🗊 Презентация саркома костей

Саркомы костей

ОСТЕОСАРКОМА Является одной из наиболее частых и чрезвычайно злокачественных опухолей костей. По данным различных авторов остеосаркома регистрируется в 30-80% всех злокачественных опухолей костей, а по статистике клиники Мэйо, остеосаркома встречается в 2-8 раз чаще, чем другие первичные злокачественные опухоли костей и по своей частоте уступает лишь миеломной болезни. Наиболее характерна заболеваемость во втором, реже — третьем, десятилетиях жизни. Редко может встречаться и в более старшем возрасте. А в пожилом возрасте — чаще всего на фоне болезни Педжета. У мужчин встречается несколько чаще. Клиника. Характерен выраженный болевой синдром, появляющийся с самых ранних стадий заболевания, усиливающийся по ночам, при приеме анальгетиков эффект незначительный, при приеме наркотиков — боли снимаются на время действия препарата. Локализуется чаще всего в метафизах длинных трубчатых костей, наиболее часто в области коленного сустава, реже в костях таза, но может поражать практически любую часть скелета. При осмотре выявляется увеличение объема (окружности) конечности над опухолью, усиление сосудистого рисунка, повышение местной температуры. Часто имеется ограничение движений в близлежащем суставе. Нередки патологические переломы. Болезнь неуклонно прогрессирует (без ремиссий), характерен небольшой срок от начала заболевания до момента обращения к врачу.

Диагностика. Ведущим диагностическим методом, наряду с клиникой, является рентгенография. Характерно наличие очага деструкции кости, не имеющего четких контуров. Отсутствует зона склероза вокруг очага деструкции. Кортикальный слой кости разрушен. Сравнительно рано выявляется выход опухоли в окружающие мягкие ткани. По типу роста выделены центральная и периферическая формы, по характеру очага деструкции — 3: остеолитическая, остеобластическая и смешанная. Остеолитическая форма — бесструктурный очаг разрушения кости, остеопластическая — очаг деструкции с участками склероза и уплотнения, смешанная форма — сочетание участков остеолитической и остеопластической форм. Во всех случаях очаг деструкции не имеет четких контуров. Характерна периостальная реакция в виде козырька Кодмэна или спикулообразного (игольчатого) периостита. Во внекостном компоненте опухоли возможны участки оссификации (патологическое костеобразование). На ранних стадиях заболевания опухоль может проявляться центрально или эксцентрически расположенным литическим очагом деструкции небольших размеров, с нечеткостью контуров кортикального слоя на ограниченном протяжении. Деструкция быстро нарастает, и уже через 2-3 недели определяются вышеописанные типичные рентгенологи­ческие симптомы. Патологические переломы чаще наблюдаются при литических формах. Характерно гематогенное метастазирование в легкие. Во всех случаях до начала лечения необходима морфологическая верифи­кация опухоли. Материал для исследования получается при операционной или трепанобиопсии. Диагностика. Ведущим диагностическим методом, наряду с клиникой, является рентгенография. Характерно наличие очага деструкции кости, не имеющего четких контуров. Отсутствует зона склероза вокруг очага деструкции. Кортикальный слой кости разрушен. Сравнительно рано выявляется выход опухоли в окружающие мягкие ткани. По типу роста выделены центральная и периферическая формы, по характеру очага деструкции — 3: остеолитическая, остеобластическая и смешанная. Остеолитическая форма — бесструктурный очаг разрушения кости, остеопластическая — очаг деструкции с участками склероза и уплотнения, смешанная форма — сочетание участков остеолитической и остеопластической форм. Во всех случаях очаг деструкции не имеет четких контуров. Характерна периостальная реакция в виде козырька Кодмэна или спикулообразного (игольчатого) периостита. Во внекостном компоненте опухоли возможны участки оссификации (патологическое костеобразование). На ранних стадиях заболевания опухоль может проявляться центрально или эксцентрически расположенным литическим очагом деструкции небольших размеров, с нечеткостью контуров кортикального слоя на ограниченном протяжении. Деструкция быстро нарастает, и уже через 2-3 недели определяются вышеописанные типичные рентгенологи­ческие симптомы. Патологические переломы чаще наблюдаются при литических формах. Характерно гематогенное метастазирование в легкие. Во всех случаях до начала лечения необходима морфологическая верифи­кация опухоли. Материал для исследования получается при операционной или трепанобиопсии. Патологическая анатомия. Опухоль отличается выраженным полиморфизмом с наличием большого количества митозов, с преобладанием при некоторых формах полиморфноклеточных или веретеноклеточных элемен­тов. Обязательным признаком является наличие новообразованных остеоидных структур, от отдельных бесформенных полей остеоида до значительных очагов примитивного костеобразования. Встречается хондробластический вариант, который бывает трудно отличить от низкодифференцированной формы хондросаркомы.

