🗊Презентация Патология тромбоцитарного звена гемостаза. Коагулопатии

Патология тромбоцитарного звена гемостаза. Коагулопатии.

Гемостаз - определение Гемостаз это система трех взаимосвязанных компонентов: сосудистой стенки, тромбоцитов и факторов свертывания крови, основными функциями которого являются: Поддержание крови в жидком состоянии; Защита организма от кровотечения при повреждении целостности сосудистой стенки.

Поддержание крови в жидком состоянии обеспечивают: 1.Вещества, синтезируемые сосудистой стенкой: •  ингибируют активацию и агрегацию тромбоцитов; •  активируют фибринолиз.

Поддержание крови в жидком состоянии обеспечивают

Какова роль гемостаза?

Функция сосудистой стенки

Ультраструктура тромбоцита

Первичный гемостаз – сосудисто-тромбоцитарный Ранняя начальная остановка кровотечения за счет спазма сосудов и образования тромбоцитарной пробки Адгезия Секреция Агрегация

Типы кровоточивости (З.С. Баркаган, 1988г) Петехиально-пятнистый (синячковый) Гематомный Смешанный Васкулитно-пурпурный Ангиоматозный

Тип кровоточивости Тип кровоточивости Петехиально-пятнистый (синячковый) Гематомный Смешанный (микроциркуляторно-гематомный) Васкулитно-пурпурный Ангиоматозный

Первичная диагностика при выявлении кровоточивости Количество тромбоцитов (150 - 400×109/л). Фибриноген (2 – 4 г/л). Протромбиновый индекс (80 – 120%). Международное нормализованное отношение (0,9 – 1,1). Время свертывания крови (по Сухареву 3–5 мин, по Ли и Уайту 5-10 мин). Время кровотечения (по Дуке до 4 мин). Активированное частичное тромбопластиновое время (34 - 40 сек).

Алгоритм действий при выявлении геморрагической сыпи Исследование системы гемостаза. При нормальном количестве тромбоцитов, коагулограмме и увеличении времени кровотечения – тромбоцитопатия. Петехиально-пятнистый тип кровоточивости. При нормальном количестве тромбоцитов, коагулограмме и нормальном времени кровотечения – пурпура, связанная с изменениями сосудов. Васкулитно-пурпурный и ангиоматозный тип кровоточивости, реже - микроциркуляторный. (биопсия) При низком количестве тромбоцитов и нормальной коагулограмме – тромбоцитопения. Петехиально-пятнистый тип кровоточивости. При наличии изменений плазменных факторов свертывания, увеличенном времени свертывания крови – коагулопатия. Гематомный и смешанный типы кровоточивости.

Тромбоцитопении – это группа заболеваний, при которых количество тромбоцитов ниже существующей нормы – 150  109/л.

Классификация: 1. Наследственные формы тромбоцитопений. Приобретенные формы тромбоцитопений. 2. В зависимости от механизма развития тромбоцитопении выделяют: - Тромбоцитопении, связанные с нарушением продукции тромбоцитов, - Тромбоцитопении, вызванные нарушением распределения тромбоцитов, - Тромбоцитопении, связанные с повышенным их разрушением. 3. Практически удобно выделять: - первичные тромбоцитопенические пурпуры (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, изоиммунные и трансиммунные тромбоцитопении, наследственные формы); - вторичные (симптоматические) тромбоцитопении. Они представляют собой симптом и всегда имеют причину.

Причины тромбоцитопений Метапластические тромбоцитопении Апластические тромбоцитопении Миелотоксические тромбоцитопении Тромбоцитопении потребления Аутоиммунные тромбоцитопении Наследственные тромбоцитопении Преходящие дисфункциональные энзимопатии

Критерии диагноза идиопатической тромбоцитопенической пурпуры Изолированная тромбоцитопения при отсутствии других отклонений при подсчете форменных элементов крови. Отсутствие клинических и лабораторных признаков болезни крови у кровных родственников. Нормальное или повышенное число мегакариоцитов в костном мозге. Отсутствие морфологических и лабораторных признаков, характерных для наследственных форм тромбоцитопений. Отсутствие у больных клинических проявлений других заболеваний или факторов, способных вызвать тромбоцитопению (например, острый лейкоз, системная красная волчанка и т.п.). Обнаружение антитромбоцитарных антител. Эффект от кортикостероидной терапии.

