🗊Тромбоэмболия легочной артерии к.м.н. М. Мукаров АО «Национальный научный кардиохирургический центр

Тромбоэмболия легочной артерии к.м.н. М. Мукаров АО «Национальный научный кардиохирургический центр

Эпидемиология ТЭЛА Ежегодная частота 35-40 случаев на 100 000 населения. 75% патологоанатомически доказанных ТЭЛА не проявлялись клинически. 30% случаев тромбоза глубоких вен вызывают клиническую ТЭЛА, в 40% случаев бессимптомную ТЭЛА (Moser KM et al. 1994)

Естественный прогноз ТЭЛА Общая смертность 7-11% По данным регистра ICOPER (Cooperative Pulmonary Embolism Registry) 3-х месячная летальность больных с ТЭЛА 17.4%. Госпитальная летальность больных с ТЭЛА и нестабильной гемодинамикой составила 31% (Management Strategies and Determinants of Outcome in Acute Pulmonary Embolism Trial (MAPPET)). Госпитальная летальность гемодинамически стабильных больных с ТЭЛА до 4,1% Риск повторного эпизода ТЭЛА 60%, ТГВ 20% в течении 3-х лет (Stein PD et al. 2004)

Этиология ТЭЛА Триада Вирхова: Гиперкоагуляция Замедление кровотока Повреждение сосудистой стенки

Гиперкоагуляция

Замедление кровотока Замедление кровотока

Факторы риска возникновения ТЭЛА

Источники легочной эмболии 70-95% из илиоковального или илиофеморального сегмента 5-20% из ПП или ПЖ. 0.5-2% из системы верхней полой вены

Локализация эмболов в лёгких Оба лёгких-65%, правое легкое 20%, левое 10% Нижние доли в 4 раза чаще, чем верхние. Ствол и главные ветви ЛА 50%, долевые и сегментарные 22%, мелкие ветви 30%

Патогенез легочной эмболии

Исходы ТЭЛА

Госпитальная летальность больных с ТЭЛА в зависимости от состояния гемодинамики

Классификация ТЭЛА По вариантам развития: Острая форма: внезапное начало с болью за грудиной, одышкой, падением артериального давления, признаками острого легочного сердца. 2. Подострая форма: прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недостаточность и признаки инфаркта легкого, кровохарканье. 3. Рецидивирующая форма: повторные эпизоды одышки, обмороки, признаки инфаркта легкого. По степени окклюзии легочной артерии: 1. Небольшая – менее 30% общей площади сечения сосудистого русла (одышка, тахипноэ, головокружение, чувство страха). 2. Умеренная – 30-50% (боль в груди, тахикардия снижение артериального давления, резкая слабость, признаки инфаркта легкого, кашель, кровохарканье). 3. Массивная – более 50% (острая правожелудочковая недостаточность, обструктивный шок, набухание шейных вен). 4. Сверхмассивная – более 70% (внезапная потеря сознания, диффузный цианоз верхней половины тела, остановка кровообращения, судороги, остановка дыхания).

Частота симптомов при ТЭЛА: Диспноэ (удушье) - 80% Тахипное (ЧДД более 20/мин) -70% Плевральная боль - 52% Тахикардия (ЧСС более 100 уд/мин) -26% Загрудинная (ангинозная) боль - 12% Кашель - 20% Синкопе - 19% Признаки тромбоза глубоких вен - 15% Кровохарканье - 11% Цианоз – 11% Лихорадка (более 38ºС) – 11%

Клиническая картина массивной ТЭЛА Классический синдром массивной ТЭЛА (коллапс, загрудинные боли, цианоз верхней половины туловища, тахипное и набухание шейных вен) встречается только в 15% случаев. Цианоз и одышка могут отсутствовать вследствие возникновения при массивной ТЭЛА синдрома малого сердечного выброса ЛЖ (гипотензия, тахикардия, бледность кожных покровов с акроцианозом). Основной клинический признак массивной ТЭЛА: гипотензия и шок (5-10% всех случаев ТЭЛА).

Субмассивная и малая ТЭЛА Субмассивная ТЭЛА (более 50% всех случаев ТЭЛА) не проявляется гипотензией, за исключением признаков острой дисфункции правых отделов сердца. Малая ТЭЛА будут доминировать: дыхательная недостаточность и клиника инфракт-пневмонии (кашель, кровохарканье, плевральные боли, лихорадка). Рентгенологическая картина: плевральный выпот, клиновидные ателектазы (лучше выявляются при компьютерной томографии) формируются позже.

Случай массивной ТЭЛА с летальным исходом В просвете главных артерий скрученные жгуты тромба.

