🗊Презентация Рак прямой кишки

Рак прямой кишки Траханов М.А. 514 гр. л.ф.

Заболеваемость Рак прямой кишки занимает 3-е место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями органов желудочно-кишечного тракта, составляет 45 % среди новообразований кишечника и 4-6 % в структуре злокачественных новообразований всех локализаций.

Способствующие факторы Длительное пребывание кала в ампуле прямой кишки Хронические запоры Пролежни и язвы Химическое действие канцерогенных агентов (индол, скатол)

Предраковые заболевания полипы (аденоматозные, ворсинчатые); полипоз диффузный (семейно-наследственный); хронические проктиты (ректиты), проктосигмоидиты (хронический неспецифический язвенный проктосигмоидит), болезнь Крона; трещины, свищи - аноректальные.

Полипоз прямой кишки

Болезнь Крона

Неспецифический язвенный колит

Хроническая анальная трещина

Формы роста экзофитная форма

Формы роста эндофитная форма

Формы роста Смешанная форма

Гистологические формы железистый рак - аденокарцинома, солидный рак, перстневидно-клеточный, смешанный, скирр плоскоклеточный рак, меланома - поражается аноректальный отдел прямой кишки.

По степени дифференцировки: высокодифференцированный, средней степени дифференцировки, низко-дифференцированный .

Отечественная классификация I стадия - небольшая, четко отграниченная подвижная опухоль или язва до 2 см в наибольшем измерении, поражает слизистую оболочку и подслизистый слой кишки. Регионарных метастазов нет. II стадия - опухоль или язва размерами до 5 см, не выходит за пределы кишки, занимает не более половины окружности кишки. Метастазов нет или с наличием одиночных метастазов в регионарные лимфатические узлы, расположенные в параректальной клетчатке. III стадия - опухоль или язва более 5 см в наибольшем измерении, занимает более полуокружности кишки, прорастает все слои стенки кишки. Множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах. IV стадия - обширная распадающаяся неподвижная опухоль, прорастает окружающие органы и ткани. Множество метастазов в регионарные лимфатические узлы. Отдаленные (гематогенные) метастазы.

Клиническая картина Кровотечение Различные виды расстройства функций кишечника Боль Нарушение общего состояния

Дифференциальная диагностика геморроем, колитом, хроническим неспецифическим язвенным проктосигмоидитом, хронической дизентерией, болезнью Крона, анальной трещиной, выпадением прямой кишки, неспецифической гранулемой, туберкулезом, сифилисом, актиномикозом и другими специфическими и неспецифическими заболеваниями прямой кишки; доброкачественными опухолями, особенно ворсинчатыми и аденоматозными полипами; меланобластомой анального отдела прямой кишки; внекишечными опухолями малого таза (мезенхимомой, неврогенными, тератоидно-дермоидными кистами, метастатическими узлами Шницлера); вторичным прорастанием в прямую кишку рака матки, влагалища, предстательной железы, эндометриоза и др.; такими сравнительно редкими заболеваниями прямой кишки, как синдром Оберндорфера - злокачественный карциноид и синдром Джерсильда - слоновость области заднего прохода и промежности (наблюдается при сифилисе, туберкулезе, гонорее, мягком шанкре).

Осложнения прорастание опухоли в соседние органы и стенку малого таза с развитием межорганных (мочевой пузырь, влагалище) свищей; перифокальные гнойно-воспалительные процессы (гнойный парапроктит, флегмона клетчатки малого таза и забрюшинного пространства); перфорация распадающейся опухоли надампулярного отдела прямой кишки с развитием пельвиоперитонита либо прободение раковой опухоли в параректальную клетчатку с развитием гнойного парапроктита или флегмоны клетчатки малого таза; кровотечение - редко бывает профузным, чаще - по типу хронической геморрагии и прогрессирующей гипохромной анемии; обтурационная кишечная непроходимость, чаще наблюдается при стенозирующей форме рака верхних отделов прямой кишки.

Диагностика Клинические методы: сбор жалоб, анамнез заболевания, в том числе семейный, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр прямой кишки ректальным зеркалом. Эндоскопические методы - ректороманоскопия с биопсией, взятием мазков для цитологического исследования. По показаниям фиброколоноскопия - для исключения сопутствующих полипов или первично-множественного поражения вышележащих отделов ободочной кишки.

Диагностика Морфологические методы - гистологический и цитологический. Материал может быть получен при эндоскопическом исследовании прямой кишки. УЗИ и компьютерная томография - для диагностики распространенности опухоли на соседние органы, определения метастазов в органах брюшной полости (печени) и в забрюшинных лимфатических узлах и коллекторах. Радиоизотопная диагностика - сканирование печени - для распознавания гематогенных метастазов, а также в лимфатических узлах с помощью радионуклидного исследования радиофармпрепаратами. Рентгенологическая диагностика - ирригография, обзорная рентгенография брюшной полости - для исключения сопутствующей патологии, полипов и первично-множественных опухолей вышележащих отделов толстой кишки. Основные рентгенологические симптомы: дефект наполнения просвета кишки, отсутствие складок, ригидность контура кишки, депо бария или симптом «ниши».