Показания к госпитализации при ИТП: пациенты с тромбоцитопенией у которых имеются сильные, угрожающие жизни кровотечения, не зависимо от уровня тромбоцитов. пациенты с кровоточивостью из слизистых оболочек при количестве тромбоцитов менее 20000, пациенты, проживающие далеко от места оказания неотложной помощи или отличающихся неадекватным поведением.

При лечении больных с тромбоцитопенией неустановленной этиологии необходимо отказаться от приема всех лекарственных средств, кроме жизненно необходимых. При лечении больных с тромбоцитопенией неустановленной этиологии необходимо отказаться от приема всех лекарственных средств, кроме жизненно необходимых.

Принципы лечения ИТП: Короткие курсы глюкокортикостероидов; Внутривенное введение иммуноглобулина; Внутривенное введение моноклонального анти-Rh0(D)-иммуноглобулина G; Спленэктомия; Трансфузия тромбоцитарной массы (крайне редко!); Ритуксимаб.

Показания к спленэктомии: Отсутствие эффекта от преднизолона; Непереносимость или развитие побочных эффектов преднизолона (в основном, кушингоидный синдром) ; Рецидив тромбоцитопении после отмены преднизолона. Спленэктомия не показана в качестве первого метода лечения.

Показания к трансфузии тромбоконцентрата. Жизнеугрожающие кровоизлияния и кровотечения, обусловленные уменьшением количества и/или нарушением функции тромбоцитов. Трансфузия тромбоцитов показана при амегакариоцитарных тромбоцитопенических кровотечениях (лейкозы, апластическая анемия, после химиолучевой терапии), при тромбастении Гланцмана, синдромах Бернара-Сулье и Вискотта-Олдрича.

Срочная трансфузия донорских тромбоцитов при гемобластозах показана: При числе тромбоцитов менее 5×109/л; При числе тромбоцитов менее 10×109/л при наличии минимального геморрагического синдрома в виде петехиальной сыпи на коже или лихорадке более 38°С; Менее 20×109/л при наличии септического состояния; Менее 50×109/л при выраженном геморрагическом синдроме, необходимости оперативного вмешательства, пункционных биопсий печени, легкого и др;

Плановое профилактическое применение концентрата тромбоцитов при лейкозах: Снижение числа тромбоцитов на фоне химиотерапии до уровня менее 20×109/л. Снижение числа тромбоцитов на фоне химиотерапии до уровня менее 30×109/л при наличии септического синдрома.

Эффективность тромбоконцентрата: Увеличение числа тромбоцитов через 2 часа после введения лечебной дозы не менее, чем на 10×109/л; При недостаточном увеличении числа тромбоцитов – увеличить количество лечебных доз до 2 – 3х; Как правило 2 – 3 лечебных дозы 2 раза в неделю.

Причины тромбоцитопатий Наследственные тромбоцитопатии Нарушения адгезии – синдром Бернара-Сулье. Нарушения агрегации – тромбастения Гланцмана. Нарушения тромбоцитарной секреции.

Лечение тромбоцитопатий. Этиотропное лечение. При угрожающих жизни кровотечениях, особенно при наследственых формах – трансфузии тромбоцитарной массы. При кровотечении – аминокапроновая кислота по 1,0 каждые 4 часа или транексамовая кислота 10 мг/кг в/в, дицинон. При кровотечении - десмопрессин (0,3 мкг/кг), новосевен. При дизагрегационных формах – курсы АТФ и препараты магния.

Коагулопатии – геморрагические заболевания, обусловленные нарушениями плазменных факторов свертывания. Коагулопатии – геморрагические заболевания, обусловленные нарушениями плазменных факторов свертывания. Наследственные. Приобретенные.

Схема свертывания крови.

Факторы свертывания крови и ингибиторы Factor I (Fibrinogen) Factor II (Prothrombin) Factor III (Tissue Factor) Factor IV (Ca++ ions) Factor V Protein C Factor VII Protein S Factor VIII Trombomodulin Factor IX Heparin Cofactor II Factor X Antitrombin Factor XI Tissue Factor Pathway Inhibitor Factor XII Thrombin Activatable Fibrinolysis Inhibitor Factor XIII

Коагулопатии (гипокоагуляция). Снижение ПТИ; Увеличение АЧТВ; Снижение фибриногена; Увеличение тромбинового времени.

Причины снижения протромбинового индекса ДВС синдром. Заболевания печени. Применение непрямых антикоагулянтов. Наследственный дефицит протромбина, фактора VII, X или V. Дефицит витамина К.

