🗊Презентация Диуретики

ДИУРЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Диуретик следует рассматривать как вспомогательное средство, вызывающее уменьшение или исчезновение застойных явлений, способствующее выведению токсинов

Следствия изменений фильтрации и реабсорбции на 10%

МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА ЭКСТРАРЕНАЛЬНЫЕ МОЧЕГОННЫЕ осмотические  РЕНАЛЬНЫЕ блокируют ферменты почек, обеспечивающие транспорт электролитов →↓ реабсорбцию в канальцах Na+, K+, Cl- и др. ЭКСТРАКТЫ И НАСТОИ ИЗ РАСТЕНИЙ: лист толокнянки (настой, отвар), трава хвоща полевого (отвар, жидкий экстракт), лист ортосифона (настой)

Классификация - ПО СИЛЕ ЭФФЕКТА (в скобках - экскретируемая фракция ионов натрия) 1. Сильные диуретики (10-25%) Петлевые (ингибиторы симпорта Na+-K+/2Cl-) – мощные, кратковренные: фуросемид (лазикс), буметанид (буфенокс, юринекс), этакриновая кислота (урегит). длительного действия – торасемид (унат), пиретанид (ареликс), Осмотические (20%) - маннитол (маннит), 2. Средние диуретики (5-10%) Бензотиазиды (тиазидные диуретики) –– гидрохлортиазид (гипотиазид, 1958),   циклопентиазид (циклометиазид), Тиазидоподобные (ингибиторы симпорта Na+/Cl-) 2 поколение -  пр-е сульфаниламида: хлорталидон (1959; гигротон, оксодолин ), метолазон, ксипамид, клопамид (бринальдикс), 3 поколение – пр-е хлорбензамида - индапамид (ретард) Антагонисты вазопрессина избирательные (V2-Р): толваптан (ОРС-41061), ликсиваптап, сатаваптан неизбирательные (V1a-V2-Р): кониваптан. 3. Слабые диуретики (3-5%) ИКА (пр-ые сульфонамида): ацетазоламид (диакарб), К+-сберегающие : антагонисты альдостерона - спиронолактон (верошпирон, альдактон), конреонат калия (солдактол), эплеренон (инспра) блокаторы Na+-каналов: триамтерен (1961), амилорид (1966)

ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ Маннит 15% р-р д/инф во фл. по 200 мл и 400 мл. Вводят в/в медленно струйно или капельно. С профилактической целью применяют в РД 500 мг/кг. С лечебной целью — 1-1,5 г/кг массы тела. СД не должна превышать 140 - 180 г. Повторное введение маннита следует проводить под контролем показаний водно-солевого баланса

ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ Механизм действия: При в/в введении резко ↑ Росм в плазме крови →↑ приток жидкости из тканей в кровь; ↑ ОЦК («высушивающий эффект»); ↑ фильтрации в клубочках → ↑ Росм в моче (не способны реабсорбироваться и подвергаться биотрансформации) → постоянно притягивают воду и первично выводят ее за собой (по способности выводить воду из организма - самый сильный препарат) → ↓ реабсорбции Na+ в дистальной части нефрона Диуретический эф-т НЕ СОПРОВОЖДАЕТСЯ: гипокалиемией изменением кислотно-основного состояния повышением остаточного азота при почечной недостаточности

Осмотические диуретики ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: как средство дегидратационной терапии для предупреждение или ликвидация отека мозга (шок, опухоль мозга, абцесс) при отеке легких, возникшем после токсического действия на них бензина, скипидара, формалина; при отеке гортани. при остром приступе глаукомы при проведении форсированного диуреза при отравлении ЛС: барбитуратами, салицилатами, сульфаниламидами, ПАСК, борной кислотой, гемолитическими ядами (выпадение в осадок белков, гемоглобина → опасность закупорки почечных канальцев и развития анурии); для ↓ повреждения канальцев почек при резком ↓ фильтрации - препарат улучшает почечный кровоток (у больных с шоками, ожогами, сепсисом, перитонитом, остеомиелитом), ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: головная боль тошнота, рвота иногда аллергические реакции.

