🗊Презентация Свёртывание крови

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ

Образование тромба — защитная реакция — обеспечивает остановку кровотечения (гемостаз) при повреждении сосудистой стенки — происходит при участии двух основных процессов: агрегации тромбоцитов и свертывания крови (гемокоагуляции) – назначаем гемостатические средства.

Образование тромба Но причиной образования тромбов могут быть патологические изменения эндотелия: атеросклероз сосудов ↑ артериального давления, аритмии ↓ белков, препятствующих тромбообразованию – назначаем антитромбические средства.

Группы средств, влияющих на тромбообразование: на агрегацию тромбоцитов на свертывание крови на фибринолиз

Агрегация тромбоцитов Тромбоциты связываются в месте повреждения с белком коллагеном сосудистой стенки это стимулирует их объединение в конгломераты (агрегаты) нитями фибриногена с помощью GP рецепторов (гликопротеиновые рецепторы IIb/IIIa) Для  аффинитета GP рецепторов к фибриногену необходимо ↑ уровня кальция в тромбоцитах

Агрегация тромбоцитов ↑ уровня кальция в тромбоцитах способствуют: тромбоксан А2 – тромбоксановые рецепторы аденозиндифосфат (АДФ) – пуринергические рецепторы Формируется тромбоцитарный тромб – Укрепляется нитями фибрина, который образуется в процессе свертывания крови Препятствуют агрегации тромбоцитов: простациклин и эндотелиальный релаксирующий фактор, которые образуются клетками эндотелия сосудов и высвобождаются в кровоток.

Классификация антиагрегантов I. Угнетение активности тромбоксановой системы 1. Снижение синтеза тромбоксана А2 а. Ингибиторы циклооксигеназы (кислота ацетилсалициловая) б. Ингибиторы циклооксигеназы и тромбоксансинтетазы (индобуфен) II. Повышение активности простациклиновой системы 1. Средства, стимулирующие простациклиновые рецепторы (эпопростенол)

Классификация антиагрегантов III. Средства, угнетающие связывание фибриногена с тромбоцитарными гликопротеиновыми рецепторами (GP IIb/IIIa) 1. Антагонисты гликопротеиновых рецепторов GP: - моноклональные антитела:  (абциксимаб) - синтетические блокаторы (тирофибан, эптифибатид) 2. Средства, блокирующие пуриновые рецепторы тромбоцитов и препятствующие стимулирующему действию на них АДФ (тиклопидин, клопидогрель) IV. Средства разного типа действия (дипиридамол, антуран, кетотифен, танакан, кетансерин, α-адреноблокаторы и др. )

Влияние тромбоксана А2 и простоциклина на агрегацию тромбоцитов

Антиагреганты   Препараты ацетилсалициловой кислоты для профилактики тромбозов — 50-325 мг - Ацекардол, Аспикор, Кардиопирин, Аспирин кардио, Новандол, Тромбо АСС и др. Антиагрегантное действие наступает в течение 20-30 мин.

Антиагреганты Побочные эффекты ацетилсалициловой кислоты может вызвать повреждение эпителия желудка и двенадцатиперстной кишки (ульцерогенный эффект). возможны желудочно-кишечные кровотечения и другие геморрагические осложнения кровоточивость является общим осложнением при применении антиагрегантов у больных бронхиальной астмой может провоцировать начало приступа («аспириновая астма»). возможны аллергические реакции.

Антиагреганты Эпопростенол (простациклин) не нашел широкого применения в качестве антиагреганта быстро разрушается в крови (Т1/2 около 2 мин) возможная область использования - профилактика агрегации тромбоцитов при экстракорпоральном кровообращении следует вводить инфузионно вызывает вазодилатацию и снижение артериального давления — при легочной гипертензии

Антиагреганты Тиклопидин Назначают при: нестабильной стенокардии, для профилактики инфаркта миокарда и ишемического инсульта, ангиопластике, атеросклерозе периферических артерий. применяют внутрь 2 раза в сутки во время еды Побочные эффекты: Диспептические расстройства (20%), боли в животе кожные высыпания (11-14%) повышение в плазме крови содержания атерогенных ЛП нейтропения 1-2,4% в течение первых трех месяцев лечения возможны тромбоцитопения, агранулоцитоз, очень редко - апластическая анемия - - необходим систематический контроль крови.