Причины замедления АЧТВ ДВС синдром. Заболевания печени, где синтезируются почти все факторы свертывания крови. Массивные гемотрансфузии. Введение гепарина. Дефицит факторов внутреннего пути свертывания крови (VIII, IX, XI, XII). Дефицит витамина К (при одновременном наличии изменений протромбинового времени). Присутствие ингибиторов свертывания, специфических и неспецифических. Наличие волчаночного антикоагулянта.

Причины снижения фибриногена ДВС синдром. Заболевания печени. Врожденные гипо- и афибриногенемии. Прием некоторых лекарственных препаратов (анаболические стероидные гормоны, стрептокиназа, урокиназа)

Причины увеличения тромбинового времени. Гипофибриногенемия или дисфибриногенемия; Повышение концентрации продуктов деградации фибриногена/фибрина; Присутствием в крови гепарина; Наличие парапротеинемии; Появление ингибиторов тромбина или фибриногена.

Основные наследственные коагулопатии (более 90% всех тяжелых наследственных коагулопатий. Гемофилия А- Распространенность 1:10000 жителей мужского пола. снижение активности ф.VIII (норма – 50 -200%)

Гемофилия. Наследственное заболевание системы гемостаза, характеризующееся снижением или нарушением синтеза факторов свертывания крови VIII или IX.

Формы гемофилии (ф.VIII /ф.IX N - 50-200%): Формы гемофилии (ф.VIII /ф.IX N - 50-200%): тяжелая - VIII/IX < 1 %; нарушения в коагулограмме; частые спонтанные кровотечения и кровоизлияния; средней тяжести - VIII/IX > 1 - 5 %; удлинение АЧТВ; редкие спонтанные и после небольших травм кровотечения и кровоизлияния; легкая - VIII/IX > 5%; коагулологические показатели на нижней границе нормы или умеренно изменены; посттравматические кровотечения и кровоизлияния.

Клиника гемофилии. Гематомный тип кровоточивости; Поражение опорно-двигательного аппарата; Семейный анамнез (в популяции больных гемофилией 30 – 40% случаев приходится на спорадическую гемофилию, обусловленную мутацией гена!); Снижение прокоагулянтной активности факторов свертывания VIII или IX ниже 50%; Увеличение АЧТВ при нормальном ПТИ.

Экстренные показания к госпитализации при гемофилии: Кровоизлияния в жизненно важные органы (травмы головы, кровоизлияния в спинной или головной мозг, травмы в области шеи, спины, желудочно-кишечные кровотечения, забрюшинные гематомы, массивная гематурия, острая хирургическая патология); Некупируемые кровоизлияния или кровотечения.

Принцип лечения гемофилии. Пожизненная, достаточная по дозировкам, заместительная терапия факторами свертывания крови VIII или IX.

Методы лечения больных гемофилией: Лечение по обращаемости Домашнее лечение Профилактическое лечение

АКТИВНОСТЬ ФАКТОРА VIII / IX В ПЛАЗМЕ, НЕОБХОДИМАЯ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГЕМОСТАЗА: Гемартрозы, поверхностные гематомы, носовые кровотечения, гематурия, малые хирургические вмешательства – 40 - 50%; Забрюшиные гематомы, желудочно-кишечные кровотечения, продолжительная гематурия, инвазивные хирургические вмешательства (в т.ч. стоматологические) – 60 - 80%; Кровоизлияния в головной или спинной мозг - 80-100%. До остановки кровотечения каждые 8 – 12 часов при гемофилии А и каждые 18 часов при гемофилии В. Далее – поддерживающее лечение с интервалом 24 часа до 14 дней или до заживления раны.

Гемофилия А - дозы препарата ВВЕДЕНИЕ 1 МЕ ф.VIII на 1кг МАССЫ ТЕЛА ПОВЫШАЕТ АКТИВНОСТЬ ФАКТОРА VIII в КРОВИ на 1,5 - 2% РАСЧЕТ ДОЗЫ: При тяжелой гемофилии: вес тела(кг) × необходимый уровень ф.VIII(%) × 0,5. При среднетяжелой и легкой формах: вес тела(кг) × (необходимый уровень ф.VIII(%) – имеющийся у болього фVIII(%)) × 0,5.