Дифференциальный диагноз проводится с другими злокачественными опухолями костей (опухоль Юинга, фибросаркома и др.), от которых остеосаркому отличает выраженность, непрерывность и быстрота нарастания болевого синдрома, а также быстрый рост опухоли и нарушение функции конечности. Опухоль Юинга редко возникает в возрасте старше 20 лет и локализуется в метадиафизарном, а не в метафизарном отделе трубчатой кости. Другие злокачественные опухоли кости развиваются существенно медленнее остеосаркомы и редко встречаются в возрасте моложе 20-25 лет. Симулировать остеосаркому могут некоторые формы безсвищевых и не образующих секвестры остеомиелитов, а также некоторые формы посттравматических периоститов или посттравматических параоссальных гетеротопических оссификатов. У больных старше 40-45 лет диф­ференциальный диагноз необходимо проводить с метастатическим поражением костей.

Лечение. Любые локальные методы лечения, включая расширенные операции, не предупреждают гематогенного метастазирования, развивающегося в короткие сроки после начала лечения у абсолютного числа больных. Одним из факторов, позволяющих реально улучшить отдаленные результаты лечения остеосаркомы, является химиотерапия. В настоящее время стандартным является неоадьювантный подход. Использование химиотерапии в предоперационном периоде позволяет оказать ранее воздействие на микрометастазы, уменьшить размеры первичной опухоли и улучшить возможности для локального лечения. Лечение. Любые локальные методы лечения, включая расширенные операции, не предупреждают гематогенного метастазирования, развивающегося в короткие сроки после начала лечения у абсолютного числа больных. Одним из факторов, позволяющих реально улучшить отдаленные результаты лечения остеосаркомы, является химиотерапия. В настоящее время стандартным является неоадьювантный подход. Использование химиотерапии в предоперационном периоде позволяет оказать ранее воздействие на микрометастазы, уменьшить размеры первичной опухоли и улучшить возможности для локального лечения. До операции с интервалом в 4 недели проводятся 4 курса химиотерапии по схеме: Доксорубицин 90 мг/м2 в виде 96-часовой внутривенной инфузии (через центральную вену) и цисплатин 120 мг/м2, в виде четырехчасовой внутривенной или внутриартериальной инфузии на 5-й день химиотерапии. Цисплатин вводится на фоне гипергидратации 3.5-4 л и форсированного маннитолового диуреза. Далее следует операция. При локализации опухоли в длинных трубчатых костях и небольших ее размерах могут производиться органосохраняющие операции в виде резекции суставного конца с удалением половины диафиза кости или тотальное удаление длинной трубчатой кости с эндопротезированием. При опухолях с большим внекостным компонентом показаны ампутации (экзартикуляции) на уровне вышерасположенного сегмента конечности. Послеоперационная (адъювантная) химиотерапия определяется степенью лекарственного патоморфоза. При повреждении опухоли более чем на 90% (III-IV степень) основу лекарственной комбинации составляют те же препа­раты, что и до операции, при меньшем повреждении клеток режим меняется на другой, в частности, с включением метотрексата в высоких дозах (10-12 г/м2) или ифосфамида 1,5 г/м2 с этопозидом 100 мг/м2 в 1-5 дни. Подобный подход позволяет надеяться на > 60% 5-летней безрецидивной выживаемости. Несоблюдение режима лечения ухудшает результаты на 30% и более.