Антиагреганты Клопидогрел (Плавикс) сходен с тиклопидином по химической структуре, основным эффектам и механизму действия. превосходит по активности - в суточной дозе 75 мг вызывает такой же эффект, что и тиклопидин в суточной дозе 500 мг. Применяют в основном по тем же показаниям, что и другие антиагреганты, внутрь 1 раз в день, независимо от приема пищи побочные эффекты выражены в меньшей степени (диарея 4,5%, сыпь 6%) меньше риск возникновения такого серьезного осложнения, как нейтропения (0,1%). можно сочетать с препаратами аспирина, так как при совместном применении они усиливают действие друг друга, влияя на разные механизмы агрегации тромбоцитов Однако велика вероятность усиления развития геморрагических осложнений

Антиагреганты Абциксимаб (РеоПро) представляет Fab - фрагмент мышиных антител к GP, соединенный с Fc- фрагментом иммуноглобулина человека неконкурентно ингибирует GP агрегация нормализуется через 48 ч после однократного введения вводят внутривенно при ангиопластике коронарных артерий, при нестабильной стенокардии для профилактики инфаркта ПЭ: кровотечения, в том числе внутренние (желудочно-кишечные, внутричерепные, в мочеполовых путях), тошнота, рвота, гипотензия, брадикардия, аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, тромбоцитопения.

Антиагреганты э п т и ф и б а т и д (интегрилин) Синтетический блокатор гликопротеинов IIb/IIIa. получен на основе барборина (из яда карликовой гремучей змеи) имитирует аминокислотную последовательность цепи фибриногена, связывается с гликопротеинами IIb/IIIa. конкурентно вытесняет фибриноген вызывая обратимое нарушение агрегации тромбоцитов. вводят внутривенно в виде инфузии; эффект через 5 мин — 6-12 ч после прекращения введения. Рекомендован при : чрескожной коронарной ангиопластике, нестабильной стенокардии, для профилактики инфаркта миокарда. Осложнения: кровотечение; возможна тромбоцитопения.

Антиагреганты Тирофибан (аграстат) – непептидный конкурентный блокатор гликопротеинов IIb/IIIa, аналог тирозина Вводят внутривенно (инфузионно). Скорость наступления эффекта, продолжительность действия, показания, осложнения такие же, как у эптифибатида.

Антиагреганты

Средства, влияющие на свертывание крови снижающие свертывание крови (антикоагулянты) Антикоагулянты прямого действия (действуют на факторы свертывания крови) Антикоагулянты непрямого действия (нарушают синтез протромбина (II) и VII, IX, X факторов свертывания в печени)

Антикоагулянты прямого действия  Гепарин стандартный (нефракционированный). - Низкомолекулярные гепарины: •  эноксапарин натрия •  надропарин кальция •  далтепарин натрия и др. - Гепариноиды: •  сулодексид •  данапароид - Препарат антитромбина III. - Препараты гирудина: •  лепирудин* - Активированный протеин C: •  дротрекогин альфа.

Антикоагулянты непрямого действия Производные кумарина: •  аценокумарол (синкумар) ; •  варфарин (варфарекс) . - Производные индандиона: •  фениндион (фенилин) .

Средства, влияющие на свертывание крови В печени образуется протромбин при участии витамина К Протромбин превращается в тромбин под влиянием активаторов – фактора Xа и кальция Тромбин способствует образованию из фибриногена нерастворимых нитей фибрина Антитромбин III ↓ действие тромбина и фактора Xа Гепарин ↑ активность антитромбина III

Международная номенклатура факторов свертывания крови I. Фибриноген II. Протромбин III. Тромбопластин IV. Ионы Са++ V. АС-глобулин VII. Проконвертин VIII. Антигемофильныйглобулин IX. Кристмас-фактор X. фактор Стюарта-Прауэра

Факторы свертывания крови

Средства, влияющие на свертывание крови Гепарин Получают из тканей животных (легкие) В комплексе с антитромбином III снижается активность тромбина и нарушается его образование из протромбина Длительность действия в зависимости от пути введения: п/к 4-12 ч; в/в 2-6 ч.

