одновременного применения антикоагулянтов(С-3).

Обезболивание родов и кесарева сечения Проведение регионарной анестезии возможно после перерыва после введения профилактической (12 часов) или терапевтической (24 часа) доз низкомолекулярного гепарина (С-3)[64]; Рекомендовано раннее введение эпидурального катетера (А-1а); Не рекомендуется фиксированная водная нагрузка (в объеме 500-1000мл) перед проведением регионарной анестезии(А-1b)[66]; При анестезии во время КС регионарная анестезия более предпочтительна, чем общая анестезия, так как не вызывает повышения АД, кроме того при ПЭ чаще возникают проблемы при интубации (из-за отека ВДП)(С-3)

Обезболивание родов и кесарева сечения Спинальная и эпидуральная, а также комбинированная спинально-эпидуральнаяанестезия эффективны и одинаково безопасны у пациенток с тяжелой преэклампсией/эклампсией; Общая анестезия должна проводиться при противопоказаниях к регионарной. Необходима готовность к трудностям обеспечения проходимости дыхательных путей; Возможные препараты и дозировки для проведения: - спинальной анестезии: бупивакаин 0,5% - 10,0-12,5мг интратекально или бупивакаин 0,5% -10,0-12,5мг интратекально + седация внутривенно тиопентал натрия50-100мг, пропофол50-100мг; - эпидуральной анестезии: бупивакаин 0,5% - 15-20мл или ропивакаин 0,75% 15-20мл.

HELLP синдром HELLP синдром - вариант тяжелого течения ПЭ, характеризуется наличием гемолиза эритроцитов, повышением уровня печеночных ферментов и тромбоцитопенией. Данный синдром возникает у 4-12%женщин с тяжелой ПЭ. Тяжелая АГ, не всегда сопровождает HELLP синдром; степень гипертензии редко отражает тяжесть состояния женщины в целом. HELLP синдром наиболее часто встречается у повторнобеременных и многорожавших женщин, а также ассоциируется с высокой частотой перинатальной смертности.

Диагноз HELLP синдром правомерен при наличии всех или нескольких из нижеперечисленных критериев: Диагноз HELLP синдром правомерен при наличии всех или нескольких из нижеперечисленных критериев: - Гемолиз - Патологический мазок крови с наличием фрагментированных эритроцитов (шизоцитов) (норма 0-0,27%) - Уровень ЛДГ >600 МЕ/л - Уровень непрямого билирубина >12 г/л - Наличие свободного Нb - Повышение уровня ферментов печени - АсАТ > 70 МЕ/л (уровень АсАТ или АлАТ свыше 70 МЕ/л рассматривается, как значительный, а уровень свыше 150 МЕ/л связан с повышенной заболеваемостью для матери) - Тромбоцитопения - Количество тромбоцитов < 100 х 106/л

Диагностические критерии HELLP синдрома по степени тяжести

HELLP синдром HELLP синдром Может сопровождаться слабо выраженными симптомами тошноты, рвоты, болей в эпигастрии/верхнем наружном квадранте живота, в связи с чем диагностика данного состояния часто является запоздалой. Тяжелые эпигастральные боли, не купирующиеся приемом антацидов, должны вызывать высокую настороженность. Одним из характерных симптомов (часто поздним) данного состояния является симптом "темной мочи" (цвета «кока-колы").

Клиническая картина HELLP синдрома вариабельна и включает следующие симптомы: Боли в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота (86-90%). Тошнота или рвота (45-84%). Головная боль (50%). Чувствительность при пальпации в правом верхнем квадранте живота (86%). ДАД выше 110 мм рт.ст. (67%). Массивная протеинурия > 2+ (85-96%). Отеки (55-67%). Артериальная гипертензия (80%).

