🗊Презентация ТС. СЛМР.

Министерство здравоохранения Республики Беларусь Государственное учреждение образования «БелМАПО» Кафедра скорой медицинской помощи и медицины катастроф ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ. СЛМР. Составитель: преподаватель ГУО «БелМАПО», врач анестезиолог-реаниматолог первой квалификационной категории А.Л. Станишевский. E-mail: als.74@mail.ru Минск - 2019

ВВЕДЕНИЕ С терминальным состоянием может встретиться в жизни врач любой специальности, в любых условиях. И здесь требуются не только знания, быстрота реакции, определённая твердость, известный уровень врачебного мышления, но и быстрое и четкое умение выполнять различные манипуляции при проведении реанимационных мероприятий.

ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ Критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением артериального давления (АД), глубоким нарушением газообмена и метаболизма обобщенно именуется терминальным состоянием, а момент полной остановки кровообращения и дыхания — клинической смертью. Широко распространена трехстепенная классификация терминальных состояний: предагония, агония, клиническая смерть.

ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ Предагональное состояние: общая заторможенность, сознание спутанное, АД не определяется, пульс на периферических сосудах отсутствует, но пальпируется на сонных и бедренных артериях; дыхательные нарушения проявляются выраженной одышкой, цианозом или бледностью кожных покровов. Некоторые авторы выделяют термин «терминальная пауза» — кратковременная остановка сердца и дыхания предположительно вагусного генеза. Затем происходит восстановление сердечного ритма.

ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ Агональное состояние диагностируют на основании следующего симптомокомплекса: отсутствие сознания и глазных рефлексов, неопределяемое АД, резкое ослабление пульса на крупных артериях; при аускультации определяются глухие сердечные тоны; на ЭКГ регистрируются выраженные признаки гипоксии и нарушения сердечного ритма.

ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ Клиническая смерть: состояние, при котором происходит полная остановка кровообращения и дыхания. При клинической смерти у пациентов определяется полная потеря сознания, отсутствие дыхания, кровообращения, атония, арефлексия. Иногда перед этим наблюдаются судороги. Кожный покров и губы имеют пепельно-серый цвет, если перед остановкой сердца не было дыхательной недостаточности, или серо-синий цвет, если остановке сердца предшествовала гипоксия.

ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ Непосредственно после остановки кровообращения и прекращения дыхания уровень обменных процессов резко снижается, однако метаболизм полностью не прекращается благодаря механизму анаэробного гликолиза. В связи с этим клиническая смерть является состоянием обратимым, а ее продолжительность определяется временем переживания клеток коры больших полушарий головного мозга в условиях полной остановки кровообращения и дыхания.

ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ В большинстве случаев скоропостижной смерти потенциально здоровых лиц средняя продолжительность переживания аноксии головным мозгом составляет около 4–5 минут, после чего развиваются необратимые изменения в ЦНС. Эти сроки постоянно пересматриваются в сторону сокращения, что определяется стремлением не только восстановить кровообращение и дыхание в итоге оживления, но и возвратить человека к жизни как полноценную личность. Продолжительность обратимого состояния значительно возрастает (до 12–15 минут) после остановки сердца при утоплении в ледяной воде.

КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ

ПРИЧИНЫ ОСТАНОВКИ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

ПРИЧИНЫ ОСТАНОВКИ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ВАРИАНТЫ ОСТАНОВКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ Фибрилляция желудочков: нескоординированные сокращения мышечных волокон миокарда (до 85 % всех острых остановок сердца). Фибрилляцию по амплитуде волны делят на крупно-, средне- и мелковолновую, причём мелковолновая развивается в течение нескольких минут из крупно- и средневолновой из-за истощения ресурсов сердца.

Варианты остановки кровообращения. Асистолия (10–15 % от всех остановок) — состояние полного прекращения сокращений желудочков. Чаще остановка сердца происходит в фазе диастолы, значительно реже — в систоле (обычно возникает в условиях гиперкальциемии). Может произойти внезапно (рефлекторно), при сохранившемся тонусе миокарда, и постепенно при развитии его атонии. Вероятность успешной реанимации в последнем случае очень низкая. К числу патогенетических факторов, приводящих к асистолии, относятся метаболические нарушения: гиперкалиемия и предшествующий тяжелый ацидоз.

