🗊Презентация ССМП судороги 11.02.2019

В.М. Шайтор доктор медицинских наук профессор кафедры скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова

Эпилепсия составляет 19% среди всех заболеваний нервной системы Эпилепсия составляет 19% среди всех заболеваний нервной системы Заболеваемость эпилепсией в детской популяции составляет от 41 до 83 на 100 000 с максимумом среди детей первого года жизни от 100 до 233 на 100 000 детского населения В периоде новорожденности (до 28 дней жизни) неонатальные судороги составляют от 1,1 до 16 на 1000 новорожденных Частота эпилепсии неуклонно увеличивается за счет симптоматических форм Дебют эпилепсии наблюдается преимущественно в детском возрасте (около 75% всех случаев) (Панайотопулос, 2006, Карлов В.А. 2003, Wyatt J. et al. . 2012)

Эпидемиология эпилепсии и эпилептического статуса Население в РФ составляет 146, 880 млн чел., из них 27 млн детей (данные на 1.01.2018) Эпилепсией страдают 260 тыс. детей, из них около 65 тыс. с фармакорезистентностью Эпидемиология эпилептического статуса (ЭС) в РФ изучена недостаточно Трудность при заполнении форм статистической учетности - «эписиндром», «судорожный синдром», «пароксизмальное состояние», «судорожная готовность» Частота ЭС от 10,3 до 61 случая на 100 тыс. детского населения и максимальна в младенческой популяции 135-156 на 100 000 детей В США - распространенность ЭС достигает 41 на 100 тыс. населения В Швейцарии встречаемость ЭС 10 на 100 тыс. населения ежегодно, летальность составляет 7,6% Исследование - университет в штате Осун Нигерия (2017) – ЭС составил 14,1% от всех госпитализированных детей с судорогами Заболеваемость детского населения России ( 0 – 14 лет) в 2017 году. Статистические материалы. Часть V , М., 2018; Hauser, 1990; DeLorenzo с соавт., 1996; Treimen, 2006; Медицинский колледж Виржини, Hauser, WA., USA 1990, 2009; Pediatr Neurol Med 2017, Vol 2(1): 1

ГССМП СПб (за 2017 г.) Кол-во вызовов по поводу судорожных состояний у детей - 1281 24 подстанция ГССМП СПб Общее кол-во вызовов к детям - 16895 профильность врачебные бригад СМП – 92% Общее кол-во вызовов по поводу судорожных состояний у детей - 503

2017 г. 2017 г.

Судороги у детей (МКБ 10 R56.8 - неуточненные судороги) Судороги — это неспецифическая реакция нервной системы на различные эндо- или экзогенные факторы, проявляющаяся в виде повторяющихся внезапных непроизвольных сокращений скелетных мышц, часто сопровождающаяся нарушениями сознания Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации. Под редакцией С.Ф. Багненко. М: Гэотар –Медиа, 2015; 872 с.

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ

Международная комиссия по классификации и терминологии (2011) Необходимо отличать моторные проявления, связанные с эпилепсией, от неэпилептических моторных реакций (тремор, гиперкинезы, синкопальные состояния и др.) На этапе СМП необходимо учитывать, являются ли судороги фебрильными или афебрильными (разный объем помощи) При эпилепсии абсансные и некоторые фокальные приступы часто не имеют двигательный компонент The International League Against Epilepsy, October 2015, Volume 56, Issue 10 Pages 1477–1650, e143–e171

Причины судорожных состояний у детей У новорожденных детей Тяжелые гипоксическое поражение ЦНС (внутриутробная гипоксия, интранатальная асфиксия новорожденных) Внутричерепная родовая травма Внутриутробная или постнатальная инфекция (цитомегалия, токсоплазмоз, краснуха, герпес, врожденный сифилис, листериоз и т.д.) Врожденные аномалии развития мозга (гидроцефалия, микроцефалия, голопрозэнцефалией, гидроанэнцефалией и др.) Синдром абстиненции у новорожденного (алкогольный, наркотический) Столбнячные судороги при инфицировании пупочной ранки новорожденного (редко) Метаболические нарушения (у недоношенных электролитный дисбаланс - гипокальциемия, гипомагниемия, гипо- и гипернатриемия; у детей с внутриутробной гипотрофией, фенилкетонурией, галактоземией) Выраженная гипербилирубинемия при ядерной желтухе новорожденных Эндокринные нарушения при сахарном диабете (гипогликемия), гипотиреозе и спазмофилии (гипокальциемия) У детей 1 года жизни и в раннем детском возрасте  Нейроинфекции (энцефалиты, менингиты, менингоэнцефалиты), инфекционные заболевания (грипп, сепсис, отит и др.) Черепно-мозговая травма Поствакцинальные («нежелательные») реакции Эпилепсия Объемные процессы головного мозга Врожденные пороки сердца Отравления, интоксикации