Ведение HELLP синдрома, так же как и тяжелой ПЭ, заключается в оценке тяжести, стабилизации пациентки с последующим родоразрешением. Ведение HELLP синдрома, так же как и тяжелой ПЭ, заключается в оценке тяжести, стабилизации пациентки с последующим родоразрешением. Течение послеродового периода у данного контингента женщин зачастую более тяжелое, с наличием олигурии и медленным восстановлением биохимических параметров. Высокие дозы кортикостероидов могут приводить к улучшению, однако, только в отношении восстановления биохимических показателей, увеличения количества тромбоцитов, но не предотвращения заболевания (В-3). Риск рецидива состояния составляет около 20%

Врачебная тактика при HELLP-синдроме: немедленная госпитализация стабилизация состояния женщины, в том числе профилактика тромбозов оценка состояния плода Контроль АД магнезиальная терапия планирование родоразрешения

Родоразрешение при HELLP синдроме

Профилактика отдаленных последствий преэклампсии Отдаленный прогноз женщин, перенесших преэклампсию, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, инсультов. Дети этих матерей также страдают различными метаболическими, гормональными, сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний через 10-14лет после родов в женщин с ПЭ

Профилактика отдаленных последствий Перед выпиской из стационара проконсультировать пациентку о тревожных симптомах (головные боли, нарушения зрения, боли в правом подреберье, снижение диуреза, высокое АД), а также о повышенном риске АГ в дальнейшем, необходимости диспансерного наблюдения; (С) Контрольный осмотр через 2 нед. (при отсутствии экстренных показаний) (С); При гипертензии, сохраняющейся дольше 2 недель послеродового периода показана консультация терапевта (С).

Профилактика отдаленных последствий При сохранении протеинурии 1+ и выше после 6-8 нед показана консультация нефролога (С); При наличии диагноза эклампсия рассмотреть необходимость выполнения КТ головного мозга (С); Специфические исследования: антифосфолипидные антитела, волчаночный антикоагулянт, скрининг на тромбофилию (С); Рекомендовать пациентке диспансерное наблюдение терапевта, акушера-гинеколога, регулярный контроль АД, подбор антигипертензивной терапии(С); Проконсультировать женщину в отношении факторов риска в будущем, по вопросам здорового питания, консультация диетолога при ожирении, планирования семьи (С).

Приступ эклампсии Мелкие фибриллярные подергивания мышц лица с дальнейшим распространением на верхние конечности (при эпилепсии не бывает); Тонические сокращения всей скелетной мускулатуры (потеря сознания, апноэ, цианоз, прикус языка) продолжительностью до 30 сек; Клонические судороги с распространением на нижние конечности; Глубокий вдох, восстановление дыхание и сознания, амнезия.

При развитии судорожного приступа во время беременности необходимо провести дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями: - Сосудистые заболевания ЦНС. - Ишемический/геморрагический инсульт. - Внутримозговое кровоизлияние/аневризмы. - Тромбоз вен сосудов головного мозга. - Опухоли головного мозга. - Абсцессы головного мозга. - Артерио-венозные мальформации. - Инфекции (энцефалит, менингит). - Эпилепсия. - Действие препаратов (амфетамин, кокаин, теофиллин, хлозапин). - Гипонатриемия, гипокалиемия. - Гипергликемия. - Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. - Постпункционный синдром. - Острые интоксикации.

Судороги могут возникнуть во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Почти половина всех случаев эклампсии встречается во время беременности, более 1/5 -до 31-й недели беременности. При доношенном сроке беременности эклампсия в 75% случаев возникает в родах или в течение 6 часов после родов. В 16% случаев эклампсия возникает в интервале от 48 час до 4 недель послеродового периода

NB! NB! До 44% случаев эклампсии возникают в послеродовом периоде, особенно при доношенной беременности. В этой связи женщины с симптомами и признаками, свидетельствующими о ПЭ, заслуживают особого наблюдения (уровень доказательности рекомендаций С)

ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ Низкие дозы аспирина не рекомендованы у первородящих с низким риском развития преэклампсии. Беременным группы высокого риска развития ПЭ рекомендованы низкие дозы аспирина (75-162 мг в день), начиная с 12 нед до родов (А-1а), который улучшает глубину плацентации и кровоток в спиральных артериях матки NB! При назначении ацетилсалициловой кислоты (аспирина) необходимо письменное информированное согласие женщины, т.к. в соответствии с инструкцией по применению, прием ацетилсалициловой кислоты противопоказан в первые 3 месяца и после 36 нед беременности.

Рекомендован ежедневный прием аспирина в дозе 75-162 мг всем пациенткам с высоким риском преэклампсии: Гипертензивные расстройства во время предыдущей беременности. Хронические заболевания почек. Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка или антифосфолипидный синдром). Диабет 1 или 2 типа. Хроническая гипертензия.