Эффекты гепарина, помимо антикоагулянтного Гиполипидемическое Противовоспалительное Антиаллергическое Гипогликемическое Увеличивает скорость коронарного кровотока Антитоксическое действие В больших дозах или длительных курсах: лейко- , тромбоцитопения, угнетение ТТГ, рефрактерность вследствие дефицита антитромбина III

Средства, влияющие на свертывание крови Применение гепаринов: Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда Ишемический инсульт Тромбоз глубоких вен, тромбоз легочной артерии Для профилактики тромбоэмболии после хирургических операций Лечение ДВС-синдрома Антагонист гепаринов при их передозировке – протамина сульфат (1 мг нейтрализует 80-100 ЕД гепарина)

Низкомолекулярные гепарины Отличаются от гепарина : •  избирательно угнетают активность фактора Ха, в меньшей степени вызывают геморрагии; •  обладают большей биодоступностью при подкожном введении (низкомолекулярные гепарины - около 90%, стандартный гепарин - 20%); •  действуют более продолжительно около 18-24 ч, что позволяет вводить их 1-2 раза в сутки; •  имеют меньшее сродство к фактору 4 тромбоцитов, поэтому реже вызывают тромбоцитопению; •  реже вызывают остеопороз.

Средства, влияющие на свертывание крови Лепирудин (рефлюдан) Рекомбинантный препарат гирудина, выделенного из секрета желез медицинских пиявок Оказывает прямое ингибирующее действие на тромбин Не вызывает тромбоцитопению

Средства, влияющие на свертывание крови Антикоагулянты непрямого действия Синкумар, Варфарин, фенилин Действуют как антагонисты витамина К Нарушают образование в печени факторов свертывания крови II, VII, IX, X Применяют: для длительной профилактики и лечения тромбозов глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), тромбоэмболических осложнений при мерцательной аритмии предсердий. Препарат выбора – варфарин 2,5-5 мг в сутки. При передозировке препаратов применяют фитоменадион (К1) или викасол (К3)

Средства, влияющие на свертывание крови Дротрекогин альфа (зигрис) – рекомбинантная форма человеческого активированного белка С (класс сериновых протеаз): ↓ образование тромбина, ↓ факторы свертывания крови VIIIа и Vа ↓ ингибитора активации плазминогена —проявление непрямой профибринолитической активности ↓ высвобождение из моноцитов фактора некроза опухоли — противовоспалительная активность Применяется при лечении септического шока (воспаление и повышение свертываемости крови) с высокой степенью угрозы для жизни Побочное действие: Высокиий риск развития тяжелого кровотечения

Средства, влияющие на свертывание крови Средства, повышающие свертывание крови Синтез факторов II, VII, IX, X осуществляется в печени с участием витамина К: К1 – филлохинон (содержится в растениях), К2 – менахинон (вырабатывается микрофлорой кишечника), К3 – менадион (предшественник витамина К2) Препараты витамина К: фитоменадион (К1), викасол (К3) Применяют: при кровотечениях связанных с гипопротромбинемией при передозировке непрямых антикоагулянтов

Средства, влияющие на свертывание крови Препараты факторов свертывания крови при недостаточности одного или нескольких факторов свертывания крови. Криопреципитат - концентрат белков плазмы крови, в состав которого входят факторы: VIII, Виллебранда, фибронектин, небольшие количества фибриногена Применяется: для заместительной терапии при болезни Виллебранда (наследственная недостаточность) афибриногенемии. вводят внутривенно

Средства, влияющие на свертывание крови Антигемофильный фактор свертывания крови гемофил М, иммунат и др. — сухой концентрат из плазмы крови доноров, после двойной вирусинактивации, более активен и безопасен, чем криопреципитат вводят внутривенно при: наследственной (гемофилия A) приобретенной недостаточности фактора VIII

Средства, влияющие на свертывание крови Побочные реакции препаратов факторов свертывания крови: тахикардия, артериальная гипотензия, одышка, аллергические реакции (крапивница, повышение температуры тела, анафилактический шок), гемолиз эритроцитов. Все препараты факторов свертывания, получаемые из плазмы крови, имеют существенный недостаток - возможность передачи вирусных инфекций (ВИЧ, гепатита). В настоящее время получены рекомбинантные препараты фактора VIII и фактора Виллебранда, применение которых снижает риск инфицирования.