ПРИЧИНЫ СУДОРОГ ПРИ НЕЙРОИНФЕКЦИЯХ Отек головного мозга Прямое цитопатогенное действие инфекционных агентов Диффузные ишемически-гипоксические и метаболические нарушения в мозговой ткани Реализация внутриутробного инфицирования плода или как проявления нейротоксикоза

Судороги различают:

НЕОНАТАЛЬНЫЕ СУДОРОГИ (НС) Наиболее частый дебют на первой недели жизни ребенка - 80% случаев Заболеваемость выше у недоношенных младенцев и составляет от 57,5 до 132,0 на 1000 живорожденных (при массе тела при рождении менее 1500,0) Клинические проявления НС: Острое ухудшение состояния ребенка Брадикардия, апноэ более 15-20 с, резкое снижение мышечного тонуса Судорожные приступы обычно короткие (в среднем до 2 мин), но частые Длительное одномоментное или асинхронное разгибание или сгибание рук и ног До 40% случаев НС протекают в виде неонатального статуса

ЭТИОЛОГИЯ НС Гипоксически-ишемическое поражение головного мозга - 40–48% случаев Критерии - оценка по шкале Апгар (при рождении и через 5 мин), судорожные проявления, степень выраженности ацидоза, необходимость проведения ИВЛ и т.д. ) Инфекционные поражения ЦНС - 10,3% случаев (внутриутробные инфекции, бактериальные менингиты и вирусные энцефалиты) Метаболические нарушения (при гипогликемии < 2,2 ммоль/л - до 7,5%; гипокальциемия <1,5 ммоль/л – до 9,0% случаев; гипомагниемия <0,7 ммоль/л, гипер/гипонатриемия, билирубиновая энцефалопатия и т.д.). Внутричерепные кровоизлияния (у недоношенных при перинатальной гипоксии - до 10% случаев) Перинатальные инсульты - 6% случаев Опухоли головного мозга и др.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭПИЛЕПСИИ хроническое состояние мозга, которое характеризуется устойчивой предрасположенностью вызывать эпилептические приступы и нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями !!! Постановка диагноза «эпилепсия» требует возникновения хотя бы одного эпилептического приступа (клинические проявления) В мире эпилепсией страдает около 50 млн человек По распространенности - это третье неврологическое заболевание после болезни Альцгеймера и инсульта Международная противоэпилептическая лига (International League Against Epilepsy – ILAE), 2016

Провоцирующие факторы при рефлекторных судороржных приступах (Triggers for reflex seizures) Зрительные стимулы: мелькающий свет (желательно указать цвет), фотосенситивный паттерн, другие зрительные стимулы Мыслительный процесс Музыка Еда Выполнение движений Соматосенсорные стимулы Проприоцептивные стимулы Чтение Горячая вода Резкий звук (стартл-приступы)

Эпилептический статус (ЭС) догоспитальный этап

Причины развития ЭС ЭС вследствие активно текущего острого процесса ЭС как результат хронического заболевания или поражения нервной системы фебрильный ЭС у детей  (в т.ч. Fires-синдром) эпилепсия de novo, дебютирующая со статуса Генерализованный судорожный эпилептический статус – наиболее распространенный и самый опасный тип ЭС, связан с возрастом пациента, историей эпилепсии и наличием эпизодов ЭС в анамнезе У детей более 40% случаев ЭС составляют пролонгированные фебрильные приступы (в т.ч. Fires-синдром) Если повторные судорожные приступы остаются без лечения или оно неадекватно, наблюдается постепенное угнетение судорожной активности с формированием клинической картины «угасающего ЭС», что приводит к летальному исходу