Случай массивной ТЭЛА с летальным исходом

Микропрепарат легких при инфаркт-пневмонии

Критерии вероятности возникновения ТЭЛА (Revised GENEVA score)

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) Тромбофлебит подкожных вен с ТГВ ног ТГВ голени. ТГВ илиофеморального сегмента. Синдром нижней полой вены. Синдром верхней полой вены.

Тромбофлебит подкожных вен нижней конечности Тип: тромбоз дистальных отделов большой и малой подкожной вены. Риск ТЭЛА – отсутствует. Тип: тромбоз достигает сафено-феморального соустья (БПВ) или сафено-поплительного соустья (МПВ) не переходя на бедренную или подколенную вену. Риск ТЭЛА – отсутствует. Тип: тромб через соустье проникает в глубокую венозную систему. Риск ТЭЛА – высокий Тип: тромб не достигает устья но через коммуникантные вены переходит в глубокую венозную систему. Риск ТЭЛА – зависит от характера тромба Тип: любой тип тромбоза подкожных вен в сочетании с симультанным тромбозом глубокую венозной системы той же или контралатеральной конечности. Риск ТЭЛА – высокий

Клиника тромбофлебита подкожных вен боль тянущего или жгучего характер по ходу вены, усиливающаяся при резких движениях, мешающая при ходьбе кожная гиперестезия гиперемия пастозность или отёк в области лодыжек или н/3 голени местное повышение температуры, гиперэстезия. гиперемия шнуровидный, болезненный тяж, возможно с очагами уплотнения или размягчения, паховая лимфоаденопатия восп. изменения крови, лихорадка. Показания к госпитализации: высокая локализация: в/3 бедра при тромбофлебите БПВ, в/3 голени при тромбофлебите МПВ восходящий тромбофлебит несмотря на проводимую терапию ТГВ ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен голени Отёчный синдром: Возникает через 2-3 дня после тромбоза, возможно расширение сети подкожных вен. Разница в окружности конечностей более 3 см.

Специфические симптомы С-м Хоманса - тыльное сгибание стопы С-м Бисхарда - при надавливании пальцем в области внутренней поверхности пятки или внутренней лодыжки отмечается усиление болей;

Тромбоз илиофеморального сегмента Болевой синдром тупая боль в пояснично-крестцовой области, острая по передне-внутренней поверхности бедра в икроножных мышцах

Тромбоз илиофеморального сегмента

Тромбоз илиофеморального сегмента

Шкала Wells для оценки риска тромбоза глубоких вен

Риск-стратификация по госпитальной и 30-дневной смертности ТЭЛА

ЭХОКГ Критерии перегрузки правых отделов сердца (≥ 1 из 4-х признаков): тромб правых отделов сердца диастолический размер ПЖ (парастернальная позиция) >30 мм или отношение ПЖ/ЛЖ>1 систолическое уплощение МЖП время ускорения на трёхстворчатом клапане < 90 мс или градиентом давления на трёхстворчатом клапане >30 мм.рт.ст., при отсутствие гипертрофии ПЖ. Возможны также следующие признаки: симптом МакКоннела: нормо и/или гиперкинезия апикального сегмента свободной стенки ПЖ несмотря на гипокинезию и/или акинезию оставшейся части свободной стенки ПЖ. симптом 60/60: время ускорения фракции выброса ПЖ < 60 мс и градиент давления на трёхстворчатом клапане ≤ 60 мм.рт.ст.

ЭКГ при ТЭЛА, неспецифична, характеризуется: синусовой тахикардией, фибрилляцией/трепетанием предсердий. синдромом SI-QIII-TIII (глубокий S в I отведении, Q и отрицательный T в III отведении). элевацией ST в II III aVF V1-4 без реципрокных изменений в V5-6 перегрузкой правого предсердия и развитием полной/неполной блокады п.н.п. Гиса.

Рентгенография грудной клетки

Рентгенография грудной клетки

Мультиспиральная компьютерная томография

Лабораторные показатели Д-димер. Обладает высокой отрицательной прогностической силой, иными словами отрицательный результат в количественном тесте (чувствительность 95%, специфичность 40%), исключает наличие ТЭЛА. Отрицательный результат концентрация Д-димера менее 0,4 мкг/мл (референтные нормы для лаборатории АО «ННКЦ») Повышенная концентрация Д-димера не имеет диагностической ценности из-за низкой специфичности. Маркеры повреждения миокарда. Не имеют при ТЭЛА дифференциально-диагностической ценности (т.к. повышаются при ТЭЛА и при остром коронарном синдроме), но характеризуют повреждение миокарда Тропонин Т. норма: менее 0,03 мг/л; средний риск: 0,03-0,1 мг/мл; высокий риск: 0,1-2,0 мг/мл. Креатинфосфокиназа (КФК): общая: норма менее 170 нг/мл (женщины), 195 нг/мл (мужчины). МВ-фракция: норма менее 2,88 нг/мл (женщины), 4,94 нг/мл (мужчины). Миоглобин: норма менее 58 нг/мл (женщины), 72 нг/мл (мужчины).