Средства, влияющие на свертывание крови при легкой форме гемофилии A и болезни Виллебранда применяют д е с м о п р е с с и н : повышает содержание фактора Виллебранда в плазме крови, увеличивает активность фактора VIII вводят парентерально Фактор свертывания крови IX агемфил B, иммунин, октанайн – очищенная фракция человеческой плазмы, обогащенная фактором IX. Применяют при : врожденном (гемофилия B) приобретенном дефиците фактора IX передозировке антикоагулянтов непрямого действия. Побочные эффекты такие же, как и у препаратов фактора VIII Эптаког альфа активированный (новосэвен) – рекомбинантный фактор свертывания крови VIIa Применяют при : недостаточности фактора VII и других факторов свертывания (V, II,IX, X).

Средства, влияющие на свертывание крови Повышающие свертывание крови Фибриноген в/в, капельно Желатин медицинский в/в гемофобин (раствор пектинов) внутрь Гемостатическая коллагеновая, желатиновая губки, биопластик, тромбин – применяются местно при капиллярных кровотечениях (носовых, стоматологических кровотечениях и др.) получают из плазмы крови доноров Для остановки маточных, легочных, почечных, кишечных и других кровотечений используют препараты лекарственных растений в виде настоев, настоек и экстрактов внутрь и местно : листья крапивы, траву тысячелистника, траву горца перечного, траву горца почечуйного, кору калины, цветки арники, лагохилус опьяняющий

Средства, влияющие на свертывание крови Ангиопротекторы: Этамзилат стимулирует превращение протромбина в тромбин, активатор образования тромбопластина увеличивает образование тромбоцитов обладает ангиопротекторными свойствами и улучшает микроциткуляцию. Добезилат-кальций уменьшает проницаемость капилляров, активность кининов и гиалуронидазы, усиливает гемостатическое действие тромбоцитов. Применяются при паренхиматозных и капиллярных кровотечениях и тромбоцитопении

Средства, влияющие на фибринолиз Естественный фибринолитик – фибринолизин (плазмин – фермент, разрушающий нити фибрина) Образуется из профибринолизина (плазминогена) под влиянием тканевого активатора профибринолизина его активность ↑ в присутствии фибрина

Фибринолитические средства Фибринолитические средства Альтеплаза, тенектеплаза стертокиназа, антистреплаза, урокиназа Стимулируют превращение профибринолизина в фибринолизин Стрептокиназа Выделена из культуры β-гемолитического стрептококка А способствует превращению профибринолизина в фибринолизин в области тромба и в плазме крови Фибринолизин в плазме крови разрушает фибриноген – уменьшается агрегация тромбоцитов Продукты превращения фибриногена снижают свертываемость крови (системный фибринолиз) Побочные эффекты: кровотечения (системный фибринолиз), реакции гиперчувствительности, брадикардия, снижение АД, нейропатии.

Альтеплаза (активаза, актилизе) Альтеплаза (активаза, актилизе) Рекомбинантный препарат тканевого активатора профибринолизина Действует только в области тромба (в присутствие фибрина) Способствует растворению тромба Вводят в/венно в течение часа до 100 мг (по схеме) в первые часы при инфаркте миокарда, ишемическом инсульте, острой ТЭЛА Возможны кровотечения, связанные с растворением физиологических тромбов

Механизм действия фибринолитических средств

Анистреплаза Анистреплаза Комплекс стрептокиназы с профибринолизином Вводят в/в Длительность действия 4-6 часов Урокиназа Препарат естественного фибринолитика, получаемый из культуры почечных клеток человека Избирательностью действия на тромб не обладает Не антигенен (антитела не образуются) Вводят в/в

Антифибринолитические средства Антифибринолитические средства Транексамовая кислота, аминокапроновая кислота (ПАБК ), (амбен, ПАМБА) Ингибируют тканевой активатор профибринолизина и препятствует превращению профибринолизина в фибринолизин Вводят в/в при кровотечениях связанных с повышенным фибринолизом (после эскстракции зуба, при простатэктомии, операциях на печени, при желудочно-кишечных кровотечениях, при передозировке фибринолитиками Антиферментные препараты (ингибиторы пртеаз) Апротинин (контрикал), тразилол, гордокс Ингибирует фибринолизин Применяют при кровотечениях, связанных с гиперфибринолизом Вводят в/в

ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ (классификация кровезаменителей) 1. Кровь, ее компоненты и препараты 2. Кровозаменители (плазмозаменители) 3. Препараты для парентерального питания В России зарегистрировано около 70 различных препаратов

Кровь состоит: Кровь состоит: из жидкой части (плазмы 55%) форменных элементов (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты). В 1 л крови содержится 3,4-5,6x1012 эритроцитов, 3,2-11,3x109 лейкоцитов, 180-320x109тромбоцитов. Кровь участвуют в регуляции функций органов и систем: гуморальной, трофической, экскреторной, дыхательной защитной поддерживает постоянство внутренней среды организма (гомеостаз), Обеспечение всех функций крови возможно только при поддержании на оптимальном уровне объема плазмы, достаточного количества форменных элементов крови и всех ее компонентов

Требования, предъявляемые к плазмозаменителям: Изоосмолярность Изоионичность Изоколлоидальность

Классификация плазмозаменителей 1. Кровозаменители гемодинамического (противошокового) действия (коллоиды) 1.1. Растворы желатины Желатиноль, гелофузин, модежель повышают вязкость крови, Усиливают процессы свертывания

1.2. Растворы декстрана 1.2. Растворы декстрана Полиглюкин, полифер, реополиглюкин, реоглюман Декстран – полисахарид, построенный из остатков глюкозы, получаемой из культур бактерий-продуцентов,. Полюглюкин – 6% раствор декстрана (М=60 000 Д) в изотоническом растворе натрия хлорида. Ф. 100, 200, 400 мл. Длительность объемного действия 4-6 ч. Недостатки: Отрицательное действие на систему свертывания крови (зависит от молекулярной массы). Снижает способность тромбоцитов к адгезии и агрегации, снижает активность факторов II, V, VIII. При ограниченном диурезе быстрое выведение декстрана приводит к повышению вязкости мочи, падению гломерулярной фильтрации, вплоть до анурии. Высока вероятность анафилактоидных реакций (0,032%).

1.3. Растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) 1.3. Растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) Волекам, инфукол ГЭК 6% (10%), гемохес, рефортан, стабизол и др. (ГЭК) – природный полисахарид, получаемый из амилопектинового крахмала и состоящий из остатков глюкозы. Готовые лекарственные формы имеют 3%, 6% или 10% концентрацию ГЭК. Для ГЭК характерна низкая частота побочных реакций ( в 3 раза ниже, чем у желатина и 2,4 раза чем у растворов декстрана). Показания к применению: Профилактика и лечение гиповолемии Профилактика и лечение шока различного генеза Терапевтическая гемодилюция Противопоказания: Застойная сердечная недостаточность Тяжелые нарушения коагуляции Внутричерепные кровотечения Отек легких Аллергия к крахмалу и др.

1.4. Препататы полиэтиленгликоля Полиоксидин - показания: Массивная кровопотеря и пролонгированная гипотензия Шок различного генеза Противопоказания: черепно-мозговая травма

2. Кровозаменители дезинтоксикационного действия (препараты поливинилпирролидона) 2. Кровозаменители дезинтоксикационного действия (препараты поливинилпирролидона) Гемодез, неогемодез, глюконеодез, полидез

3. Синтетические переносчики кислорода 3. Синтетические переносчики кислорода Перфторан - субмикронная эмульсия с газотранспортной функцией, Т½=24 ч, несовместим с коллоидными плазмозаменителями, но совместим с плазмой крови Показания к назначению: Острая и хроническая гиповолемия Нарушения микроциркуляции и кровообращения (изменение тканевого газообмена, ишемический отек мозга и др.) Противоишемическая защита донорских органов Анемическая гипоксия Местно: лаваж легких, промывание гнойных ран, орошение слизистых

4. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния (кристаллоиды) 4. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния (кристаллоиды) Раствор натрия хлорида 0,9%, дисоль, лактосол (варианты: Рингер-лактат, раствор Гартмана, раствор Лабори), трисамин, трисоль, ацесоль, хлосоль, квинтасоль и др.