Препараты, способствующие развитию эпилептического статуса

собственно (истинный) эпилептический статус при эпилепсии нарушение приема или отменой антиконвульсантов особенности течения эпилепсии сопутствующими соматическими и неврологические заболеваниями симптоматический эпилептический статус при текущих церебральных процессах (Карлов В.А., 2003)

Анатомо-физиологические особенности нервной системы у детей вещество головного мозга богато водой боковые желудочки мозга относительно велики лобная доля, мозжечок развиты слабо серое вещество плохо дифференцировано от белого нейроны плохо связаны между собой практически отсутствует миелиновая оболочка потребность детского мозга в кислороде выше, чем у взрослых кровоснабжение мозга лучше, чем у взрослого отток крови от мозга снижен (диплоические вены образуются лишь после закрытия родничков) продолговатый мозг вступает в большое затылочное отверстие под углом (вклинивание при отеке мозга ) спинной мозг у детей раннего возраста длиннее, чем у взрослого незавершенность формирования механизмов центральной регуляции Руководство для врачей скорой медицинской помощи / Под ред. В.А. Михайлович, А.Г. Мирошниченко. —4-е изд., перераб. и доп. — СПб.: СПБ МАПО, 2007. — С. 780–784.

Ритмы коры головного мозга

Электроэнцефалограмма - норма (В.Б.Полякова, 2015)

ФЕБРИЛЬНЫЕ СУДОРОГИ МКБ-10 R56.0 Судороги при лихорадке Причины 30 - 40% всех судорожных состояний встречаются у 2–4% детей Инфекционный процесс с вовлечением ЦНС или судороги при энцефалите, менингите; при нейроинфекции после судорог сознание чаще всего восстанавливается не полностью (Феничел Дж., 2005) Лихорадка как провоцирующий фактор имеющегося неврологического заболевания (например, фебрильно-провоцируемый эпилептический приступ) Простые фебрильные приступы —зависимые от возраста (от 6 мес до 5 лет), генетически детерминированные судороги, возникающие только при лихорадке и при отсутствии инфекционного процесса в ЦНС

Клинические проявления фебрильных судорог Простые фебрильные судороги„

Факторы риска возникновения повторных фебрильных судорог Ранний возраст во время первого эпизода Фебрильные судороги в семейном анамнезе Развитие судорог при субфебрильной температуре тела Короткий промежуток между началом лихорадки и судорогами При наличии 4-х факторов риска - повторные судороги отмечаются в 70%, а при отсутствие этих факторов  — только в 20% К факторам риска повторных фебрильных судорог относят афебрильных судорог в анамнезе эпилепсию в семейном анамнезе Риск трансформации фебрильных судорог в эпилептические составляет 2-10% Rosman N.P., Colton T., Labazzo J. et al. A controlled trial of diazepam administered during febrile illnesses to prevent recurrence of febrile seizures. N. Engl. J. Med. 1993; 329:79.

Симптом Хвостека – сокращение мышц лица на соответствующей стороне при поколачивании в области скуловой дуги Симптом Труссо – «рука акушера» при сдавливании верхней трети плеча Симптом Люста – одновременное непроизвольное тыльное сгибание, отведение и ротация стопы при сдавливании голени в верхней трети Симптом Маслова – кратковременная остановка дыхания на вдохе в ответ на болевой раздражитель

Аффективно-респираторные пароксизмы приступы «синего типа» клинические проявления могут наблюдаться, начиная с 4-месячного возраста ​ провоцируются отрицательными эмоциями (недостатки ухода за ребенком, несвоевременное кормление, смена пеленок и т. д.) отрицательные эмоции на высоте аффекта гипоксия мозга апноэ тонико-клонические судороги слабость и сонливость после пароксизма

Аффективно-респираторные пароксизмы (приступы «белого типа») являются результатом рефлекторной асистолии, при этом, возникающее нарушение сознания возникает вследствие кардиологических заболеваний у ребенка (аритмия и т.д.) часто провоцируются болевым воздействием ребенок редко длительно плачет достаточно быстро появляются бледность кожных покровов и потеря сознания длительность пароксизма — от нескольких секунд до нескольких часов „ после пароксизма ребенок часто засыпает, после пробуждения нормальная жизненная активность сохраняется при наличии заболеваний сердца, нарушений сердечного ритма данные состояния могут быть опасными для жизни