Рекомендован ежедневный прием 75-162 мг аспирина пациенткам, имеющим более 1 умеренного фактора риска преэклампсии: Первая беременность. Возраст 40 лет и старше. Интервал между беременностями более 10 лет. ИМТ более 35 кг/м2. Семейный анамнез преэклампсии. Многоплодная беременность.

Беременным с низким потреблением кальция (< 600 мг в день) - назначение в виде препаратов кальция - не менее 1 г в день (А-1а) Беременным с низким потреблением кальция (< 600 мг в день) - назначение в виде препаратов кальция - не менее 1 г в день (А-1а) Следует принять во внимание, что среднее потребление кальция в России -500-750 мг/сутки. Согласно современным нормам, физиологическая потребность беременных составляет не менее 1000 мг (FIGO - 1000-1300 мг, ВОЗ - 1500-2000 мг) кальция в сутки

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ И ЭКЛАМПСИИ На догоспитальном этапе необходимо выполнить следующий объем медицинской помощи: Оценить тяжесть преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода. Обеспечить венозный доступ: катетеризированная периферическая вена. Ввести магния сульфат 25% 16 мл в/в медленно (за 10-15), затем 100 мл через шприцевой насос со скоростью 4 мл/час (1 г/ч в пересчете на сухое вещество).

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ И ЭКЛАМПСИИ Инфузия: только магния сульфат 25% на 0,9% растворе хлорида натрия. При АД выше 140/90 мм рт. ст. - антигипертензивная терапия: метилдопа, нифедипин орально. При судорогах: обеспечение проходимости дыхательных путей. При отсутствии сознания и/или серии судорожных приступов - перевод на ИВЛ в условиях анестезии тиопенталом натрия и тотальной миоплегией. При эвакуации пациентки с ПЭ/эклампсией линейной бригадой СМП, последняя должна оповестить акушерский стационар, куда эвакуируется больная.

2. В приемном покое - Провести оценку тяжести преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода. - Врач анестезиолог-реаниматолог в обязательном порядке вызывается в приемный покой и начинает оказывать медицинскую помощь при следующих состояниях: - развитие судорог (судороги в анамнезе); - отсутствие сознания; - повышение АД 160/110 мм рт. ст. и выше; - нарушение дыхания; - при рвоте; - при симптомах отслойки плаценты, кровотечении из родовых путей и геморрагическом шоке. - Пациентка госпитализируется в ОРИТ.

3. Отделение интенсивной терапии - Ведение пациентки с тяжелой ПЭ/эклампсией должно проводиться совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом, с привлечением терапевта, и, по необходимости, других смежных специалистов в условиях отделения анестезиологии-реаниматологии. NB! Венозный доступ - только периферическая вена. Катетеризация магистральных вен (подключичной) у пациенток с преэклампсией крайне опасна и может быть выполнена только при развитии осложнений - декомпенсированного шока и не должна выполняться для контроля ЦВД! Rucklidge M.W.M., Hughes R.D. Central venous pressure monitoring in severe preeclampsia: a survey of UK practice. IJOA.2011.2. Hart LA, Sibai BM. Seizures in pregnancy: epilepsy, eclampsia, and stroke. Semin Perinatol 2013; 37: 207-24. Saha D, Ghosh S, Bhattacharyya S, et al. Comparison of hemodynamic response and vasopressor requirement following spinal anaesthesia between normotensive and severe preeclamptic women undergoing caesarean section: a prospective study. J Obstet Anaesth Crit Care 2013; 3: 23-6.

Ситуационная задача 1 Беременная Н., 25 лет, доставлена в родильный дом с улицы в тяжелом состоянии. Соматический анамнез неизвестен. Половая жизнь с 15 лет вне брака. Перенесла сифилис, получила соответствующее лечение. Беременность 2-я (1 искусственный аборт без осложнений). Женскую консультацию не посещала. Жалобы на боли внизу живота, тошноту, рвоту. Общий отек. С трудом отвечает на вопросы. Бледность с зеленоватым оттенком, периферический цианоз. АД 80/50 мм рт.ст. ЧСС 100/мин, ЧД 24/мин. Матка соответствует 36/37 неделям беременности, напряжена, болезненна во всех отделах, не имеет тенденции к расслаблению. Сердцебиение плода не выслушивается. Эклампсия. Ошибки акушерской тактики./Репина М.А. – М.: «СИМК», 2014. – 248 с.

Задача 1 Диагноз: Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Антенатальная смерть плода. Геморрагический шок 2 ст.