ХОНДРОСАРКОМА Составляет около 10% первичных злокачественных опухолей костей и встречается в 2 раза чаще опухоли Юинга и в 2 раза реже остеосаркомы. По некоторым статистическим данным хондросаркома наблюдается еще чаще (до 20% всех злокачественных опухолей костей). Различают первичную и вторичную хондросаркомы, последняя возникает в результате озлокачествления доброкачественных хрящевых опухолей или хрящевых дисплазий. Возникает в любом возрасте, но характерен средний возраст (40-50 лет). Мужчины болеют в 1,5-2 раза чаще женщин. Частой локализацией первичной хондросаркомы являются кости таза, ребра, бедро и плечо. Редкая локализация — пальцы кисти. Клиника. Проявления хондросаркомы зависят от особенностей морфологического строения. Для высокодифференцированных опухолей характерен длительный (4-5 лет) анамнез с малой выраженностью симптомов. Опухоли могут достигать больших размеров. Медленное, но неизменно завершающееся прогрессированием, развитие заболевания свойственно больным в возрасте старше 30 лет. При анаплазированных хонросаркомах (чаще у лиц молодого возраста) длительность симптомов не превышает 1-3 мес. Хондросаркома склонна к рецидивам. Основным клиническим проявлением заболевания являются боли, припухлость. Боли отмечаются постоянством, прогрессивным нарастанием интенсивности. Увеличение размеров припухлости нередко идет месяцами, иногда годами, особенно при вторичных хондросаркомах. Другие местные симптомы при хондросаркоме такие, как расширение сети подкожных вен, местное повышение температуры, а также нарушение функции близлежащего сустава, выражены менее резко, чем при остеосаркоме или совсем отсутствуют. Лабораторные исследования не выявляют ничего характерного для хондросаркомы.

Рентгенологически хондросаркома характеризуется наличием центрально или эксцентрически расположенного очага деструкции остеолитического характера, чаще больших размеров, с нечеткими контурами и отсутствием зоны склероза. Характерны участки обызвествления в проекции очага деструкции кости. При эксцентрическом расположении опухоли или при увеличении размеров, центрально расположенной хондросаркомы, наблюдается истончение, вздутие и разрушение кортикального слоя с проявлением экстраоссального компонента опухоли с участками обызвествления. Козырек Кодмена нехарактерен. Возможны слоистые и бахромчатые периостальные наслоения. Различают центральную хондросаркому (из внутренних отделов кости) и периферическую (из поверхностных слоев кости, врастающую в окружающие мягкие ткани). При развитии периферической хондросаркомы кость может быть почти не изменена, а в прилежащих мягких тканях определяется добавочное образование. Нередко на фоне этой мягкотканной тени имеются очаги обызвествления, которые при компьютерной томографии выявляются постоянно, что является характерным признаком для этой опухоли. Рентгенологически хондросаркома характеризуется наличием центрально или эксцентрически расположенного очага деструкции остеолитического характера, чаще больших размеров, с нечеткими контурами и отсутствием зоны склероза. Характерны участки обызвествления в проекции очага деструкции кости. При эксцентрическом расположении опухоли или при увеличении размеров, центрально расположенной хондросаркомы, наблюдается истончение, вздутие и разрушение кортикального слоя с проявлением экстраоссального компонента опухоли с участками обызвествления. Козырек Кодмена нехарактерен. Возможны слоистые и бахромчатые периостальные наслоения. Различают центральную хондросаркому (из внутренних отделов кости) и периферическую (из поверхностных слоев кости, врастающую в окружающие мягкие ткани). При развитии периферической хондросаркомы кость может быть почти не изменена, а в прилежащих мягких тканях определяется добавочное образование. Нередко на фоне этой мягкотканной тени имеются очаги обызвествления, которые при компьютерной томографии выявляются постоянно, что является характерным признаком для этой опухоли. Патологическая анатомия. Патоморфологическая диагностика хондросарком в типично выраженных и далеко зашедших случаях обычно не представляет затруднений. Однако ткань опухоли имеет различную степень анаплазии. Еще одной особенностью хондросаркомы является ее способность прорастать в стенки магистральных сосудов. Определяющим диагностическим признаком хрящевой природы опухоли является межуточ­ное вещество, количество и качество которого значительно варьирует. Выраженный полиморфизм клеток с фигурами атипичных митозов при хондроидном характере межуточного вещества с участками некрозов и миксоматозного превращения не вызывает трудностей в постановке диагноза. Биопсию опухоли следует проводить так, чтобы очаг поражения вместе с биопсийным раневым каналом по ходу операции был убран целиком в пределах здоровой ткани без его вскрытия, чтобы рана не оказалась обсемененной опухолевыми клетками. Описана также мезенхимальная и недифференцированная формы хондросаркомы, протекающие более злокачественно, а также светлоклеточная форма хондросаркомы, близкая по своему строению к хондробластоме. Наиболее характерным элементом гистологической картины являлись своеобразные «светлые» клетки, содержащие включения гликогена, а также многоядерные гигантские клетки.