У детей от матерей, страдающих диабетом, У детей от матерей, страдающих диабетом, в первые 48 часов жизни при снижении сахара ниже 1,1 ммоль/л Уровень глюкозы в крови натощак у практически здорового человека колеблется от 3,3 до 5,5 ммоль/л На протяжении суток глюкоза в плазме крови в норме может колебаться от 2,8 до 8,8 ммоль/л Содержание глюкозы в крови ниже 2,7 ммоль/л принято называть гипогликемией Клинические проявления гипогликемии - усталость, головная боль, нарушение концентрации и зрения, снижение температуры тела и АД, судороги, нарушение и потеря сознания (инсулинома ???) При гипогликемическом приступе патогномоничной является триада Уиппла: 1. Возникновение гипогликемии после длительного голодания или физической нагрузки 2. Снижение содержания сахара в крови во время приступа ниже 1,7 ммоль/л у детей до 2 лет, ниже 2,2 ммоль/л - старше 2 лет 3. Эффективность купирования гипогликемии внутривенным введением глюкозы или пероральным приемом растворов глюкозы

Клинические проявления при нейроинфекциях у детей на догоспитальном этапе Общеинфекционный синдром -  проявления интоксикации и нарушений функций внутренних органов  (лихорадка, озноб, вялость или возбуждение, отказ от еды и питья, бледность кожи) Общемозговые симптомы: • рвота • головная боль, усиливающаяся при движении глазных яблок, громких звуках и т.д. • у детей раннего возраста – монотонный пронзительный («мозговой») крик, срыгивания, тремор, выбухание и пульсация большого родничка, симптом Мацевена (специфический «звук треснувшего горшка»  при перкуссии черепа) и др. • менингеальный синдром • судороги • нарушение сознания: сомноленция — сопор — кома

Современные подходы к организации неотложной медицинской помощи детям Оказание неотложных медицинских мероприятий на современном уровне Своевременная, адекватная и качественная неотложная терапия Преемственность оказания медицинской помощи на разных этапах ее оказания (амбулаторно-поликлинический, неотложная и скорая медицинская помощь, госпитальный этап) Безопасность используемых средств

Мировая неонатальная практика оказания медицинской помощи при судорогах Препарат первого выбора - фенобарбитал - внутривенно медленно 10-20 мг/кг, при отсутствии купирования судорог в течение 20-30 мин повторить внутривенное введение препарата из расчета 5-10 мг/кг, максимальная доза составляет 40 мг/кг, поддерживающая доза – 3-6 мг/кг/сутки (каждые 12 часов) В исключительных случаях, если обеспечение венозного доступа затруднено, возможно однократное медленное внутримышечное введение фенобарбитала из расчета 20 мг/кг Фенобарбитал купирует только клинический компонент судорог, не влияет на частоту и длительность «электрических приступов», формируется феномен электроклинического разобщения

Мировая неонатальная практика оказания медицинской помощи при судорогах Препарат второй очереди выбора - Фенитоин (дифенин, дилантин, дифантоин) в дозе насыщения 10-20 мг/кг со скоростью 2,5 мг/мин, препарат разводят только 0,9% раствором натрия хлорида (преципитирует в растворе декстрозы), поддерживающая доза 5−8 мг/кг При отсутствии форм для внутривенного введения фенитоин можно вводить через назогастральный зонд (после измельчения таблеток) в дозе 20–25 мг/кг Повторное введение Фенитоина допускается не ранее чем через 24 ч, с обязательным мониторингом концентрации препарата в крови (до 20 мкг/мл) Эффективно применяется буккальный (защечный) метод использования препарата Мидазолама при серийных судорогах у младенцев

ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕКАРСТВЕННОГО ОСНАЩЕНИЯ ОСНАЩЕНИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ СУДОРОЖНОМ ПРИСТУПЕ/ЭПИСТАТУСЕ У ДЕТЕЙ (СКОРАЯ И НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ)

Терапия эпилепсии у детей рекомендации Европейской экспертной группы (2007)

