🗊Презентация гемостаз

ЛС, влияющие на гемостаз: процессы, направленные на обеспечение жидкого состояния крови в сосудах образование сгустка при их повреждении восстановление кровотока в случае окклюзии сосуда тромбом.

Обозначения: * - перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, необходимых для оказания стационарной и медицинской помощи в дневных стационарах всех типов, а также скорой и неотложной медицинской помощи ** - препараты отпускаются бесплатно или с 50% скидкой по рецептам врачей, в соответствии со стандартами медицинской помощи

ГЕМОСТАЗ

Направленность действия препаратов при различных патологиях

Средства, влияющие на сосудисто-тромбоцитарный компонент гемостаза

АНТИАГРЕГАНТЫ препараты, тормозящие адгезию и агрегацию тромбоцитов и эритроцитов (основные группы): 1. ПРЕПАРАТЫ, ТОРМОЗЯЩИЕ АДГЕЗИЮ и АГРЕГАЦИЮ ТРОМБОЦИТОВ 1.1. Нарушающие синтез Тх 1.2. Антагонисты тромбоцитарных рецепторов, 1.3. Агонисты ПГ рецепторов 2. СРЕДСТВА, ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ АГРЕГАЦИИ ЭРИТРОЦИТОВ: ПЕНТОКСИФИЛЛИН (трентал)

1.2. Антагонисты тромбоцитарных рецепторов Специфические гликопротеиновые рецепторы : GP Ib, обеспечивающие вместе с фактором Виллебранда (VWF) адгезию пластинок к коллагеновым волокнам поврежденного сосуда GP IIв/ IIIа, вступающих в специфическую реакцию с ФГ → формирование необратимой агрегации пластинок 

Тх

2. СРЕДСТВА, ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ АГРЕГАЦИИ ЭРИТРОЦИТОВ ПЕНТОКСИФИЛЛИН (трентал) - производное диметилксантина Основной эффект препарата - улучшение реологических свойств крови (происходит медленно, через 2-4 недели): ↑ «изгибаемость» эритроцитов → ↑ прохождение через капилляры (Dэр - 7 мкм, а Dкапил - 5 мкм). ↓ агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, ↓ уровень фибриногена, обладает вазодилатирующей активностью

Показания к применению антиагрегантов Профилактика (при наличии факторов риска - стенокардия, атеросклероз, АГ и т.п.): возникновения артериальных тромбов и ТЭЛА нарушения мозгового кровообращения острого инфаркта миокарда нарушений периферического кровообращения тромбоэмболии после операций

ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ 1. СРЕДСТВА, ПОНИЖАЮЩИЕ ПРОНИЦАЕМОСТЬ СТЕНОК КАПИЛЛЯРОВ: 2. СТИМУЛЯТОРЫ АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ (агреганты)

1. СРЕДСТВА, ПОНИЖАЮЩИЕ ПРОНИЦАЕМОСТЬ СТЕНОК КАПИЛЛЯРОВ: 1. СРЕДСТВА, ПОНИЖАЮЩИЕ ПРОНИЦАЕМОСТЬ СТЕНОК КАПИЛЛЯРОВ: Оказывающие стабилизирующее действие на сосудистую стенку →↑ прочность капилляров Препараты витаминов: кислота аскорбиновая*, рутин, аскорутин; Витамеры - полусинтетические производные: венорутон и троксерутин (троксевазин); Средства растительного происхождения: лист крапивы, водяной перец, калина, арника и др. (содержат дубильные вещества, витамины К, С, Р и пр.). Применяют в виде настоев, отваров, настоек, экстрактов. ИСПОЛЬЗУЮТ при геморрагическом диатезе, кровоизлияниях в сетчатку, при лучевой болезни, при передозировке салицилатов. для ликвидации интенсивной транссудации жидкой части плазмы при отечности ног (тромбофлебит), у детей, больных скарлатиной, корью, дифтерией и токсическим гриппом. 2. СТИМУЛЯТОРЫ АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ и ПОНИЖАЮЩИЕ ПРОНИЦАЕМОСТЬ СТЕНОК КАПИЛЛЯРОВ Синтетические: карбазохром (адроксон), этамзилат* (дицинон), соли кальция. способствуют адгезии и агрегации тромбоцитов, ↑ резистентности мелких кровеносных сосудов, ↓ времени кровотечения и, в ряде случаев, увеличение количества тромбоцитов в периферической крови;