петлевые диуретики - Мощные, сильно действующие («потолочные») диуретики Табл. 0.005, 0.02,0.04 N. 10, 20, 30, 40, 50 шт; Утром, до еды. Раствор д/ин 1% в амп по 2 мл Детям начальная РД — 1–2 мг/кг, ВРД — 6 мг/кг Взрослым  — 20–40 мг (1/2–1 табл.) до 80–160 мг/сут в 2–3 приема При острой почечной недостаточности в/в капельное введение 25 мг в 250 мл изотонического раствора NaCl или глюкозы; длительность инфузии - около 1 часа. При необходимости 100 мг фуросемида в 400 мл растворителя в течение 4 часов.

Петлевые диуретики. Механизм. Петлевые диуретики (фуросемид) уменьшают симптомы застоя жидкости несколькими способами: ↑ почечный кровоток (за счет ↑ синтеза простагландинов в почках). активно секретируются системой транспорта органических кислот в проксимальном канальце → получают доступ к своим участкам связывания на котранспортере Na+K+/2Cl- (↓ процессы энергообразования) в полостной мембране восходящего канальца. обратимо ингибируют котранспортер Na+K+/2Cl- на апикальной мембране эпителиальных клеток толстой восходящей петли Генле. ↓ резорбция Mg2+ (первично) и Са2+ (вторично) путем нейтрализации трансэпителиальной разности потенциалов. Фуросемид умеренно (в два раза) ↑ выведение с мочой К+ и, в большей степени Са2+ и Mg2+. ↓ концентрацию солей в медуллярном интерстиции →↓ резорбции воды в собирающем протоке → приводит к выработке мочи с почти такой же изотоничностыо, как у плазмы. ↑ экскрецию Na+ и воды в дистальных сегментах нефронов →↓ К+, особенно при повышенных уровнях альдостерона.

. ПЕТЛЕВЫЕ ДИУРЕТИКИ. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: Отечный синдром различного генеза, в том числе при ХСН, заболеваниях печени, легких и почек. Артериальная гипертензия ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: Гипокалиемия → слабость всех мышц, анорексия, запор и нарушения ритма сердечных сокращений. гипохлоремический алкалоз ототоксичность при быстром в/в введении (этакриновая к-та) → звон в ушах, нарушения слуха или глухота (хотя и не всегда, обратима).

АНТАГОНИСТЫ ВАЗОПРЕССИНА ИЛИ ВАПТАНЫ Клеточные эффекты АВП опосредованы взаимодействием с 3 типами рецепторов: V1а-Р: вазоконстрикция, агрегация тромбоцитов и стимуляция факторов роста миокарда, V1b-Р: секреция АКТГ в передней доле гипофиза, V2-Р: ↑ скорость внедрения водных каналов (аквапорипов) в апикальную мембрану клеток эпителия собирающего протока →↓ его способность резорбировать воду ↑ объем мочи, ↓ ее осмотическую концентрацию не влияют на суточную экскрецию Nа+.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики При АГ назначают по 0,025-0,05 (1-2 таблетки) вместе с гипотензивными препаратами. Больным глаукомой - по 0,025 в день.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики МЕСТО ДЕЙСТВИЯ - КОТРАНСПОРТЕР NA+/CL-. в дистальном извитом канальце → ↑ доставка NaCl и воды в собирающей проток → ↑ секрецию К+ и Н+ в этом сегменте нефрона → может привести к клинически значимой гипокалиемии на клетках сосудистой системы → истощение запасов Na+ (+ Индапамид – блок Са2+ -, агонист К+-каналов ) → ↑ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ Проявляют антикарбоангидразную активность и могут ↓ реабсорбцию НСО3- и К+ в проксимальном канальце. ХАРАКТЕРНО: Са2+-сберегающая функция – ↑ резорбцию в дистальном нефроне (↓ Na+ в эпителиальных клетках канальца и ↑ функции Na+/Ca++-АТФ-азы на базальной мембране) ! → небольшое ↑ Са2+ в сыворотке ↓ резорбция ионов Mg2+ → может развиться гипомагниемия Эффективность тиазидных диуретиков зависит от секреции проксимальных канальцев и клубочковой фильтрации почек.