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1 К РАСПОРЯЖЕНИЮ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 30 ДЕКАБРЯ 2014 Г. № 2782-Р П Е Р Е Ч Е Н Ь ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫХ И ВАЖНЕЙШИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ НА 2015 ГОД

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 22 января 2016 г. N 36н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТРЕБОВАНИЙ К КОМПЛЕКТАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ И МЕДИЦИНСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ УКЛАДОК И НАБОРОВ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В соответствии с пунктом 5.2.12 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2013, N 16, ст. 1970, N 20, ст. 2477, N 22, ст. 2812, N 33, ст. 4386, N 45, ст. 5822; 2014, N 12, ст. 1296, N 26, ст. 3577, N 30, ст. 4307, N 37, ст. 4969), приказываю: 1. Утвердить прилагаемые требования к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи. 2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 2013 г. N 549н "Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 сентября 2013 г., регистрационный N 29908). 3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 июля 2016 года. Министр В.И.СКВОРЦОВА

Приказ Минздрава России от 22.01.2016 N 36н "Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи" (Зарегистрировано в Минюсте России 24.02.2016 N 41191) 1. Требования к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки общепрофильной для оказания скорой медицинской помощи

Противоэпилептические препараты для внутривенного введения Конвулекс для внутривенных инъекций (вальпроат натрия) Депакин лиофилизат (вальпроевая кислота) Лакосамид (после 16 лет) - расчет 200 мг/сут, 10 мг препарата содержится в 1 мл раствора, с осторожностью детям Леветирацетам 2000-4000 мг, для детей младше 4 лет не установлена безопасность Мидазолам (дормикум) – бензодиазепин, 0,015–0,03 мг/кг  Пропофол - средство для неингаляционной общей анестезии, возможно применение детям старше 16 лет только в стационаре, расчет 10 мг/мл, должен быть контроль сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, пульсоксиметрия) и средства реанимации

Неотложная помощь при судорогах Общие мероприятия обеспечение проходимости дыхательных путей ингаляция увлажненного кислорода профилактика травм головы, аспирации рвотными массами, западения языка мониторинг гликемии по показаниям – ЭКГ термометрия пульсоксиметрия

Неотложная помощь Общие мероприятия При неонатальных судорогах при необходимости для профилактики аспирации ввести желудочный зонд (возможна рвота молоком) необходимо соблюдать тишину (тихо разговаривать и т.д.) и избегать интенсивного освещения

Неотложная помощь Медикаментозная терапия: Диазепам (седуксен, валиум, реланиум , сибазон) 0,5% - 0,1 мл/кг внутривенно (медленно) или внутримышечно, но не более 2,0 мл однократно, или ректально 0,5 мг/кг, но не более 10 мг При кратковременном эффекте или неполном купировании судорожного синдрома - Диазепам вводить повторно в дозе, составляющей 2/3 от начальной через 15-20 мин Суммарная доза Диазепама не должна превышать 4,0 мл NB!!! При стартовой терапии бензодиазепинами обязателен мониторинг дыхания и гемодинамики в связи с высокой вероятностью развития депрессии дыхания и снижений артериального давления При появлении таких негативных проявлений интубация трахеи, перевод больного на ИВЛ и стабилизация системной гемодинамики: введение коллоидных растворов и раствора дофамина 4% в дозе от 3 до 10 мкг/кг/мин При неполном купировании судорог - натрия оксибутират 20% - 80-100 мг/кг (0,3-0,5 мл/кг) внутривенно медленно на 10% растворе декстрозы (глюкозы) или внутримышечно

Неотложная помощь (прод.) При отсутствии эффекта - введение препаратов вальпроевой кислоты: внутривенно струйно медленно (внутрикостно) Конвулекс из расчета 15-25 мг/кг, во время транспортировки внутривенно капельно в дозе 0,5-1,0 мг/кг/час При отсутствии эффекта - Тиопентал натрия применяют при эпилептическом статусе, рефрактерном к другим видам лечения в условиях работы специализированной реанимационной бригады СМП При продолжающемся эпилептическом статусе и угрозе остановки дыхания в условиях некупирующихся судорог – перевод на ИВЛ с последующей госпитализацией в реанимационное отделение Багненко С.Ф., Хубутия М.Ш., Мирошниченко А.Г. , Миннуллин И.П. Скорая медицинская помощь : Национальное руководство, М., 2015.-С.753-755