Этамзилат* (дицинон)  МЕХАНИЗМ: Ангиопротекторное: Обладает антигиалуронидазной активностью → ↑ образование в стенке капилляров мукополисахаридов → ↑ резистентность капилляров, ↓ их хрупкость ↓ выход жидкости и форменных элементов крови из сосудистого русла, улучшает микроциркуляцию. 2. проагрегантное действие: ↓ образования в эндотелии сосудов PgI2, ↑ образование тромбоцитов и их выход из костного мозга ↑ ферментативные реакции тромбоцитов ↑ образование тканевого тромбопластина Эффект при парентеральном введении проявляется быстро, достигает максимума через 1-3 ч. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ - профилактика и остановка паренхиматозных и капиллярных кровотечений

Средства, влияющие на коагуляционный гемостаз (вторичный)

АНТИКОАГУЛЯНТЫ Прямого действия препараты антитромбина III АТ III - зависимые Ингибиторы тромбина АТ III - независимые Непрямого действия (препараты вит. К)

АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ 1. ПРЕПАРАТЫ АНТИТРОМБИНА III: Антитромбин III (Тромбэйт III) 2. ЗАВИСИМЫЕ ОТ АТ III - активирующие АТ-III А) неселективные ингибиторы Xa, XIa, XIIa, ХIIIa, тромбина (IIa) и калликреина: Гепарин натрия*/** - нефракционированный гепарин (НФГ), Б) селективные ингибиторы Xa, но не тромбина! фракционированные гепарины - низкомолекулярные (НМГ< 7кДа) далтепарин натрия**, надропарин кальция**, эноксапарин натрия*/**, гепариноиды – сулодексид (Вессел Дуэ), синтетические: ривароксабан*(ксарелто, табл п/об)

3. прямые ингибиторы тромбина независимые от АТ III - непосредственно нейтрализуют образовавшийся тромбин и в кофакторах не нуждаются: Гирудин и гирудиноподобные Природный гирудин (V век до н.э.)  Рекомбинантные формы: лепирудин Комплексоны Ca2+ (IV) – Натрия цитрат (консервант крови)

АНТИКОАГУЛЯНТЫ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ (антитромботические) Антагонисты вит К - стереоструктурные аналоги Производные 4-оксикумарина– аценокумарол (cинкумар), варфарин*/** (кумадин), этилбискумацетат (неодикумарин), Производные фенилин-индандиона – фениндион (фенилин),

Механизм действия прямых антикоагулянтов Катализ антитромбина (AT III) → активированный AT III ингибирует активные центры тромбина (IIа), ФГ (Iа), Vа, VIIIа, ХIIIа, Xа

Отличия НМГ от НФГ

Непрямые антикоагулянты Конкурентно блокируют НАД*Н-эпоксиредуктазу и  γ-карбоксилирование (синтез) остатков глютаминовой кислоты в белках-предшественниках:

Показания антикоагулянтов Артериальные и венозные тромбозы (лечение и профилактика) гепаринотерапия (комбинированное применение) ОСЛОЖНЕНИЯ: Геморрагические; тромбоцитопения (при гепаринотерапии , обычно развивается между 3 и 15-м днем после начала лечения, частота тромбоцитопении 2,4% ). Непрямых расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея, тошнота, рвота, гастралгия); кожные аллергические реакции; агранулоцитозы, лейкопения; нарушения функции почек (протеинурия, отеки) тератогенный эффект – «варфариновый синдром плода»

гемостатики препараты, усиливающие коагуляционный или вторичный гемостаз, способствуют образованию фибриновых тромбов

гемостатики Для МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ: тромбин, альгиновая кислота, железа полиакрилат, фибринные пленки, препараты на основе окисленной целлюлозы СИСТЕМНОГО ДЕЙСТВИЯ: Прямого действия: протамина сульфат* — антагонист гепарина. фибриноген; препараты Са Рекомбинантные препараты факторов свертывания крови* Непрямого действия (активен только в условиях in vivo): менадиона натрия бисульфит* (викасол, вит. К3).