ДОСТОИНСТВА ТИАЗИДНЫХ ДИУРЕТИКОВ ДОСТОИНСТВА ТИАЗИДНЫХ ДИУРЕТИКОВ

ИНГИБИТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫ таблетки 250 мг. Внутрь: при хронической глаукоме - по 0,125-0,25 1-3 р/сут через день в течение 5 дней, при приступе глаукомы начальная доза - 250-500 мг; затем каждые 6 ч по 250 мг, через 1-2 сут постепенно снижают кратность назначения сначала до 3, затем до 2 раз в сутки. при эпилепсии - 0,125-0,25 (детям) - 0,5 (взрослым) х1 р/сут 3 дня, на 4-ый день перерыв; в качестве диуретика - по 0,125-0,25 г/ сут в теч-е 2-4 дн, затем перерыв; при отечном синдроме - 250 мг 1-2 раза в сутки курсами по 5 дней с последующим двухдневным перерывом.

Система представлена угольной кислотой и гидрокарбонатом натрия (калия), имеющими общий ион НСО3. Этот ион в основном образуется при диссоциации гидрокарбоната и подавляет диссоциацию слабой угольной кислоты, которая легко диссоциирует: Механизм действия ингибиторов карбоангидразы: Фермент карбоангидраза участвует в синтезе угольной кислоты из СО2 и Н2О. СО2 + Н2О - Н2СО3 Угольная кислота диссоциирует на Н+ и НСО3¯. При образовании Н+ происходит обмен в клетках проксимальных канальцев ионов водорода на ионы натрия, а вместе с ним Cl¯ и Н2О. При помощи диакарба эта реакция блокируется. То есть блокируется образование Н+, тем самым блокируется вход ионов натрия в клетку, а вместе с ними и хлора с водой, что в итоге приводит к увеличению количества мочи. Диакарб является довольно слабым диуретиком, но довольно широко используется в педиатрической практике для лечения гидроцефалии, в неврологической практике для лечения эпилепсии, а в глазной – для лечения глаукомы. Так как нереабсорбированный натрий покидает организм в виде NaНСО3¯, а ион НСО3¯обеспечивает щелочной резерв организма, то формируется ацидоз, на фоне которого активность диакарба снижается, для чего следует назначать его с перерывами 2-3 дня.

ИНГИБИТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫ Карбоангидраза, металлофермент цинка, в проксимальных отделах нефрона, в норме способствует соединению в нефроцитах СО2 и Н2О с образованием угольной кислоты. Кислота диссоциирует на Н+ и НСО3- → НСО3- поступает в кровь, а Н+ — в просвет канальцев, обмениваясь на реабсорбируемый Na+, который вместе с НСО3- пополняет щелочной резерв крови. Ацетазоламид ингибирует карбоангидразу : ↓ поступления в кровь НСО3- → развивается сильнейший ацидоз (в условиях ацидоза действие ацетазоламид прекращается), ↓ в мочу Н+ , обменивающегося на Na+ → ↑ выведение Na+ (не более 3 %) с мочой в виде гидрокарбонатов реабсорбция Cl меняется мало. компенсаторно ↑ К+-урез → гипокалиемии.

Показания к применению ацетазоламида: ↓ активности карбоангидразы в эндотелиальных клетках хориоидального сплетения →↓ секреции и улучшению оттока спинномозговой жидкости →↓ внутричерепного давления: при некоторых формах малых приступов эпилепсии, ЧМТ с повышением внутричерепного давления ↓ продукцию внутриглазной жидкости →↓ внутриглазное давление: глаукома в сочетании с петлевыми диуретиками для профилактики или устранения метаболического алкалоза. при отравлении салицилатами или барбитуратами для увеличения щелочности мочи. при значительном повышении содержания мочевой кислоты в крови с угрозой выпадения ее в осадок.

Калийсберегающие диуретики МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Спиронолактон и его активный метаболит канренон блокируют цитоплазматические альдостероновые рецепторы (лиганд-зависимые транскрипционные факторы) в дистальных канальцах и собирающем протоке нефрона → нарушается связывание гормона с элементами в промоторах генов (отвечают за реабсорбцию натрия, фиброз сосудов и миокарда, воспаление и кальцификацию) → ↑ экскрецию натрия и воды с мочой, ↓ калийуреза. диуретический эффект развивается медленно — через 2-5 суток оказывают прямое положительное инотропное действие на сердечную мышцу не нарушают КЩР, проявляя свою диуретическую активность при любых смещениях уровня рН.