Диагностический алгоритм при ТЭЛА с высоким риском

Диагностический алгоритм при ТЭЛА с низки и средним риском

Лечение ТЭЛА с высоким риском (стабилизация гемодинамики ) 1. Кислородотерапия через назальные катетеры или искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) при отсутствии спонтанного дыхания. 2. Болевой синдром - наркотически анальгетики морфин 1%-1,0 мл в/в, или фентанил 0,005% 1-2 мл в/в возможно в сочетании с дроперидолом 0,25% 1-2 мл 3. Добутамин со скоростью 2.5-5 мкг/кг/мин. Начало действия ч/з 1-2 минуты, длительность эффекта - 5 минут, или дофамин 2-10 мкг/кг/мин (300-700 мкг/мин) 4. Шок/гипотензия - норадреналин 2-4 мг в 500 мл 5% декстрозы в/в капельно или адреналин 1 мг. в/в каждые 3-5 минут 5. Инфузионная терапия - ограниченно (не более 500 мл. жидкости)

Лечение ТЭЛА с высоким риском (антикоагулянтная терапия) Антикоагулянтная терапия: нефракционированный гепарин (НФГ) в/в болюсно 80 Ед/кг, далее поддерживающая инфузия с учётом удлинения АЧТВ/АПТВ.

Тромболитическая терапия при ТЭЛА высокого риска Тромболитическая терапия (оптимально до 72 часов после эмболизации, возможный эффект до 14 суток) показана, при отсутствии противопоказаний

Лечение ТЭЛА среднего и низкого риска смерти Антикоагулянтная терапия (минимально 5 дней). Эноксапарин 1,0 мг/кг каждые 12 часов или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки, п/к Фондапаринукс 5 мг (масса тела <50 кг), 7,5 мг (масса тела 50-100 кг), 10 мг (масса тела >100 кг). п/к У пациентов с высоким риском кровотечения и нарушением функции почек рекомендовано использовать НФГ под контролем АЧТВ/АПТВ в 2-2.5 раза выше нормы. После терапии НМГ/НФГ рекомендовано перевод больного на антагонисты витамина К (варфарин)

Тромболитическая терапия ТЭЛА среднего риска высокой лёгочной гипертензии >50 мм.рт.ст. признаках дисфункции ПЖ по данным ЭХОКГ или СКТ. признаках повреждения миокарда ПЖ (высокий уровень тропонина Т).

Хирургическое лечение ТЭЛА Показания: у больных с ТЭЛА с высоким риском летальности при наличии абсолютных противопоказаний или неэффективности системного тромболизиса. , критических расстройствах гемодинамики, когда отсутствует время для проявления эффекта тромболитика. Эндоваскулярная эмболэктомия или фрагментация тромба в проксимальном отделе ЛА - является альтернативой хирургической эмболэктомии, показания те же.

Оперативные вмешательства при ТЭЛА

Оперативные вмешательства при ТЭЛА

Катетерная эмболэктомия из легочной артерии

Профилактика рецидивов ТЭЛА Длительная терапия АВК с МНО 2,5 (2-3) показана всем больным перенёсшим ТЭЛА и ТГВ при отсутствии противопоказаний. Длительность: при устранимых ФР ТЭЛА - 3 мес.; при спонтанной ТЭЛА минимально 3 мес., при повторном эпизоде ТЭЛА - длительная (возможно пожизненная) терапия АВК. При ТЭЛА на фоне онкологической патологии препарат выбора – НМГв течении 3-6 мес., в дальнейшем выбор препарата (АВК или НМГ) будет зависеть от течения основного заболевания.

Показания к имплантации кава-фильтра. 1. Невозможность или неэффективность проведения адекватной антикоагулянтной терапии. 2. Протяжённый (более 4 см.) флотирующий тромб с узким основанием (риск фатальной ТЭЛА). 3. Рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной гипертензией У больных молодого возраста, при устранимых ФР, возможна установка временного кава-фильтра (до 30 сут).

Пликация нижней полой вены 1. Распространение флотирующего тромба на супраренальные отдел НПВ, при невозможности выполнения эндоваскулярной тромбэктомии. 2. Сочетание эмболоопасного тромба с беременностью поздних сроков. 3. Сочетание операбельные опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих оперативного лечения при наличии эмболопасногог тромбоза. 4. Окклюзия НПВ и её притоков и также бедренных вен, препятсвующих имплантации кава-фильтра. 5. Неправильная позиция установленного ранее кава-фильтра. исключающее возможность повторной имплантации.

Другие хирургические методы Эндоваскулярная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен

СПАСНИБО ЗА ВНИМАНИЕ