🗊Презентация Физиология беременности. Современная концепция родовой деятельности. Лекция 6

ФИЗИОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ. Современная концепция родовой деятельности.

Беременность (англ. – pregnancy, лат. – gestatio) − физиологическое состояние женского организма, связанное с вынашиванием и развитием потомства от зачатия до родов или преждевременного прерывания (аборт). Беременность (англ. – pregnancy, лат. – gestatio) − физиологическое состояние женского организма, связанное с вынашиванием и развитием потомства от зачатия до родов или преждевременного прерывания (аборт).

Продолжительность беременности: Продолжительность беременности: 280 дней = 9 календарным =10 акушерским месяцам (акушерский месяц 4 нед). 3 триместра: I триместр – до 12 недель; II триместр – 13-27 нед; III триместр – 28-40 нед.

Плацента С первых недель наступления беременности вплоть до ее окончания формируется структурное и функциональное единство — система мать — плацента — плод Функции плаценты: дыхательная Трофическая Выделительная Защитная Эндокринная

Хорионический гонадотропин (ХГЧ) Специфический гормон беременности, лежит в основе тестов ранней диагностики беременности (определяется с 3 нед. беременности) Функции: Лютеотропная - обеспечивает синтез прогестерона желтым телом до тех пор пока плацента не начнет синтезировать прогестерон; Влияет на процессы обмена стероидов в плаценте

Плацентарный лактоген (ПЛ) ПЛ начинает определяться на 6 нед беременности; В 38-39 нед max в плазме крови (8 мкг/мл); ↓ при неблагоприятном течении беременности; Усиливает процессы гликонеогенеза в печени; Снижает толерантность организма к глюкозе; Усиливает липолиз.

Пролактин Высокие концентрации пролактина обнаруживают в амниотической жидкости (АЖ) с начала беременности до 20-й недели; Концентрация гормона в плазме при беременности возрастает в 7–20 раз; Резко снижается во время родов.

Прогестерон Оказывает защитное действие на оплодотворенную яйцеклетку и матку замедляет передачу нервного возбуждения с одного мышечного волокна на другое; снижается активность нервно-мышечного аппарата матки, гладкой мускулатуры кровеносных сосудов, желудочно-кишечного тракта, мочевых путей; Способствует росту матки во время беременности и развитию железистой ткани молочных желез, влияет на увеличение вязкости и бактерицидных свойств цервикальной слизи.

Прогестерон Синтез прогрессивно увеличивается до 36-й недели беременности (250 мг/сут) Снижение синтеза приводит: к началу маточных сокращений высвобождению простагландинов в эндометрии запуску лактации

Эстрогены В ранние сроки беременности секретируется клетками жёлтого тела, далее — в плаценте. Основной источник эстрогенов во время беременности — фетоплацентарная система (ФПС). Способствуют накоплению в мышце матки контрактильных белков (актина и миозина), увеличению запаса фосфорных соединений, обеспечивающих использование углеводов мышцей матки, росту миометрия, эндометрия и тканей, развивающихся из структур мюллерова протока, росту альвеол и протоков молочных желез, ангиогенезу в матке, задержке натрия и воды почками, синтезу белков и метаболизму холестерина в печени, полимеризации основного вещества, особенно в коже и в тканях шейки матки.

Содержание эстрогенов в сыворотке крови матери постепенно возрастает в течение всей беременности вплоть до ее окончания. Содержание эстрогенов в сыворотке крови матери постепенно возрастает в течение всей беременности вплоть до ее окончания. Также прогрессивно растёт концентрация транспортного глобулина (ПССГ), обладающего сродством к эстрадиолу. Установлена линейная зависимость между суточной экскрецией эстриола и сроком беременности. Пик секреции эстрогенов фетоплацентарным комплексом приходится на последние 4–6 нед беременности.

Простагландины Группа биологически активных веществ (БАВ), вырабатываются из фосфолипидов клеточных мембран, вырабатываются везде, но больше всего в половых органах, плодных оболочках. Pg F2  (энзапрост) – увеличение артериального давления, спазм сосудов, спазм бронхов; Pg E (простенон) – бронхолитик, оказывает гипотензивное действие Не являются гормонами.Усиливают или ослабляют чувствительность матки к гормонам (к окситоцину, эстрогенам) Могут прервать беременность в любом сроке.

 - фетопротеин Белок сыворотки крови, синтезируется с 6-7 недельного срока гестации. Определяется всем беременным женщинам; Высокий уровень (маркер) при врожденных пороках развития , при дефектах невральной трубки.