Лечение. Основным методом терапии хондросарком является радикальное оперативное удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Чрезвычайно важным является абластичность проведения операции — удаление костной и мягкотканной опухоли единым блоком с запасом окружающих здоровых тканей, чтобы избежать попадания опухолевых клеток в рану. При отсутствии большого внекостного компонента опухоли показаны резекции суставных концов длинных трубчатых костей или их тотальное удаление с эндопротези­рованием дефекта. При локализации в лопатке и костях таза — межлопаточно-грудная и межподвздошно-брюшная резекции, соответственно. При боль­ших размерах опухоли — ампутация (экзартикуляция). Прогноз после ради­кальной операции при хондросаркоме благоприятен. Но удаление опухоли технически оказывается невозможным при некоторых ее локализациях, на­пример, в позвоночнике. Лучевое лечение хондросарком дает лишь временный, паллиативный (обезболивающий) эффект. Химиотерапия при хондросаркоме используется только при низкодифференцированных формах опухоли. Лечение. Основным методом терапии хондросарком является радикальное оперативное удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Чрезвычайно важным является абластичность проведения операции — удаление костной и мягкотканной опухоли единым блоком с запасом окружающих здоровых тканей, чтобы избежать попадания опухолевых клеток в рану. При отсутствии большого внекостного компонента опухоли показаны резекции суставных концов длинных трубчатых костей или их тотальное удаление с эндопротези­рованием дефекта. При локализации в лопатке и костях таза — межлопаточно-грудная и межподвздошно-брюшная резекции, соответственно. При боль­ших размерах опухоли — ампутация (экзартикуляция). Прогноз после ради­кальной операции при хондросаркоме благоприятен. Но удаление опухоли технически оказывается невозможным при некоторых ее локализациях, на­пример, в позвоночнике. Лучевое лечение хондросарком дает лишь временный, паллиативный (обезболивающий) эффект. Химиотерапия при хондросаркоме используется только при низкодифференцированных формах опухоли. Исходы лечения и судьба больных хондросаркомой прямо коррелирует со степенью анаплазии этой опухоли. 3-, 5- и 10-летняя выживаемость больных соответственно составляла: при анаплазии I ст. — 90,9%; 83,3% и 77,2%; при анаплазии II ст. — 74,5%; 60%; 27%; при анаплазии III ст. — 33,3%;1 9,1%; 14,2%. При мезенхимальной хондросаркоме — 22,2%; 22,2% и 0%. При недифференцированной хондросаркоме — 11,1%; 11,10%. Частота рецидивирования в зависимости от гистологического варианта опухоли и степени анаплазии колеблется от 7,5 до 27,5%.

ОПУХОЛЬ ЮИНГА Клиника. Возраст — наиболее часто второе десятилетие жизни, реже — третье. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Опухоль локализуется преимущественно в диафизах длинных трубчатых костей, однако может поражать и плоские и короткие трубчатые кости. Характерно быстрое начало. Ранним и частым симптомом при опухоли Юинга являются боли. Они возникают у 80% пациентов. Боли носят периодический и даже волнообразный характер. Доминирующим и наиболее важным признаком болезни Юинга является выявление опухоли, которое удается уже при первичном осмотре, что подчеркивает тенденцию этого новообразования разрушать кортикальный слой и распространяться на окружающие мягкие ткани. Дебют заболевания нередко подобен таковому при остеомиелите. Отмечаются: подъемы температуры — почти у половины больных, иногда до 38-39 градусов; повышение местной температуры, усиление сосудистого рисунка над опухолью, болезненность при пальпа­ции, увеличение объема конечности, иногда гиперемия, возможна атрофия мышц. Часто выявляется умеренный лейкоцитоз. Симптомы обычно быстро нарастают, но наряду с быстрым и даже молниеносным течением у одних больных, у других отмечается более спокойное и длительное течение. Иногда отмечается волно­образное течение с периодами обострений и непродолжительными ремисси­ями. Средняя длительность симптомов до обращения к врачу — 26 недель. Наиболее короткий анамнез по данным нашей клиники — 2 недели, наиболее продолжительный — 2 года. Важной биологической особенностью для опухоли Юинга является ее высокая чувствительность к лучевому воздействию, что иногда используется в диагностических целях. Опухоль Юинга — одна из наиболее злокачествен­ных первичных опухолей костей, которая рано метастазирует в легкие, а также в другие кости скелета и регионарные лимфатические узлы.