УЗИ: подтверждение диагноза преждевременной отслойки плаценты, антенатальной смерти плода. УЗИ: подтверждение диагноза преждевременной отслойки плаценты, антенатальной смерти плода. После катетеризации периферических вен начато введение солевых растворов, гидрокортизона и хлористого кальция. В развернутой операционной выполнен вагинальный осмотр: шейка матки длиной 2,5—3 см, цервикальный канал с трудом проходим для одного пальца за внутренний зев, плодный пузырь цел, напряжен. Предлежит головка плода. При осмотре началось кровотечение жидкой кровью со сгустками, кровопотеря около 200 мл.

Через 50 мин от госпитализации начата операция кесарева сечения в нижнем сегменте матки. Через 50 мин от госпитализации начата операция кесарева сечения в нижнем сегменте матки. Эндотрахеальный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:1. Извлечен мертвый плод массой 2740,0 г, длиной 50 см. В полости матки свободно располагалась плацента, удалена вместе с 700 мл крови. Вся область задней стенки матки с переходом на дно представлена массивными кровоизлияниями (матка Кувелера). Матка в состоянии атонии. Учитывая тяжесть состояния больной, решено ограничить операцию суправагинальной ампутацией матки. Перитонизация. Дренирование брюшной полости.

Во время операции отмечена повышенная кровоточивость. Во время операции отмечена повышенная кровоточивость. Наблюдалась кратковременная остановка кровообращения, получен быстрый эффект от закрытого массажа сердца, введения адреналина, атропина, преднизолона и гидрокортизона. Далее с целью стабилизации АД применен дофамин. Общая кровопотеря оценена в 2300 мл. Выпущено 100 мл светлой мочи. Объем инфузионно-трансфузионной терапии: 2200 мл растворов, включая 400 мл полиглюкина, 440 мл СЗП и 1220 мл эритроцитной массы. В течение 2 ч после окончания операции находится на ИВЛ. АД 100/60-90/60 мм рт.ст., ЧСС 116— 120/мин. В легких выслушиваются разнокалиберные хрипы. Введены лазикс 50 мг, гидрокортизон 500 мг. Еще через час выполнена экстубация.

Сразу же отмечено нарастание тахикардии и прогрессивное ухудшение состояния. Еще через 2 ч состояние см водного столба. Введено 4060 мл растворов и крови, выделено 1300 мл мочи. Сразу же отмечено нарастание тахикардии и прогрессивное ухудшение состояния. Еще через 2 ч состояние см водного столба. Введено 4060 мл растворов и крови, выделено 1300 мл мочи. Возобновились клинические признаки ДВС-синдрома: промокание повязки, кровоточивость из мест инъекций. Отечна. Жалобы на кашель. На вопросы отвечает с трудом. Выслушиваются влажные хрипы, кашель с розовой мокротой. По данным УЗИ: выпот в плевральных полостях. Данные обследования: НЬ 80 г/л, эритроциты 2,56 х 1012/л, лейкоциты 19,4 х 109/л, глюкоза 7 ммоль/л, креатинин 160 мкмоль/л, общий белок 61 г/л, АЛТ 78,2 ед/л, ACT 39,0, Протеинурия 1,0 г/л

В многопрофильную больницу доставлена в очень тяжелом состоянии. Ощущение удушья. Бледная, сероватый оттенок. АД 85/40 мм рт.ст., ЧСС 132-140/мин, ЧД 36-48/мин. В левом легком выслушиваются влажные хрипы. Двигательное возбуждение. Откашливает много розовой мокроты. В многопрофильную больницу доставлена в очень тяжелом состоянии. Ощущение удушья. Бледная, сероватый оттенок. АД 85/40 мм рт.ст., ЧСС 132-140/мин, ЧД 36-48/мин. В левом легком выслушиваются влажные хрипы. Двигательное возбуждение. Откашливает много розовой мокроты. Заключение кардиолога: тяжесть состояния определяется респираторным дистресс-синдромом. К моменгу перевода АД 80/60 мм рт.ст., ЧСС 124—138/мин, ЦВД 2 мм водного столба. Введено 6460,0 мл (диурез 6360,0 мл): растворы, эритроцитная масса (всего 1520 мл), СЗП и др. Данные обследования к переводу: НЬ 116 г/л, эритроциты 3,71 х 1012/л, лейкоциты х 109/л, глюкоза 9 ммоль/л, креатинин 180 мкмоль/л. Общая продолжительность пребывания в родильном доме 22 ч Зомин. Коагулограмма в динамике наблюдения и лечения: время свертывания 11 и 4,5 мин; НЬ 70—80 г/л, тромбоциты 160—120 х 109/л; концентрация фибриногена 2 г/л; протромбиновый индекс 90%; фибринолитическая активность крови 15%. Заключение гематолога: гипокоагуляция, связанная с остаточными явлениями ДВС. Диагноз: беременность 37 недель, тяжелый гестоз, ПОНРП, маточно-плацентарная апоплексия. Антенатальная смерть плода. Геморрагический шок. Синдром ДВС.