Белковый обмен. Накопление азота; Количество остаточного азота в крови не увеличивается, а с мочой мочевины выделяется меньше, чем у небеременных женщин; Белковый обмен во время беременности изучен недостаточно

Липидный обмен Усиленная утилизация жирных кислот в печени и гиперинсулинемия вызывают увеличение синтеза триглицеридов, холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). Жирные кислоты, холестерин, фосфолипиды и другие липиды расходуются на формирование тканей плода. Интенсивное накопление жировых запасов в материнском организме осуществляется до 30-й недели беременности, затем этот процесс значительно затормаживается.

Минеральный и водный обмен Усиливается усвоение фосфора, идущего на развитие нервной системы и скелета плода; солей кальция, принимающего участие в построении костной системы плода. Накапливается железо (повышенное костномозговое кроветворение плода), расходуется на нужды плода, на построение плаценты, откладывается в мускулатуре матки и теряется при лактации. Водный обмен. Накопление неорганических веществ влияет на водный обмен, отмечается склонность к задержке воды в организме. Растет объем циркулирующей плазмы крови матери. Общее количество жидкости в организме беременной может достигать 7 л. В регуляции водного обмена важную роль играют минералокортикоиды.

Витамины Во время беременности резко возрастает потребность в витаминах. Суточная необходимость в витамине С возрастает в 2—3 раза, что объясняется его участием в развитии всех элементов плодного яйца. Витамин А участвует в росте плода, Витамин B — в ферментативных процессах и становлении нервной системы, Витамин D необходим для полноценного развития скелета плода. Очень важное значение в развитии беременности имеет витамин Е (при его недостатке наступают некротические изменения плаценты и гибель плода).

Изменение кожных покровов. По белой линии живота, на сосках и околососковых кружках может быть выражена усиленная пигментация темно-коричневого цвета - связана с гиперпродукцией в сетчатой зоне коры надпочечников желто-коричневого пигмента, близкого по структуре к меланину. Растяжение и гиперкортицизм у некоторых беременных, приводит к образованию на коже живота, молочных железах и бедрах розовато-красных полос дугообразной формы, заостряющиеся на концах— striae gravidarum.

Молочные железы. Увеличение молочных желез за счет увеличения количества железистых долек и превращения трубчатых долек в альвеолярные ( с 6 недели). На концах ходов образуются сплошные выросты, в которых затем возникает просвет. Последний в дальнейшем расширяется до образования альвеолы. В просветах альвеол, так же как и в выстилающем их эпителии, обнаруживаются жировые капельки. Количество их резко увеличивается в период лактации. Во время беременности в молочных железах образуется молозиво (colostrum).

Сердечно-сосудистая система: Объем циркулирующей крови (ОЦК) увеличиваеться уже в I триместре, достигая максимума к 29-36-неделе. Систолическое и диастолическое АД во II триместре беременности снижается на 5-15 мм рт. ст. Затем оно повышается и к концу беременности соответствует уровню, бывшему до беременности. Физиологическая тахикардия. В III триместре частота сердечных сокращений (ЧСС) на 15-20 уд. в мин превышает ЧСС вне беременности. Минутный объем сердца (МОС) при физиологически протекающей беременности к 26-32-й неделе беременности увеличивается на 32%. К концу беременности МОС несколько снижается и к началу родов лишь незначительно превосходит исходную величину.

Увеличивается сердечный выброс, на 30-40%. Возрастате на 4-8-й неделе беременности и достигает максимума к 28-32-й неделе. Наибольшая интенсивность работы сердца наблюдается в родах. Увеличивается сердечный выброс, на 30-40%. Возрастате на 4-8-й неделе беременности и достигает максимума к 28-32-й неделе. Наибольшая интенсивность работы сердца наблюдается в родах. Аускультативно:у половины здоровых беременных женщин на верхушке сердца и у 10% на легочной артерии выслушивается систолический шум; после физической нагрузки его интенсивность нарастает. Отмечается усиление I тона на верхушке сердца; в ряде случаев он может быть расщепленным; II тон не изменен. Может наблюдаться акцент его на легочной артерии вследствие увеличения амплитуды аортального компонента. На эхокардиограммах выявляется увеличение массы миокарда и размеров различных отделов сердца.

Изменение показателей крови при беременности

Система гемостаза во время беременности

Дыхательная система Увеличивается потребление кислорода, перед родами — на 30-40%. Легкие беременных функционируют в режиме гипервентиляции. За счет роста матки поднимается купол диафрагмы, уменьшается вертикальный размер грудной клетки. Дыхательный объем к концу беременности увеличивается на 30-40%; на 10% повышается частота дыхания, минутный объем дыхания. Функциональная остаточная емкость (ФОБ) и общий объем легких (ООЛ) уменьшаются вследствие высокого стояния диафрагмы. Артериальное рО2 во время беременности снижается (30-32 мм рт. ст.), что связывают с умеренной гипервентиляцией.

