🗊Презентация Вентилятора - ассоциированная пневмония: диагностика, профилактика, лечение (cовременное состояние вопроса)

ВЕНТИЛЯТОР<АССОЦИИРОВАННАЯ ПНЕВМОНИЯ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ (cовременное состояние вопроса)

Нозокомиальная пневмония (НП) является вторым по частоте видом нозокомиальных инфекций (НИ) . Нозокомиальные инфекции представляют серьезную проблему современной медицины и, в частности, реаниматологии, при развитии которых увеличивается продолжительность госпитализации, материальные затраты на лечение и летальность госпитализированных больных .

Актуальность проблемы Вентиляторассоциированная пневмония в среднем развивается у 8—20% больных в ОРИТ и у 27% больных в условиях ИВЛ. Частота развития ВАП напрямую зависит от продолжительности респираторной поддержки. Развитие ВАП является независимым прогностическим признаком неблагоприятного исхода у тяжелых больных, требующих ИВЛ . ВАП увеличивает продолжительность пребывания в ОРИТ, что, соответственно, приводит к росту материальных затрат на лечение самого заболевания и прочих осложнений. Увеличение частоты техногенных катастроф, постарение населения и ухудшение экологии, широкое внедрение в клиническую практику инвазивных диагностических технологий и расширение хирургической агрессии, а так же широкое и бесконтрольное применение антибиотиков обуславливают неуклонный рост частоты ВАП

Этиология ВАП У больных с бактериологически подтвержденной НП и ВАП, бактерии выделяются примерно в 73% случаев, грибы — в 4%, анаэробы — очень редко . В половине случаев НП и ВАП выделение возбудителей оказывается невозможным вследствие применения антибиотиков до забора материала на исследование . Полимикробный характер имеют от 17 до 40% больных с ВАП , ведущее значение играют грамотрицательные микроорганизмы . В последнее десятилетие отмечено возрастание роли грамположительных бактерий: S.aureus, S.pneumoniae . При одинаковой этиологии пневмонии летальность выше у тех больных, у которых возбудителями ВАП являются штаммы микробов с повышенной резистентностью к антибиотикам (P.aeruginosa, Acinetobacter spp., MRSA) . Доказано, что летальность больных с ВАП также зависит от адекватной стартовой антибактериальной терапии.

Некоторые авторы выделяют ранние и поздние ВАП . Ранние ВАП — пневмонии, возникшие в течение первых 5и суток после интубации трахеи или наложения трахеостомы. Наиболее характерными возбудителями ранней ВАП, как правило, являются «дикие» штаммы, колонизирующие ротовую полость: Streptococcus pneumonia, Haemophilus Influenza,анаэробы. Поздние ВАП — пневмонии, развившиеся после 5и суток проведения ИВЛ. Наиболее характерными возбудителями поздней ВАП являются «проблемные» возбудители: S.aureus (MRSA), P.aerogenosa, Acinetobacter baumanii, Stenotrophomonasmaltofilia.

Факторы риска развития ВАП в ОРИТ — тяжесть состояния (APACHE II>14 баллов); — тяжелая сочетанная травма; — тупая травма груди; — торакальные оперативные вмешательства; — парез кишечника; — компартментсиндром; — возраст; — сопутствующие ХОБЛ; — неадекватная стартовая терапия основного заболева ния (в том числе и антибактериальная); — сложности ухода и ранней активизации больного; — неправильный уход за трахеостомой, интубационны ми трубками.

Патогенез ВАП При любом методе респираторной поддержки акт дыхания больного не является физиологическим, при котором реализуются не только отрицательные респираторноциркуляторные эффекты ИВЛ, но и нарушаются механизмы санации проксимальных и дистальных дыхательных путей, поддержания «внутрипросветного» гомеостаза. Кроме того, интубационная или трахеостомическая трубка оказывает не только повреждающее влияние на анатомические структуры гортаноглотки и верхних дыхательных путей (ВДП), но и являются проводником и источником инфицирования. Достаточно условно основные источники распространения инфекции и развития ВАП в ОР можно разделить на экзогенные и эндогенные. Экзогенными источниками инфицирования являются медперсонал (руки, предметы одежды, мобильные телефоны и т. д.) и сами больные, многочисленное медицинское оборудование, инвазивные процедуры. К экзогенным источникам относятся кожные покровы, ротоглотка, придаточные пазухи, ВДП, желудочнокишечный тракт (ЖКТ) больного