Заключительный диагноз. Заключительный диагноз. Роды 1-е, срочные. Преэклампсия. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Геморрагический шок 2 ст. Маточно-плацентарная апоплексия. ДВС-синдром. Антенатальная смерть плода. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Суправагинальная гистерэктомия с левыми придатками. Легочно-сердечная недостаточность. Шоковое легкое.

Патологоанатомический диагноз: Патологоанатомический диагноз: Преэклампсия. Роды 1-е, срочные. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Антенатальная смерть плода. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Суправагинальная гистерэктомия с левыми придатками. Осложнение: Геморрагический шок, ДВС-синдром в стадии гипокоагуляции: множественные диапедезные мелкоочаговые кровоизлияния в левый надпочечник, почки, печень, легкие, мышцы левого желудочка сердца. Инфаркты папиллярных мышц левого желудочка сердца и множественные микроинфаркты миокарда до суточной давности. Респираторный дистресс-синдром взрослых: множественные нарушения целостности эпителия, диапедезные кровоизлияния и гемосидероз межальвеолярных пространств, множественные мелкие очаги ателектазов, фрагментация и агрегация крови в микроцир- куляторном русле легких. Резко расширенные пустые полости сердца. Выраженное острое венозное полнокровие внутренних органов с подчеркнутым рисунком пирамид и бледностью коркового слоя в обеих почках. Синюшность слизистых оболочек. Паренхиматозная дистрофия миокарда, печени, почек. Умеренно выраженные отек легких и отек головного мозга. Сопутствующее заболевание: сифилис (лечение). Причина смерти: острая сердечная недостаточность.

Заключение. Заключение. Непосредственная причина смерти в данном случае — острая сердечная недостаточность, о чем свидетельствуют такие находки, как инфаркты папиллярных мышц левого желудочка и множественные микроинфаркты миокарда до суточной давности, а также резко расширенные пустые полости сердца. Кроме того, значимое место в патологоанатомическом диагнозе отведено поражению легких по типу респираторного дистресс-синдрома взрослых. Очевиден и генез этих изменений — тяжелый геморрагический шок с большим периодом незамещенной кровопотери. Несомненная причина кровопотери — ПОНРП, спровоцированная длительно текущим гестозом у беременной, не обращавшейся за медицинской помощью. О наличии длительно текущего гестоза свидетельствуют росто-весовые параметры плода: масса 2740,0 г, длина 50 см. Другие признаки гестоза — отечный синдром и характерные изменения в почках.

Задача 2 Н., 17 лет. В анамнезе гепатит А, пиелонефрит. Курит с 14 лет. Не в браке. ИМТ кг/м2 (54,4/156). Беременность первая. В женскую консультацию обратилась в сроке 15/16 нед. За время наблюдения 6 посещений консультации и 2 госпитализации. Причины госпитализации: 15/16—17/18 нед. (13 дней) — угроза невынашивания, кольпит; 33/34— 35/36 нед. (14 дней) — анемия, кольпит. При взятии на учет у беременной выявлен трихомониаз, проведено 2 курса лечения трихополом. В дальнейшем — диагноз кандидозной инфекции. При посещениях женской консультации АД 100/60-110/70-120/80 мм рт.ст., в анализах мочи постоянная протеинурия (0,033—0,05 г/л), снижение относительной плотности (1012—1012—1008), лейкоцитурия (10—25—30 в поле зрения).