Гемофилия В - дозы препарата ВВЕДЕНИЕ 1 МЕ ф.IX на 1кг МАССЫ ТЕЛА ПОВЫШАЕТ АКТИВНОСТЬ ФАКТОРА IX в ПЛАЗМЕ на 0,8 % РАСЧЕТ ДОЗЫ: Тяжелая форма: вес тела(кг) × необходимый уровень ф.IX(%) × 1,2. Средне-тяжелая и легкая формы: вес тела(кг) × (необходимый уровень ф.IX(%) – имеющийся у больного ф.IX(%)) × 1,2

Болезнь Виллебранда Обусловлена патологией фактора Виллебранда vWF Распространенность: 1-2 % общей популяции, самый распространенный из наследственных геморрагических диатезов Наследование: аутосомное, отмечается и у мужчин и у женщин!

Болезнь Виллебранда Роль фактора Виллебранда 1. Стабилизация фактора VIII; 2. Обеспечение адгезии тромбоцитов к сосудистой стенке и агрегации тромбоцитов.

Для тяжелых форм болезни Виллебранда характерно: снижение активности фактора Виллебранда; снижение прокоагулянтной активности фактора свертывания VIII; снижение агрегации тромбоцитов, индуцированной ристоцетином; снижение антигена фактора Виллебранда

Болезнь Виллебранда Клиническая картина Повышенная кровоточивость слизистых оболочек, носовые, десневые кровотечения, кровотечения после экстракции зубов, мено- и метроррагии, кровотечения при бытовых травмах, время кровотечения удлинено, количество тромбоцитов нормальное.

Болезнь Виллебранда - лечение TИП 1 ДДАВП 1-Desamino-8-D-arginine-vasopressin (десмопрессин, эмосинт и др.) Стимулирует высвобождение фактора Виллебранда из депо (тромбоциты и эндотелиальные клетки) Вводится внутривенно (п/к, в/м) в дозе 1 – 4 мкг/сут или интраназально в дозе 10 - 40 мкг/сут. TИП 2 и 3: концентраты ф.VIII, содержащие vWF Замещают недостающий в организме больного фактор; Криопреципитат (??) (1- 2 дозы на 10 кг веса 1 – 2 раза в сутки)

АНТИГЕМОФИЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Компоненты плазмы. Невирусинактивированные! свежезамороженная плазма криопреципитат

Осложнения терапии криопреципитатом и плазмой Низкая эффективность лечения: - артропатия с ограничением движений с раннего детства становится постоянным спутником больного гемофилией и быстро приводит его к инвалидности; Перенос вирусов гепатита С и В, ВИЧ-инфекции; Перегрузка объемом; Аллергические реакции. НИЗКОЕ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ.

Применение концентратов факторов свертывания обеспечивает высокоэффективную вирусбезопасную гемостатическую терапию направленного действия у больных гемофилией и болезнью Виллебранда

СРЕДНЯЯ ГОДОВАЯ ПОТРЕБНОСТЬ СРЕДНЯЯ ГОДОВАЯ ПОТРЕБНОСТЬ НА ОДНОГО БОЛЬНОГО – 30 000 МЕ ф.VIII/IX (Рекомендации Всемирной Федерации Гемофилии)

Профилактическое лечение при гемофилии. Уровень фактора VIII или IX в крови менее 1% при отсутствии ингибиторов; Частота спонтанных кровоизлияний более 4-х раз в месяц; Хороший венозный доступ для регулярных инъекций; Адекватность и ответственность пациента или его законных представителей; Наличие дополнительных факторов риска развития кровотечений.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Адекватная терапия концентратами факторов свертывания позволяет больным гемофилией вести практически нормальный образ жизни Адекватная терапия концентратами факторов свертывания позволяет больным гемофилией вести практически нормальный образ жизни

Сравнение стандарта МЗиСР РФ и реестра Самарской области. Стандарт МЗиСР РФ (Пр. № 705 от 14.11.07) Гемофилия А 240000 МЕ/год Гемофилия А 6000 МЕ/кр Гемофилия В 140000 МЕ/год Гемофилия В 10000 МЕ/кр Ангиогемофилия 6000 МЕ/кр Ингибиторная форма гемофилии 1080 КЕД/кр

ИММУНАТ Высокоочищенный концентрат комплекса факторов VIII и Виллебранда, дважды вирусинактивированный Гемофилия А, Болезнь Виллебранда, Ингибиторные формы гемофилии, Приобретенный дефицит ф.VIII.

ИММУНИН Высокоочищенный концентрат фактора IX, дважды вирусинактивированный Гемофилия B, Приобретенный дефицит фактора IX, Ингибиторные формы гемофилии В.

