🗊Презентация ТЭЛА_2019

Тромбоэмболия легочной артерии Тромбоэмболия легочной артерии

История диагностики ТЭЛА – история развития эндоваскулярных и рентгеновских технологий 1938г. Westermark – впервые дал описание рентгеновского признака ТЭЛА 1949г. A.Hampton и B. Castman опубликовали результаты исследования пациентов с ТЭЛА, в котором сопоставили данные аутопсии и рентгенограмм. Позднее Fleischner систематизировал рентгеновские признаки и описал полную рентгенологическую картину ТЭЛА 1929 год доктор Форсман в Германии выполнил первую в мире катетеризацию сердца: в присутствии медсестры под местной анестезией он ввел себе в вену катетер и продвинул его на 60 см., пока тот не вошел в правое предсердие и затем в рентгеновском кабинете убедился, что кончик катетера достиг сердца. За проведение неразрешенных исследований был изгнан из клиники на долгие 10 лет. Только в 1956 году совместно с двумя американскими учеными за открытие данного метода диагностики были награждены Нобелевской премией 1938г. – первые сообщения о легочной ангиографии В настоящее время - методы минимального инвазивного лечения на основании радиологичесикх методов диагностики

Тромбоэмболия легочной артерии Третья по частоте сосудистая катастрофа после инфаркта миокарда и инсульта Одна из наиболее частых нераспознаваемых причин внезапной смерти При жизни диагностируется не более 30% легочных эмболий

Определение Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)- острая или хроническая закупорка основного ствола или разветвлений легочной артерии тромбом с её обтурацией, приводящая к резкому уменьшению кровотока в легких с развитием легочной гипертензии

Анатомия

ИСТОЧНИКИ ТЭЛА 90% - глубокие вены нижних конечностей, таза, почечные, нижняя полая вена Крайне редко – правые отделы сердца и магистральные вены верхних конечностей

ПРИЧИНЫ ТЭЛА Депонирование крови Икроножные мышцы, действуя как венозный насос, обеспечивают обратный кровоток к сердцу. При вынужденной иммобилизации (послеоперационный постельный режим, гипсование, парализованная конечность) возникает венозный застой. Особенно это касается пожилых и тучных пациентов, а также у лиц с варикозным расширением вен, для которых иммобилизация даже в течение 3 или 4 дней может быть критической;  Повреждение венозной стенки В результате повреждения активизируется механизм коагуляции;  Патологический механизм тромбообразования Активируется в результате врожденных дефектов тромбообразования (повышенное содержание тромбоцитов в крови) и приобретенных (употребление оральных контрацептивов, заместительная гормональная терапия, беременность и злокачественные заболевания)

Факторы, способствующие тромбозу глубоких вен Длительная иммобилизация пациента, постельный режим Обширные операции и травмы Беременность, роды, послеродовой период Применение кортикостероидных гормонов, эстрогенов, гормональной контрацепции Злокачественные новообразования Варикозная болезнь Сердечная недостаточность и мерцательная аритмия Ожирение

Причины гиподиагностики ТЭЛА ТЭЛА - болезнь «хамелеон»- отсутствуют абсолютно специфичные симптомы Традиционно используемые методы диагностики( ЭКГ, рентген, лабораторные данные) малоинформативны Высоко чувствительные и информативные методы (ингаляционная и перфузионая сцинтиграфия легких, ангиопульмонография) дороги и малодоступны

Даже при типичной картине заболевания ТЭЛА обычно диагностируют несвоевременно!