ПРЕПАРАТЫ КАЛЬЦИЯ кальция хлорид* (СаСl2) используют только внутривенно или внутрь (после еды). кальция глюконат* – в/в, в/м, внутрь перед едой. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: Ионы Са++ непосредственно участвуют в ↑агрегации и адгезии тромбоцитов, ↑ переход протромбина в тромбин и полимеризацию фибрина → ↑ образование тромбоцитарных и фибринных тромбов. ↓ проницаемость сосудов ПОКАЗАНИЯ при геморрагических васкулитах; при легочных, желудочных, носовых, маточных кровотечениях, а также перед операцией; при кровотечениях, связанных со снижением кальция в плазме крови (после переливания больших количеств цитратной крови, плазмозаменителей).

Протамина сульфат Препарат является эффективным антидотом (“противоядием”) гепарина в эквивалентной дозе: 1 мг протамина сульфата нейтрализует 1 мг гепарина. Действие наступает мгновенно. Эффект продолжается приблизительно 2 ч. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: образование стабильных комплексов протамина сульфата с гепарином связано с обилием катионных групп протамина, связывающихся с анионными центрами в гепарине.

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФЕРМЕНТАТИВНЫЙ ФИБРИНОЛИЗ (тромболиз) ФИБРИНОЛИТИКИ , препараты, растворяющие тромб: Прямые Активаторного действия Фибринспецифичные Фибриннеспецифичные ИНГИБИТОРЫ ФИБРИНОЛИЗА: Аминокислоты Ингибиторы протеиназ плазм

ФИБРИНОЛИТИКИ ПРЯМЫЕ - фибринолизин (плазмин), 2. ПРЕПАРАТЫ АКТИВАТОРНОГО ДЕЙСТВИЯ 2.1. Фибрин НЕспецифические активаторы плазминогена ПРИРОДНЫЕ АКТИВАТОРЫ: Бактериальные активаторы фибринолиза стрептокиназа фермент, продуцируемый некоторыми штаммами b-гемолитических стрептокков (антитела > 6 мес.) из человеческой мочи и культуры клеток почки человеческого эмбриона: урокиназа (дороже, но селективнее, и нет антител) 2.2. Фибрин-специфические активаторы плазминогена (только фибрин тромба). ПРИРОДНЫЕ АКТИВАТОРЫ проурокиназа* анистреплаза (АПСАК - ацетилированный плазминоген-стрептокиназный активаторный комплекс) РЕКОМБИНАНТНЫЕ ЧЕЛОВЕЧЕСКИЕ (аналоги ТАП): алтеплаза* (актилизе), тенектеплаза

ФИБРИНОЛИТИКИ ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Острый артериальный и венозный тромбоз (способствуют рассасыванию свежих, не подвергшихся ретракции, тромбов). ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ геморрагические осложнения. аллергические реакции в виде зуда, крапивницы, гиперемии лица, ознобы, повышение температуры тела → назначение глюкокортикоидов, антигистаминных или антипиретических средств. 

5. ИНГИБИТОРЫ ФИБРИНОЛИЗА (антифибринолитические): аминокислоты: аминокапроновая к-та*, транексамовая к-та*; ингибиторы протеиназ плазмы: апротинин* (контрикал, пантрипин, гордокс ); Аминокапроновая кислота  в/в (чаще)   per os Механизм действия: тормозит превращение профибринолизина в фибринолизин. Апротинин (полипептид). Механизм действия: образует неактивные комплексы с протеолитическими ферментами (с фибринолизином, с гепарином) → подавлению фибринолиза 

Механизм действия ингибиторов фибринолиза