Основные методы диагностики ВАП Температура, °C: • 36,5—38,4 — 0 баллов; • >38,5 или <38,9 — 1 балл; • >39 или <36 — 2 балла. 2. Лейкоциты, (10 9): • 4 — 11 — 0 баллов; • <4 или >1 — 1 балл; +1 балл, при наличии юных форм. 3. Бронхиальная секреция: • необходимость санации ТБД<14 раз в сутки — 0 баллов; • необходимость санации ТБД>14 — 1 балл; +1 балл, если секрет имеет гнойный характер 5. Рентгенография легких: • отсутствие инфильтратов — 0 баллов; • диффузные инфильтраты — 1 балл; • локализованный инфильтрат — 2 балла 4. PaO2/FiO2, mm Hg: • 240 — 0 баллов; • <240 — 1 балл 6. Микробиологический анализ трахеобронхиального аспирата (полуколичественный метод: 0, 1, 2 или 3+): • нет роста или 0—1 — 0 баллов; • 2—3 — 1 балл; +1 балл при выделении того же патогена при окраске по Грам. 7. 7 и более баллов по шкале CPIS — подтверждает диагноз ВАП

Профилактика ВАП

Лечение ВАП Основными принципами лечения ВАП являются: 1. Своевременная диагностика; 2. Объективная оценка тяжести состояния; 3. Рациональная антибактериальная терапия; 4. Сопутствующая терапия; 5. Стандартизация лечения, использование стандартов и протоколов; 6. Усовершенствование используемых стандартов и протоколов лечения

Обычно рекомендуемые схемы эмпирической терапии ВАП у больных с нормальной функцией почек (с некоторыми уточнениями и дополнениями): • карбапенемы (имипенем 0,5 г в/в через 6 ч или меропенем 1 г в/в через 8 ч) + ванкомицин (15 мг/кг через 12 ч); • цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим 2 г в/в через 8 ч, цефоперазон 2 г в/в через 6 ч) + аминогликозиды (амикацин 15 мг/кг в/в через 24 ч или нетилмицин 6,5 мг/кг в/в через 24 ч) + клиндамицин 900мг в/в через 8 ч + ванкомицин (15 мг/кг через 12 ч); • цефалоспорины IV поколения (цефепим 2 г в/в через 12 ч) + клиндамицин 900 мг в/в через 8 ч + ванкомицин (15мг/кг через 12 ч); • защищенные пенициллины (пиперациллин/тазобактам 4,5 г в/в через 6 ч или тикарциллин/клавуланат 3,1 г в/в через 4 ч) + фторхинолоны (ципрофлоксацин 400 мг в/в через 12 ч) или аминогликозиды амикацин 15 мг/кг в/в через 24 ч или нетилмицин 6,5 мг/кг в/в через 24 ч) + ванкомицин (15 мг/кг через 12 ч)

Рекомендуемые режимы максимальной стартовой антибактериальной терапии тяжелых госпитальных инфекций и ВАП Рекомендуемые режимы максимальной стартовой антибактериальной терапии тяжелых госпитальных инфекций и ВАП 1й этап: • Меропенем • Имипенем (при отсутствии риска P.аeruginosa). • Цефоперазон/Сульбактам. 2й этап: • Ванкомицин или Линезолид (предпочтение при ВАП и/или ОПН). • Риск грибковой инфекции — Флуконозол/Вариконозол. Контроль эффективности лечения ВАП заключается в мониторинге динамики клинической картины, данных физикальных, лабораторных и инструментальных методов исследования: • динамика температуры тела; • динамика лейкоцитоза; • динамика рентгенограммы и компьютерной томограммы легких; • динамика PaO2/FiO2; • динамика КОЕ; • динамика PCT, CRP и других маркеров инфекции

Продолжительность антибактериальной терапии ВАП,при адекватном лечении основного заболевания и сопутствующем лечении, как правило, составляет 5—7 суток

Заключение Современные представления о НИ, НП, ВАП быстро изменяются. Само возникновение ВАП явилось результатом внедрения ИВЛ для лечения дыхательной недостаточности. Использование передовых технологий для раннего выявления и идентификации возбудителя ВАП позволяет своевременно начинать аргументированную антибактериальную терапию, что позволяет снизить летальность и экономические затраты на лечение. Однако рост числа больных с тяжелой хронической патологией, иммуносупрессией, нерациональное использование антибиотиков и недостаточное внимание к проблеме профилактики нозокомиальных инфекций является объективной реальностью. Несмотря на сложность патогенеза, профилактики и лечения ВАП самым рациональным и эффективным, повидимому, является как можно более быстрое прекращение ИВЛ, удаление эндотрахеальной трубки и назогастрального зонда, активизация больного. В отсутствие такой возможности особую важность приобретают профилактика и лечение ВАП. Профилактика предусматривает целый ряд мер, направленных на улучшение качества лечения пациента и предупреждение экзогенной и эндогенной колонизации патогенными микроорганизмами. Эффективность лечения ВАП и исход заболевания в значительной мере зависят от своевременной диагностики заболевания и адекватной стартовой антибактериальной терапии