Дополнительные мероприятия при нарушении сознания для предупреждения отека мозга или при гидроцефалии или гидроцефально-гипертензионном синдроме назначают фуросемид 1–2 мг/кг в/в или в/м, дексаметазон 0,03–0,1 мг/кг внутримышечно маннитол внутривенно (медленно струйно или капельно) в виде 10–20% раствора в дозе 0,5–1,5 г/кг при продолжительных фебрильных судорогах и невозможности применения жаропонижающих препаратов внутрь - внутримышечно вводят 50% раствор метамизола натрия (анальгин) из расчета 0,1 мл/год (10 мг/кг) и 2% раствор хлоропирамина (супрастин) в дозе 0,1–0,15 мл/год жизни, но не более 0,5 мл детям до года и 1,0 мл — детям старше 1 года жизни  при гипогликемических судорогах внутривенно струйно вводят 20% раствор декстрозы из расчета 2,0 мл/кг с последующей госпитализацией в эндокринологическое отделение при гипокальциемических судорогах внутривенно медленно вводят 10% раствор кальция глюконата — 0,2 мл/кг (20 мг/кг) (после предварительного разведения 20% раствором декстрозы в 2 раза) NB!!! Вальпроевая кислота показана для профилактики судорог при высокой температуре, когда такая профилактика необходима (Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Депакин Регистрационный номер: ЛП-001530)

Алгоритм неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе Менингококковая инфекция

Алгоритм оказания СМП при эпилептическом статусе у детей Багненко С.Ф., Хубутия М.Ш., Мирошниченко А.Г. , Миннуллин И.П. Скорая медицинская помощь : Национальное руководство, М., 2015.-С.753-755

Алгоритм оказания СМП при рефрактерном статусе (>60 мин) Алгоритм оказания СМП при рефрактерном статусе (>60 мин) ♦ Интубация с переводом, на искусственную вентиляцию легких ♦ введение тиопентала натрия (в 1 мл 2,5% раствора 25 мг) в/в в средней дозировке 100—250 мг в течение 20 с При отсутствии эффекта — введение тиопентала натрия в дозе 50 мг в/в каждые 3 мин до купирования приступов, при необходимости - поддерживающая доза в среднем 3-5 мг/кг в/в каждый час. Суммарная доза препарата не должна превышать 1 г. Продолжительность наркоза составляет 12-24 часов. Осложнения: снижение сократительной способности миокарда, тяжелое угнетение дыхания, артериальная гипотензия, токсический гепатит и панкреатит, анафилактический шок ♦ После купирования эпилептического статуса и при восстановлении сознания переходят на пероральный прием биоэквивалентных антиэпилептических препаратов

СОСТАВ РЕАМБЕРИНА (на 1 л раствора) антигипоксический, антиоксидантный эффекты

Способ введения и дозы препарата Конвулекс раствор для внутривенного введения Инструкция по мед.прим. раствор для внутривенного введения 100 мг/мл, в упаковке 5 ампул по 5 мл. (РУ ЛС-002567 от 01.11.11)

В/в Конвулекс следует применять с осторожностью: У детей, получающих несколько АЭП У детей с множественными сопутствующими заболеваниями При нарушении функции почек У больных с патологией печени и поджелудочной железы в анамнезе При угнетении костно-мозгового кроветворения (лейкопении, анемии, тромбоцитопении) При врожденных энзимопатиях При органическом поражении мозга При гипопротеинемии

Показания для начала ИВЛ Клинические критерии Отсутствие самостоятельного дыхания Неадекватное самостоятельное дыхание (типа gasping, нерегулярное, поверхностное) Повторяющиеся приступы апноэ, сопровождающиеся усилением цианоза, тахикардии или брадикардией Судорожный синдром с вовлечением дыхательной мускулатуры шок или тяжелая артериальная гипотония Дополнительными критериями могут служить показатели КОС и газового состава артериальной крови: PaO2 < 50 мм рт. ст. или Sa02 < 90% на фоне оксигенации 80 -100% кислородом PaСO2 > 60 мм рт. ст., pH < 7.20