ВАРИАНТЫ ОСТАНОВКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ Электрическая активность с отсутствием пульса (около 5 %) включает: электромеханическую диссоциацию (ЭМД) — отсутствие пульса при сохраненной электрической активности сердца; идиовентрикулярные ритмы; желудочковые выскальзывающие ритмы; брадисистолические ритмы; постдефибрилляционные идиовентрикулярные ритмы.

ВАРИАНТЫ ОСТАНОВКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ Электромеханическая диссоциация

ВАРИАНТЫ ОСТАНОВКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ВАРИАНТЫ ОСТАНОВКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ Электромеханическая диссоциация

ВАРИАНТЫ ОСТАНОВКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ Электромеханическая диссоциация

ВАРИАНТЫ ОСТАНОВКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ Электромеханическая диссоциация

ВАРИАНТЫ ОСТАНОВКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ Электромеханическая диссоциация

ВАРИАНТЫ ОСТАНОВКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ Электромеханическая диссоциация

ВАРИАНТЫ ОСТАНОВКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ВАРИАНТЫ ОСТАНОВКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

БИОЛОГИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ Смерть (биологическая) — это прекращение спонтанного кровообращения и дыхания, сопровождающееся необратимым поражением всех функций мозга (специальный комитет Гарвардского медицинского факультета, 1968 г.). Представляет собой необратимое состояние, когда оживление организма как единого целого уже невозможно. Ее объективными признаками являются гипостатические пятна (появляются через 20–30 мин после наступления смерти), трупное окоченение (появляется через 2–4 часа после смерти), помутнение роговицы и ее высыхание, «кошачий глаз» (овальный зрачок) при надавливании на глазное яблоко — положительный симптом Белоглазова.

СМЕРТЬ МОЗГА Смерть головного мозга - необратимое прекращение деятельности головного мозга человека, при котором искусственно с помощью лекарственных средств и медицинской техники могут временно поддерживаться его сердечная деятельность и дыхание. Закон Республики Беларусь О трансплантации органов и тканей человека. Статья 1.

СМЕРТЬ МОЗГА Смерть мозга — полное и необратимое нарушение функций мозга при еще сохраняющемся кровообращении в теле. Предпосылки для постановки диагноза «смерть мозга»: отсутствие сознания — запредельная кома; отсутствие спонтанного дыхания — констатируется после проведения теста с апноэтической оксигенацией в течение 3–10 мин и контролем парциального напряжения СО2 в артериальной крови; не реагирующий на свет, неподвижный, средне- или максимально расширенный зрачок (без действия мидриатиков); отсутствие окулоцефальных, корнеальных, фарингеальных, ларинготрахеальных, окуловестибулярных, рвотных, кашлевых рефлексов; – отсутствие реакции на болевые раздражители в области тройничного нерва, т. е. имеется угнетение всех реакций на внешние раздражители.

СМЕРТЬ МОЗГА Документировать смерть мозга возможно у пациента, соответствующего вышеперечисленным критериям при отсутствии гипотермии, артериальной гипотензии, в случае отказа от использования препаратов групп мышечных релаксантов, гипнотиков, опиоидов в течение не менее чем 24 часа до выполнения тестов. Дополнительные обследования. Изоэлектрическая линия на ЭЭГ в течение 30 мин в сочетании с вышеизложенными симптомами достаточна для диагностики смерти мозга без дальнейшего наблюдения. Без энцефалографии данные симптомы должны отмечаться при первичном повреждении мозга в течение 12 часов; при вторичном — в течение 3 суток. Только через эти промежутки времени можно выставить диагноз «смерть мозга». Критерии смерти мозга незначительно различаются в разных государствах в зависимости от законодательства, касающегося трансплантации органов.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ

СЛМР Каждый врач должен помнить: очень часто развитие терминального состояния и СЛР легче предотвратить, чем лечить. Поэтому необходимо уметь правильно оценивать состояние пациента, динамику патологического процесса и выделять группы риска развития терминального состояния. По данным клинических исследований проведения СЛР отмечено, что у 70–85 % пациентов ухудшение состояния отмечалось за 6–8 часов до момента начала реанимации. Ухудшение состояния обычно проявлялось появлением или нарастанием респираторных (гипоксемия, гиперкарбия, увеличение частоты дыхания), гемодинамических (тахикардия, гипотензия, метаболический ацидоз) и/или неврологических нарушений.