Ингибиторные формы гемофилии

Ингибиторы – антитела, нейтрализующие активность фактора VIII или IX Ингибиторы – антитела, нейтрализующие активность фактора VIII или IX Развиваются: у больных гемофилией – в результате лечение препаратами факторов VIII или IX становится неэффективно; у лиц без гемофилии в анамнезе – приобретенные гемофилии (редко гемартрозы) Причины - генетические факторы, индивидуальные особенности иммунной системы, свойства препарата и частота введения.

Антитела к VIII фактору появляются от 10 до 35%, в основном, в детском возрасте (от 3 до 6 лет). Антитела к VIII фактору появляются от 10 до 35%, в основном, в детском возрасте (от 3 до 6 лет). Антитела к IX фактору появляются у 3 – 5% больных гемофилией В. Особенность клиники: Резистентность к ранее вводимым факторам свертывания.

ЛЕЧЕНИЕ ИНГИБИТОРНЫХ ФОРМ ГЕМОФИЛИИ Низкий титр ингибиторов (< 5 Бетесда ед.) - 1. Большие дозы концентратов факторов 2. Шунтирующие препараты Высокий титр ингибиторов (> 5 Бетесда ед.) - 1. Шунтирующие препараты 2. Комплексные программы терапии (концентраты факторов, шунтирующие препараты, лечебные плазмаферезы, иммуносупрессоры и др.)

Шунтирующие препараты: Эптаког-альфа активированный (уровень доказательств А); Факторы свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации (уровень доказательств А); Факторы свертывания крови II, IX, X в комбинации при кровотечениях, не угрожающих жизни больного (уровень доказательств В).

Эптаког-альфа активированный (новосевен, коагил VII) 90 – 120 мкг/кг веса каждые 2 часа; Эптаког-альфа активированный (новосевен, коагил VII) 90 – 120 мкг/кг веса каждые 2 часа; Факторы свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации (протромплекс, активированный комплекс - фейба) 50 – 100 ЕД/кг каждые 12 часов; Факторы свертывания крови II, IX, X в комбинации при кровотечениях, не угрожающих жизни больного (уман комплекс) 75 МЕ/кг каждые 12 часов.

Дефицит XI фактора. Аутосомно-рецессивный тип наследования, 1 – 2% наследственных коагулопатий; Кровотечения при травмах, операциях; Увеличение АЧТВ; Нормальный уровень VIII и IX факторов; Определение уровня XI фактора в плазме; Свежезамороженная плазма 5 – 10 мл/кг, новосевен 40 – 80 мкг/кг.

ДЕФИЦИТ ФАКТОРА VII (гипопроконвертинемия) Наследование аутосомно-рецессивное (у мужчин и женщин); Приобретенный при амилоидозе, нефротическом синдроме; Распространенность 1:500 000. Занимает 3 место после гемофилии и б.Виллебранда; Снижение ПТИ при нормальном АЧТВ; Отсутствие эффекта от витамина К; Кратковременная нормализация ПТИ от введения фейбы или новосевена; Определение уровня VII фактора. Лечение: заместительная терапия концентратом ф.VII, протромплекс, фейба, свежезамороженная плазма.

Дефицит V фактора В большинстве случаев аутосомно-доминантный тип наследования; Кровоточивость микроциркуляторного характера; Нет поражения суставов; Увеличение АЧТВ; Снижение ПТИ; Снижение V фактора Трансфузия свежезамороженной плазмы в дозе 10 – 30 мл/кг.

Дефицит XII фактора (фактора Хагемана) Редкое заболевание, аутосомно-доминантный тип наследования; Бессимптомное течение, склонность к тромбообразованию; Увеличение времени свертывания крови; Увеличение АЧТВ; Снижение уровня XII фактора; Трансфузия свежезамороженной плазмы в дозе 4 – 5 мл/кг.

Дефицит X фактора (болезнь Стюарта-Прауэра) Редкое заболевание, аутосомно-рецессивный тип наследования; Кровоточивость различных локализаций; Нет поражения суставов; Увеличение АЧТВ; Снижение ПТИ; Снижение уровня X фактора; Протромплекс, трансфузии свежезамороженной плазмы в дозе 10 – 15 мл/кг.

Геморрагический синдром, обусловленный антикоагулянтами непрямого действия. Контроль МНО (уровень 2,0 – 3,0; у лиц старческого возраста не более 2,0); При подборе или увеличении дозы контроль МНО не реже 1 раза в 2 - 3 дня; Лечение: отмена или резкое снижение дозы; препараты витамина К (викасол 20 – 30 мг/сут), фейба 50 – 100 ЕД/кг, свежезамороженная плазма 10 – 20 мл/кг.

Благодарю за внимание! Благодарю за внимание!