Пульсоксиметрия — это оптический метод определения степени насыщения гемоглобина крови кислородом, основанный на специфических отличиях спектральных свойств оксигемоглобина и восстановленного гемоглобина Уровень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (SaO2) с помощью пульсоксиметра принято обозначать термином «сатурация» Пульсоксиметр — специальный датчик, закрепляющийся на пальце или мочке уха пациента. На дисплее электронного блока регистрируется процент гемоглобина, насыщенного кислородом и частота сердечных сокращений Сатурация рассчитывается, как соотношение количества НbО2 к общему количеству гемоглобина, выраженное в процентах: SаО2 = (НbО2 / НbО2 + Нb) х 100% Норма насыщения крови кислородом для здорового человека равна 95,98 %, минимальная сатурация – 89-90%

при необходимости — обеспечение венозного доступа/внутрикостного доступа Пистолет для внутрикостных инъекций BIG (Bone Injection Gun TM, Израиль) – красный для детей (0,5-1,5 см) у детей в проксимальный или дистальный отдел большеберцовой кости или дистальный отдел бедренной кости Выбрать на шкале желаемую глубину проникновения, отвинтив рукав от цилиндрического кожуха Пальпацией определите бугристость большеберцовой кости непосредственно под коленом Обработать кожу губкой с настойкой повидон-йода Одной рукой расположить шприц-пистолет на место инъекции, другой рукой вытянуть предохранительную защелку Привести шприц-пистолет в действие, удерживая его под углом 90° к поверхности Убрать шприц-пистолет и извлечь стилет троакара и отделить его от иглы, остается в кости только канюля иглы Зафиксировать канюлю и присоединить комплект для инфузии с запорным краном

Препараты вальпроевой кислоты Оригинальный препарат

Исследование Эффективность инъекционной формы вальпроатов у детей с рефрактерным ЭС (n= 41) (M.F.Uberall et al., 2000) Эффективность составила 78% (n= 32) при начальной инфузии 20-40 мг/кг в течение 5 минут, Результат: при этом – эффективность была наиболее высокая при тонико-клоническом статусе – 90% при статусе абсансов – 80% не было эффекта только у 1 пациента с epilepsia partialis

Показания к экстренной госпитализации дети первого года жизни впервые случившиеся судороги больные с судорогами неясного генеза больные с фебрильными судорогами на фоне неврологических заболеваний (ДЦП, нейродегенеративные заболевания и др., если имеются медицинские документы или визуальный осмотр позволяет это заподозрить) дети с судорожным синдромом на фоне инфекционного заболевания При условии купирования судорог и подтвержденном диагнозе эпилепсии или другого органического поражения ЦНС ребенка можно оставить дома

Примечание У детей грудного возраста и при эпистатусе седативные препараты могут вызвать остановку дыхания! При угрозе остановки дыхания в условиях некупирующихся судорог : необходим вызов реанимационной педиатрической бригады скорой медицинской помощи перевод ребенка на ИВЛ с последующей транспортировкой в стационар (отделение реанимации)

ВЫВОДЫ В целях обеспечения эффективности и преемственности оказания неотложной помощи при судорогах у детей на догоспитальном и госпитальном этапах необходимо использование противосудорожных препаратов, отвечающих критериям доказательной медицины Применение детям с судорогами инъекционной формы Конвулекса при оказании скорой и неотложной помощи или в реанимационном отделении больницы позволяет в последующем наиболее мягко и адекватно перейти к пероральному приему препарата в стационаре, а затем и на амбулаторно-поликлиническом уровне с сохранением дозы Конвулекса при переходе на любую форму выпуска

Примечание Мидазолам (Дормикум, Флормидал, Дормонид, Домонид, Верссд, Фулсед) - снотворный и седативный препарат для премедикации и вводного наркоза, превосходит диазепам по скорости эффекта угнетения памяти и является популярный бензодиазепином в отделении реанимации и интенсивной терапии из-за его короткого периода полураспада Дормикум (мидазолам) – внутримышечно препарат вводят в дозе 0,1-0,15 мг; внутривенно начальная доза 0.025–0.05 мг/кг, суммарная доза – до 0.4 мг/кг (не более 10 мг), крайне важно титровать дозу, медленно повышая до достижения клинического эффекта, тщательно мониторировать пациентов Опыт применения препарата Дормикум у детей на догоспитальном этапе ограничен