Задача 2 Концентрация гемоглобина 100-104-115 г/л, эритроциты 3,4-3,8 х 10|2/л, лейкоциты 6,3—8,5 х 109/л, формула без особенностей. Последняя явка в женскую консультацию в сроке 39/40 нед.: общая прибавка веса за последние девять недель 6,6 кг, за последнюю неделю 2,0 кг. АД 130/70 мм рт.ст. От госпитализации отказалась. Через неделю доставлена в родильный дом машиной скорой помощи: отмечает редкие схватки. Беременность 40/41 нед. Генерализованный отек, «жалоб не предъявляет», кожа бледная. АД 210—200/110 мм рт.ст., ЧСС 84/мин. Мочи 100 мл. Состояние расценено как «средней тяжести». Матка соответствует доношенному сроку беременности. Предполагаемая масса плода 2500,0 г. Вагинальное исследование: шейка матки длиной 2,5 см, отклонена кзади. Наружный зев пропускает кончик пальца. Анализ мочи: белок 2,8 г/л, лейкоциты 7—8 в поле зрения. Диагноз: «Беременность 41/42 недели. Тяжелая преэклампсия. Юная первородящая. Хроническая фетоплацентарная недостаточность. Кольпит».

Сделано заключение о необходимости проведения интенсивного лечения преэклампсии, при отсутствии эффекта — родоразрешить операцией кесарева сечения. Сделано заключение о необходимости проведения интенсивного лечения преэклампсии, при отсутствии эффекта — родоразрешить операцией кесарева сечения. Помещена в палату интенсивной терапии, где начата внутривенная инфузия сульфата магния (10 мл 25% р-ра), глюкозы, реланиума, изотонического раствора натрия хлорида, гемодеза и эу- филлина, лазикса. Через 4 ч от поступления отмечено ухудшение общего состояния. Жалуется на сильную головную боль, чувство онемения в области носогубного треугольника, АД 220/110— 250/150 мм рт.ст., выделено 200 мл мутной мочи. В связи с нарастанием тяжести состояния беременность решено срочно закончить операцией кесарева сечения. Введено 2 мл 5% раствора пентамина и пациентка переведена в операционную. При перекладывании на операционный стол развился приступ эклампсии. После приступа сознание утрачено, появились симптомы начинающегося отека легких. АД 210/110 мм рт.ст. Срочно переведена на ИВЛ, выполнена пункция подключичной вены, начата соответствующая терапия и операция кесарева сечения. Плод массой 2850,0 г, длиной 50 см с оценкой по Апгар 4/6 баллов. Кровопотеря 1000 мл. Мочи 500 мл.

Во время операции и в первые часы после нее АД 140/80—160/100 мм рт.ст., ЧСС 120/мин. Через 3 ч после операции из половых путей выделилось 400,0 мл жидкой крови и сгустков. Выполнен наружный массаж матки — матка плотная. Проводится инфузионная терапия. Учитывая общую кровопотерю 1400,0 мл на фоне хронической анемии и высокий риск развития синдрома ДВС, произведена трансфузия эритроцитной массы в объеме 1300 мл. Общий объем инфузионного лечения 1450,0 мл (изотонический раствор натрия хлорида, желатиноль, 10% раствор альбумина, реополиглюкин). Во время операции и в первые часы после нее АД 140/80—160/100 мм рт.ст., ЧСС 120/мин. Через 3 ч после операции из половых путей выделилось 400,0 мл жидкой крови и сгустков. Выполнен наружный массаж матки — матка плотная. Проводится инфузионная терапия. Учитывая общую кровопотерю 1400,0 мл на фоне хронической анемии и высокий риск развития синдрома ДВС, произведена трансфузия эритроцитной массы в объеме 1300 мл. Общий объем инфузионного лечения 1450,0 мл (изотонический раствор натрия хлорида, желатиноль, 10% раствор альбумина, реополиглюкин). Осмотр невропатолога: мозговая кома 3 ст. Осмотр окулистом: ангиопатия сетчатки. Продолжена ИВЛ, седация с применением оксибутирата натрия и других препаратов. АД 160/100 мм рт.ст. Обследование: НЬ 78 г/л, эритроциты 2,4 х 10|2/л, лейкоциты 8,3 х 109/л, Ht 0,25 л/л, тромбоциты 60,0 х 109/л, фибриноген 4,1 г/л, протромбиновый индекс 122%, общий билирубин 9,9 мкмоль/л, мочевина 5,0 ммоль/л, АЛТ 115,3 ед/л, ACT 85 ед/л. Диурез с момента поступления 1800,0 мл. Диагноз при переводе: «Роды 1-е, оперативные при беременности 41/42 нед. Эклампсия. Послеродовое кровотечение (400,0 мл). Анемия. Кольпит. Юная первородящая». Длительность пребывания в родильном доме 13 ч.