Диагностика Лабораторная диагностика - общие анализы крови и мочи биохимические анализы, анализ кала на скрытую кровь (бензидиновая, гваяковая, пирамидоновые пробы, экспресс-тесты). Лапароскопия - для диагностики метастазов в печени, по брюшине. Дополнительные методы - обследование мочевых путей, гениталий - для исключения прорастания опухоли во влагалище, предстательную железу, мочевой пузырь. Лапаротомия - окончательный диагностический этап, позволяющий определить распространенность опухолевого процесса и возможность выполнения радикального или паллиативного оперативного вмешательства.

Лечение. Операции Хирургический метод является ведущим в лечении рака прямой кишки.

Радикальные операции: брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки по Кеню-Майлсу - при низкорасположенных раках (до 6-8 см выше ануса) с наложением одноствольной колостомы в левой подвздошной области; брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки и сохранением сфинктера (при локализации опухоли выше 6-8 см от ануса); передняя резекция прямой кишки с восстановлением ее непрерывности путем наложения анастомоза по типу конец в конец при расположении опухоли в ректосигмоидном отделе; резекция прямой кишки без восстановления ее непрерывности по Гартману (при поражении раком супраампулярного отдела или ректосигмы), с ушиванием дистального конца кишки и выведением проксимального отдела в виде колостомы.

Секторальная резекция прямой кишки и анального жома Трансанальная резекция Типичная брюшно-анальная резекция Брюшно-анальная резекция Брюшно-промежностная экстирпация Типичная брюшно-промежностная экстирпация Эвисцерация таза Комбинированные операции: сопровождаются резекцией или экстирпацией смежных органов и окружающих тканей при местно-распространенных формах рака прямой кишки. Паллиативные операции: Наложение двухствольной колостомы.

Лучевая терапия При раке прямой кишки лучевую терапию как компонент комбинированного лечения используют в двух вариантах: в виде предоперационного и послеоперационного воздействия. При предоперационной лучевой терапии в объем облучения включают клинические и субклинические зоны распространения опухоли. При послеоперационном облучении предусматривается воздействие на зоны лимфатических узлов. Предоперационная лучевая терапия осуществляется по методике крупнофракционированного концентрированного облучения в короткие сроки с выполнением оперативного вмешательства до развития лучевых изменений. Ежедневная очаговая доза по 4 Гр в течение 5 дней, суммарная очаговая доза 20 Гр, что по биологическому эквиваленту равно 30 Гр. Через 3-5 дней после окончания лучевой терапии выполняется операция. Послеоперационная лучевая терапия проводится через 20-30 дней после операции больным, у которых морфологически было подтверждено метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. Облучение осуществляют с использованием традиционного фракционирования дозы: по 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю, суммарная очаговая доза 35-40 Гр. В объем облучения включают ложе опухоли и зоны метастазирования.

Химиотерапия Химиотерапия рака прямой кишки чаще проводится в послеоперационном периоде, как адъювантная (5-фторурацил, фторафур, адриамицин, митомицин-С в терапевтических дозах по схеме до 3-5 курсов): 5-фторурацил по 500-600 мг/м2 в/в с 1-го по 5-й дни или через день. Суммарная доза 4-5 г или 600 мг/м2 в/в 1 раз в неделю. Фторафур по 800-1000 мг/м2 внутрь или в/в ежедневно. Суммарная доза до 30 г. Полихимиотерапия по схеме ФАМ: 5-фторурацил - 600 мг/м2 в/в в 1, 8, 29 и 36-й дни; адриамицин - 30 мг/м2 в/в в 1-й, 29-й дни; митомицин-С - 10 мг/м2 в/в капельно в 1-й день. Курс лечения повторяют с 56-го дня. Рекомендовано в качестве первой линии терапии метастазирующего колоректального рака использование элоксатина (оксалиплатин) в сочетании с 5-фторурацилом и фолинатом кальция. Доза элоксатина составляет 85 мг/м2, которую назначают в форме 2-6-часовых инфузий в 250-500 мл 5% р-ра глюкозы 1 раз в две недели. Используются и другие схемы химиотерапии.

Прогноз Прогноз при раке прямой кишки зависит от стадии заболевания, анатомической формы роста, гистологического строения опухоли и степени ее дифференцировки, наличия или отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах, радикализма выполненного вмешательства. По обобщенным данным отечественных и зарубежных авторов, общая 5-летняя выживаемость после радикального хирургического лечения рака прямой кишки колеблется от 34 до 70 %. Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах снижает 5-летнюю выживаемость до 40 % против 70 % без метастазов. Пятилетняя выживаемость после хирургического лечения рака прямой кишки в зависимости от стадии опухолевого процесса составляет: при I стадии – до 80 %, при II стадии - 75 %, при ІІІ а стадии - 50 %, а при ІІІ b стадии - 40 %.

Спасибо за внимание! Будте здоровы!