Рентгенологическая картина характеризуется мелкоочаговой деструкцией метадиафизарного отдела кости, без четких контуров, с отсутствием зоны склероза. Характерны разволокнение кортикального слоя (интракортикальная деструкция), слоистый периостит. При значительных размерах опухоли возможно разрушение кортикального слоя с появлением игольчатого периостита. В динамике в период ремиссии возможно появление луковичного периостита. При локализации в плоских костях, помимо мелкоочаговой деструкции, возможно реактивное костеобразование без четких контуров. Рентгенологическая картина характеризуется мелкоочаговой деструкцией метадиафизарного отдела кости, без четких контуров, с отсутствием зоны склероза. Характерны разволокнение кортикального слоя (интракортикальная деструкция), слоистый периостит. При значительных размерах опухоли возможно разрушение кортикального слоя с появлением игольчатого периостита. В динамике в период ремиссии возможно появление луковичного периостита. При локализации в плоских костях, помимо мелкоочаговой деструкции, возможно реактивное костеобразование без четких контуров. Патологическая анатомия. Характерна в микроскопической картине однотипность ее округлых клеток. Иногда клетки располагаются в виде «псевдорозеток», правильная сеть аргирофильных волокон отсутствует, нередко имеются полости, ограниченные непосредственно опухолевыми клетками, содержащие кровь. Лечение больных опухолью Юинга комбинированное, с обязательным использованием химиотерапии. Сочетание только хирургического и лучевого методов не давали удовлетворительных результатов: 5 лет жили 3-4% больных, остальные больные погибают в течение 2 лет от начала заболевания, чаще всего от легочных метастазов. Положение кардинальным образом изменилось с тех пор, как в клиническую практику была введена химиотерапия в сочетании с лучевой терапией и оперативным вмешательством.

В последние годы в режимы химиотерапии включают доксорубицин, циклофосфан, ифосфамид, винкристин, этопозид и актиномицин Д. Наибольшее распространение получили следующие комбинации этих цитостатиков: VAC, VACA, VAIA, EVAIA, VIDE, подробно описаны в справочниках по химиотерапии. Локальное лечение заключается в проведении лучевой терапии на область первичного опухолевого очага — СОД 60 Гр в течение 5-6 недель или операции. При нерадикальной операции (наличие опухолевых клеток по краю резекции) или слабо выраженном гистологическом ответе (лечебный патоморфоз) в ряде клиник проводится дополнительная лучевая терапия. Общая продолжительность комбинированного лечения составляет около года. В последние годы в режимы химиотерапии включают доксорубицин, циклофосфан, ифосфамид, винкристин, этопозид и актиномицин Д. Наибольшее распространение получили следующие комбинации этих цитостатиков: VAC, VACA, VAIA, EVAIA, VIDE, подробно описаны в справочниках по химиотерапии. Локальное лечение заключается в проведении лучевой терапии на область первичного опухолевого очага — СОД 60 Гр в течение 5-6 недель или операции. При нерадикальной операции (наличие опухолевых клеток по краю резекции) или слабо выраженном гистологическом ответе (лечебный патоморфоз) в ряде клиник проводится дополнительная лучевая терапия. Общая продолжительность комбинированного лечения составляет около года. Исход лечения во многом зависит от объема опухоли. При объеме до 100 см3 (диаметр более 5 см), 3 года живут 78% пациентов, тогда как при больших объемах опухоли этот показатель снижался до 17%. Современные сочетанные методы лечения обуславливают достоверное увеличение процента выживших 5 и более лет — до 60 и даже 80%. Частота рецидивирования доходит до 25% после лучевой терапии и 5-10% после использования хирургического метода.

Микроскопическая картина