СПИРОНОЛАКТОН СПИРОНОЛАКТОН Показания к применению: первичный гиперальдостеронизм (опухоль надпочечников, СД 100-400 мг. за 1 или 4 приема). вторичный гиперальдостеронизм ( при ХСН, циррозе печени, нефропатическом синдроме). отечном синдроме (СД 100-200 мг). в комплексной терапии больных АГ (СД 50-100 мг, до 200 мг). для коррекции калиевого баланса (при использовании других мочегонных средств, для усиления кардиотонического действия сердечных гликозидов, СД 25-100 мг., ВСД 400 мг). при подагре и сахарном диабете. Назначать его целесообразно при неэффективности других видов терапии.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: Диспепсические расстройства (боли в животе, диарея). При длительном использовании  — гиперкалиемия. Сонливость, головные боли, кожные сыпи. Тромбоцитопения. Гормональные расстройства - обладает антиандрогенным и прогестероноподобным действием, что может вызвать гинекомастию или импотенцию у мужчин и нарушения менструального цикла у женщин. Эплеренон обладает большей селективностью в отношении минералокортикоидных рецепторов и меньше влияет на половые гормоны, чем спиронолактон меньшим периодом полувыведения отсутствием активных метаболитов

Триамтерен (пр-ое птеридина) и амилорид (пр-ое пиразиноилгуанидина) — органические основания МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ: конкуренция с Na+ из-за отрицательно заряженных областей в натриевом канале → к гиперполяризации апикальной мембраны дистального канальца и собирающего протока →↓ электрохимический градиент, обеспечивающий движущую силу секреции К+ в просвет канальца через базолатеральную мембрану клетки ТРИАМТЕРЕН (начало действия через 2 — 4 ч, продолжительность  — 7-16 ч). Способствует выведению уратов. Оказывает гипотензивное действие достаточной силы. Препарат нельзя назначать беременным женщинам, так как происходит угнетение редуктазы, фермента, переводящего фолиевую кислоту в фолиниевую.

Показания состояния, сопровождающиеся избыточной продукцией минералокортикоидов, отёки сердечного происхождения, асцит, нефротический синдром, гипертоническая болезнь. Часто входят в состав комбинированных препаратов (триампур, модуретин и др.) ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ (при длительном приеме) гиперкалиемия, гиперхлоремический метаболический ацидоз, гиперурикемия. тошнота, рвота, гипотония

Осложнения лечения мочегонными Учащенное мочеиспускание, дегидратация; ↓ АД → головокружение, ↓ способности переносить ФН и ↑ утомляемости, ухудшению функции почек НАРУШЕНИЯ МЕТАБОЛИЗМА: обезвоживание → головокружение, жажда, сухость во рту, ↓ количества мочи, темный цвет мочи и кала. метаболический алкалоз (обычно повышают объем КСl-содержащих добавок и снижают дозу диуретика или временно назначают ацетазоламид); гипергликемия, гиперурикемия. НАРУШЕНИЯ БАЛАНСА ЭЛЕКТРОЛИТОВ, недостаток калия → аритмии, мышечные судороги или слабость гипонатриемия, гипомагниемия (аритмии, мышечные судороги)

Применение диуретиков у беременных не рекомендуется (эффекты на плод неизвестны); диуретики выделяются материнским молоком, и проникая в организм ребенка они могут вызывать обезвоживание → нельзя кормить грудью дозы у детей должны быть меньше, чем у взрослых. у пожилых больных должны применяться с осторожностью. Лабораторные критерии эффективности и безопасности: Содержание электролитов в сыворотке (плазме): K+ (3,5—5,2 ммоль/л (в плазме несколько ниже)), Na+ (135—145 ммоль/л ), Mg, Ca, Cl и моче: Концентрации мочевой кислоты, сахара, холестерин, параметры КОС: величина рН артер.крови (7,36—7,44) и уровень РаСО2 (36—44 мм рт.ст.) гематокрит

Диуретики растительного происхождения. Мочегонные чаи и сборы