Продолжено лечение и обследование (данные аналогичны представленным выше). Продолжено лечение и обследование (данные аналогичны представленным выше). Через 8 ч от поступления отмечено резкое ухудшение состояния с падением АД, развитием тахикардии. Причина — субарахноидальное кровоизлияние. В ликворе цитоз 75 х 106/л, эритроциты 35 х 109/л, белок 4,8 г/л. Смерть через 9,5 сут от поступления в больницу и 10 сут от момента оперативного родоразрешения. Заключительный диагноз. Роды 1-е, оперативные при беременности 41/42 нед. Эклампсия. Послеродовое гипотоническое кровотечение. Постэклампсическая кома. Субарахноидальное кровоизлияние. Отек мозга. Двухсторонняя пневмония. Подострый пиелонефрит. Сопутствующие состояния: анемия, кольпит. Юная первородящая. Оперативные вмешательства: кесарево сечение в нижнем сегменте. Гемотрансфузия.

Задача 2 Патологоанатомический диагноз: Роды 1-е, оперативные при беременности 41/42 нед. Эклампсия. Кровоизлияние в варолиев мост. Прорыв крови в систему желудочков. Осложнения: колликвационный тотальный некроз головного мозга с вторичной геморрагической инфильтрацией очагов некроза. Очаговые некрозы гипофиза. Выраженный отек легких. Единичные инфаркты нижней доли левого легкого. Нижнедолевая очаговая пневмония. Эрозии и мелкие язвы желудка. Умеренное желудочное кровотечение (100 мл жидкой крови в желудке). Выраженные дистрофические изменения паренхиматозных органов. Сопутствующий: хронический цистит с обострением.

Литература Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология.– 4 е изд., перераб. и доп. / под ред. В. Н. Серова, Г.Т. Сухих.– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. Эклампсия. Ошибки акушерской тактики./Репина М.А. – М.: «СИМК», 2014. – 248 с. Кузнецов, В.П. Тактика ведения беременных с преэклампсией, осложненной нарушением метаболической функции печени и синдромом эндогенной интоксикации: автореф. дис…. д-ра мед.наук / Кузнецов Вадим Петрович.– М., 2015 Погорелова, Т.Н. Роль процессов деструкции и окислительной модификации белков в развитии преэклампсии / Т.Н. Погорелова, В.О. Гунько, В.А. Линде // Российский вестник акушера-гинеколога.– 2015 Савельева, Г.М. Акушерство и гинекология: Клинические рекомендации / Г.М. Савельева, В.Н. Серов, Г.Т. Сухих. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015 Ali, S.M. Genetic, immune and vasoactive factors in the vascular dysfunction associated with hypertension in pregnancy / S.M. Ali, R.A. Khalil // Expert Opin Ther Targets.– 2015

Литература 6. Chronic hypertension and adverse pregnancy outcome: a cohort study / A.M. Panaitescu [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynecol.– 2017 7. Chesley’s Hypertensive Disorders in Pregnancy: 4th ed. / R.N. Taylor [et al.]. – Amsterdam: Academic Press, 2014. 8. Клинические рекомендации (протокол лечения). Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия.– М., 2016. 9. Кошелева Н.Г., Аржанова О.Н., Комаров Е.К. и соавт. Применение препаратов магния при сочетанных формах гестоза, профилактика и лечение. - СПб.: Из-во Н-Л, 2012. 10. Practice Guidelines for Perioperative Blood Management: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management*. Anesthesiology.2015 Feb.

Литература Practice Guidelines for Perioperative Blood Management: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management*. Anesthesiology.2015 Feb. Abildgaard U., Heimdal K. Pathogenesis of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count (HELLP): a review // Eur.J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2013; 166: 117-123. American College of Obstetricians and Gynecologists/Hypertension in pregnancy //Obstet. Gynecol., 2013, V. 122, 1122-1131. Ananth C.V., VanderWeele T.J. Placental abruption and perinatal martality with preterm delivery as a mediator // Am. J. Epidemiol., 2011; 174:99-108. Practice Guidelines for Perioperative Blood Management: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management*. Anesthesiology.2015 Feb.