ТЭЛА В последние годы отмечается рост частоты ТЭЛА, что обусловлено общим ростом сердечно – сосудистой патологии и увеличением продолжительности жизни больных с сердечной недостаточностью, увеличением количества оперативных вмешательств у этой группы больных и лиц старше 70 лет, использованием методов лечения, влияющих на реологические свойства и свертывающую систему крови

ТЭЛА - клинические формы Молниеносная - ( стволовая, тотальная - окклюзия 75-100% легочной артерии). Клинически протекает в виде внезапной остановки кровообращения. Массивная - эмболическое поражение легочного ствола и главных легочных артерий (окклюзия более половины артериального русла, клинически - тяжелая форма) Субмассивная - окклюзия нескольких долевых и многих сегментарных легочных артерий (окклюзия 30-50% артериального русла). Клинически протекает в виде ТЭЛА средней тяжести с одышкой, артериальной гипотонией ТЭЛА мелких ветвей (окклюзия до 15% легочной артерии). Клинически – атипичные, «стертые», малосимптомные формы с повторными эпизодами немотивированной одышки, отличается склонностью к рецидивам и чрезвычайно трудна для диагностики  

Жалобы Жалобы Внезапная одышка инспираторного характера (ортопноэ не характерно, т.е не зависит от положения больного в постели) – классический и ранний признак ТЭЛА Умеренная (ЧДД до 30 в мин.) Выраженная (ЧДД 30-50 дыханий в мин.) Резчайшая (более 50 в мин.) Артериальная гипотензия различной степени выраженности (от умеренной до шока) Наблюдается с первых минут, нередко до появления болевого синдрома Боль в грудной клетке Ангинозноподобная боль – за грудиной, но без иррадиации, сопровождается цианозом, удушьем, одышкой Легочно – плевральная – острая, колющая, появляется и усиливается на вдохе, при кашле, может сопровождаться шумом трения плевры и болезненностью при пальпации межреберий Абдоминальная боль – схваткообразная боль в правом подреберье Резкая слабость, головокружение Кашель Кровохарканье

Физикальный осмотр Цианоз различной степени выраженности, гипертермия (даже при наличии коллапса), тахипноэ. При осмотре больного могут определяться признаки легочной гипертензии и острого легочного сердца набухание и пульсация шейных вен расширение границ сердца вправо эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе акцент и раздвоение II тона на легочной артерии. Ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможно появление и сухих хрипов, шум трения плевры, увеличение печени.

При осмотре обращают внимание на возможные проявления флеботромбоза

ТЭЛА - клинические проявления Молниеносная протекает в виде внезапной остановки кровообращения

ТЭЛА - клинические проявления Массивная классический синдром легочной эмболии Коллапс Боли за грудиной Цианоз верхней половины туловища Тахипноэ Набухание и пульсация шейных вен Синдром низкого сердечного выброса Тахикардия Гипотензия Бледность кожных покровов, акроцианоз Основные клинические признаки Шок, стойкая гипотензия

ТЭЛА - клинические проявления Субмассивная Отсутствие гипотензии Умеренная легочная гипертензия Дисфункция, признаки повреждения миокарда правого желудочка без артериальной гипотензии

ТЭЛА - клинические проявления ТЭЛА мелких ветвей Малосиптомные, атипичные, «стертые» формы с повторными эпизодами немотивированной одышки, отличается склонностью к рецидивам и чрезвычайно трудна для диагностики  

ЭКГ-диагностика ТЭЛА SI, QIII, ”-” T I, avL, V5-V6 Перегрузка правого предсердия – p-pulmonale (высокий заостренный зубец Р) Острое развитие блокады правой ветви пучка Гиса Возможен подъем ST в отведениях II, III, aVF и/или подъем ST в грудных отведениях V1-V2 Появление или увеличение степени блокады правой ножки пучка Гиса Признаки перегрузки правого предсердия: P-pulmonale в отведениях II, III, aVF Синусовая тахикардия или тахисистолическая форма фибрилляции (трепетания) предсердий

При любом подозрении на ТЭЛА обязательна консультация кардиолога ДКЦ с обязательной записью в карте вызова: При любом подозрении на ТЭЛА обязательна консультация кардиолога ДКЦ с обязательной записью в карте вызова: время консультации номер консультации основные рекомендации по терапии и тактике

Госпитализация При подозрении на ТЭЛА все пациенты госпитализируются в блок интенсивной терапии При наличии возможности - в стационар, имеющий отделение сосудистой хирургии Транспортировка пациента на носилках в положении лежа с приподнятым головным концом, строго под контролем монитора, показателей гемодинамики и сатурации