СЛМР Отмечено, что в 50–60 % случаев перевод/поступление критических пациентов в отделение интенсивной терапии и реанимации расцениваются как запоздалые с типичными лечебными ошибками: Неадекватное обеспечение свободной проходимости верхних дыхательных путей. Отсутствие кислородотерапии. Необеспечение волемической поддержки (хотя бы в объеме жидкости поддержания). Данные ошибки отмечаются как при поступлении пациентов по скорой помощи, так и при переводе из терапевтических или хирургических отделений стационаров.

СЛМР Диагностика клинической смерти базируется на основе сочетания следующих признаков: отсутствие дыхания (апноэ); остановка кровообращения; отсутствие сознания (кома). При этом первичный осмотр пациента с оценкой сознания, дыхания, кровообращения должен проводиться быстро и занимать не более 1 минуты.

Оценка уровня сознания пострадавшего. Отсутствие сознания — один из главных симптомов, отражающих нарастающую гипоксию (кислородное голодание) ГМ, обычно развивается в течение первых 10 секунд от момента остановки кровообращения. Приблизьтесь к пациенту и задайте вопрос «Слышите меня? Как зовут? Что случилось? Что болит?». Если пациент не реагирует на оклик, зафиксировав голову рукой, слегка встряхните его (похлопайте) за верхнюю треть плеча. При отсутствии ответа, проверьте наличие реакции на болевые раздражители, сжав мочку уха, либо нанести легкое болевое раздражение в области лица (точка выхода тройничного нерва).

Оценка дыхания. Оценка дыхания проводится по принципу «вижу – слышу – ощущаю». «Вижу» дыхательные движения грудной клетки и/или передней брюшной стенки. «Слышу» дыхательные шумы (ухом прослушивают дыхание у рта пострадавшего). «Ощущаю» движения выдыхаемого воздуха своим кожным покровом. Остановка дыхания (апноэ) у взрослых часто развивается позже остальных симптомов на 10–15 (до 60) секунд. Перед началом оценки дыхания необходимо запрокинуть голову пострадавшего (при отсутствии указаний на травму шейного отдела позвоночника) и выдвинуть нижнюю челюсть вверх и вперед! Наличие самостоятельного дыхания у пострадавшего определяется в течение 10-15 секунд!

Оценка дыхания. Если спонтанное дыхание сохранено, то оценивают наличие/отсутствие признаков ДН: окраска кожных покровов и слизистых — розовые, бледные, цианотичные, цианоз (цианоз — признак тяжелой гипоксии); наличие/отсутствие инспираторных или экспираторных шумов — инспираторный стридор свидетельствует об обструкции ВДП, свистящее дыхание чаще развивается на фоне обструкции нижних дыхательных путей; ЧД — соответствует возрасту, тахипноэ, брадипноэ (развивается при истощении дыхательной мускулатуры или угнетении центральной нервной системы, предшествует остановке дыхания); экскурсия грудной клетки и передней брюшной стенки; наличие/отсутствие втяжения податливых мест грудной клетки и/или раздувание крыльев носа — свидетельствует о повышенной работе системы дыхания, развивается на фоне тяжелой ДН, по мере развития патологического процесса ретракция уменьшается; участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры; по возможности оценивают сатурацию (в норме SaO2 96 %). Наличие агонального дыхания — показание к немедленному началу СЛР.

Оценка кровообращения.

Первичный осмотр. Оценка кровообращения.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ РЕАНИМАЦИИ

Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации 2015 г.

Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации 2015 г.

Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации 2015 г.

Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации 2015 г.

Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации 2015 г.

Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации 2015 г.

Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации 2015 г.

Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации 2015 г.

Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации 2015 г.

Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации 2015 г.

Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации 2015 г.

Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации 2015 г.

Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации 2015 г.

СЛМР: алгоритм DRABCDEF. Некардиогенные причины. DRABCDE: D. (danger) – Опасность (осмотр места происшествия). R. (response) – Ответ (определение уровня сознания). A. (airway) – Восстановление и поддержание проходимости ДП. B. (breathing) – Восстановление дыхания (проведение ИВЛ). C. (circulation) – Восстановление кровообращения (проведение ЗМС). D. (drugs and fluids) – медикаментозная терапия; E. (electrocardiography) – электрокардиография (мониторинг); F. (fibrillation treatment) — электроимпульсная терапия.

СЛМР: алгоритм DRCFABDE. Кардиогенные причины. DRABCDE: D. (danger) – Опасность (осмотр места происшествия). R. (response) – Ответ (определение уровня сознания). C. (circulation) – Восстановление кровообращения (проведение ЗМС). F. (fibrillation treatment) — электроимпульсная терапия. A. (airway) – Восстановление и поддержание проходимости ДП. B. (breathing) – Восстановление дыхания (проведение ИВЛ). D. (drugs and fluids) – медикаментозная терапия; E. (electrocardiography) – электрокардиография (мониторинг);

СЛМР: алгоритм DRABCDEF. D. (danger) – Опасность (осмотр места происшествия). Мероприятия по оценке обстановки и обеспечению безопасных условий для оказания первой помощи: Определение угрожающих факторов для собственной жизни и здоровья. Определение угрожающих факторов для жизни и здоровья пострадавшего. Устранение угрожающих факторов для жизни и здоровья. Прекращение действия повреждающих факторов на пострадавшего. Оценка количества пострадавших. Извлечение пострадавшего из транспортного средства или других мест. Перемещение пострадавшего.

СЛМР: алгоритм DRABCDEF. R. (response) – Ответ (определение уровня сознания). Отсутствие сознания — один из главных симптомов, отражающих нарастающую гипоксию (кислородное голодание) ГМ, обычно развивается в течение первых 10 секунд от момента остановки кровообращения. Приблизьтесь к пациенту и задайте вопрос «Слышите меня? Как зовут? Что случилось? Что болит?». Если пациент не реагирует на оклик, зафиксировав голову рукой, слегка встряхните его (похлопайте) за верхнюю треть плеча. При отсутствии ответа, проверьте наличие реакции на болевые раздражители, сжав мочку уха, либо нанести легкое болевое раздражение в области лица (точка выхода тройничного нерва).

СЛМР: алгоритм DRABCDEF. A. (airway) – Восстановление и поддержание проходимости ДП. выдвижение нижней челюсти; тройной прием Сафара; приём Хеймлика; удаление инородного тела вручную (с помощью зажима); установка воздуховода, ларингеальной маски (трубки), трахеопищеводного обтуратора, интубация трахеи; коникотомия.

СЛМР: алгоритм DRABCDEF.

СЛМР: алгоритм DRABCDEF.

СЛМР: алгоритм DRABCDEF.

СЛМР: алгоритм DRABCDEF.

Оказывающий помощь становится слева или справа от пострадавшего, кладет ладонь на грудь пострадавшего таким образом, чтобы основание ладони располагалось на нижнем конце его грудины Оказывающий помощь становится слева или справа от пострадавшего, кладет ладонь на грудь пострадавшего таким образом, чтобы основание ладони располагалось на нижнем конце его грудины

СЛМР: алгоритм DRABCDEF.

СЛМР: алгоритм DRABCDEF.

СЛМР: алгоритм DRABCDEF.

СЛМР: алгоритм DRABCDEF.

СЛМР: алгоритм DRABCDEF.

СЛМР: алгоритм DRABCDEF.

СЛМР: алгоритм DRABCDEF.

СЛМР: алгоритм DRABCDEF.

СЛМР: алгоритм DRABCDEF.

СЛМР: алгоритм DRABCDEF.

Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации 2015 г.

Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации 2015 г. РАСШИРЕННАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации 2015 г.