Система органов пищеварения. Усиление секреции слюнных желез. В некоторых случаях слюнотечение принимает патологический характер (птиализм, одна из форм токсикоза беременных). Желудок оттесняется маткой вверх и кзади. В это время физиологически тормозится интенсивная секреция желудочного сока и его кислотность. Кишечник также смещается кзади растущей маткой. У некоторых беременных может возникать гипотония нижнего отдела кишечника, функционально проявляемая запорами. Печень в конце беременности перемещается вверх и кзади, усиливается ее кровоснабжение. Нагрузка на печень во время беременности резко возрастает,при физиологическом течении беременности у здоровых женщин функции печени не нарушаются.

Особенности функции почек по время беременности. Значительно расширяются почечные лоханки. Мочеточники расширяются и удлиняются до 20—30 см. Объем лоханок увеличивается с 5—10 мл до 50 и даже до 100 мл →объем «мертвого пространства» увеличивается в 2 раза. Стенки мочеточников гипертрофируются, возникает гиперплазия мышечной и соединительнотканной оболочки, повышается васкуляризация стенки мочеточника. Дилатация мочевыводящих путей начинается с 5—6 нед., достигает максимума в 32 нед. беременности и к родам снижается.

Кровоснабжение почек. Кровоснабжение почек. Почечный кровоток в I триместре увеличивается на 30—50%, затем постепенно снижается. Клубочковая фильтрация,в I триместре увеличивается на 30—50%, а затем снижается. Выделение электролитов с мочой остается в пределах нормы. У некоторых женщин во время беременности может наблюдаться глюкозурия, что связано с увеличением клубочковой фильтрации глюкозы, превышающей реабсорбцию ее канальцами.

Опорно-двигательный аппарат. Грудная клетка расширяется, реберные дуги приподнимаются, нижний конец грудины отодвигается от позвоночника. Вследствие роста матки изменяется осанка беременной женщины — плечи и голова откидываются назад, увеличивается поясничный лордоз позвоночника («гордая походка» беременных женщин).

Половые органы Во время беременности наиболее выраженные изменения происходят в матке. Изменяется величина, форма, положение, консистенция и возбудимость матки.

Трансформируется сосудистая сеть матки: артерии, вены и лимфатические сосуды расширяются и удлиняются; образуются новые сосуды. Трансформируется сосудистая сеть матки: артерии, вены и лимфатические сосуды расширяются и удлиняются; образуются новые сосуды. Изменяется структура нервных элементов матки: увеличивается их число, происходит гипертрофия и образование новых чувствительных рецепторов, по которым передаются импульсы от плода в ЦНС матери. Связки матки удлиняются и утолщаются, что способствует удержанию матки в правильном положении как во время беременности, так и в родах. Наибольшей гипертрофии подвергаются круглые маточные и крестцово-маточные связки.

Перешеек матки гипертрофируется и удлинняется в три раза по сравнению с исходным размером. Канал перешейка постепенно входит в полость матки, а сам перешеек становится частью нижнего маточного сегмента. Соединительная ткань разрыхляется, число эластических волокон увеличивается. Перешеек матки гипертрофируется и удлинняется в три раза по сравнению с исходным размером. Канал перешейка постепенно входит в полость матки, а сам перешеек становится частью нижнего маточного сегмента. Соединительная ткань разрыхляется, число эластических волокон увеличивается. В шейке матки мышечных элементов меньше, чем в ее теле. Процессы гипертрофии в ней выражены незначительно. Но в ее структуре увеличивается количество эластических волокон, соединительная ткань разрыхляется. Происходит резко выраженное увеличение сосудистой сети (особенно венозной). Из-за усиления кровотока шейка матки становится отечной, синюшной. Шеечный канал заполнен густой слизью (слизистая пробка).

Маточные трубы утолщаются из-за гиперемии и серозного пропитывания тканей. По мере прогрессирования беременности меняется положение маточных труб: они опускаются вниз вдоль боковых поверхностей матки. Маточные трубы утолщаются из-за гиперемии и серозного пропитывания тканей. По мере прогрессирования беременности меняется положение маточных труб: они опускаются вниз вдоль боковых поверхностей матки. Яичники увеличиваются в размерах. Перемещаются из малого таза в брюшную полость. Циклические изменения в яичниках прекращаются. Усиление кровоснабжения влагалища и гипертрофия его мышечных и соединительнотканных элементов. Удлиняется, расширяется, резче выступают складки слизистой оболочки. Слизистая оболочка становится синюшной. Реакция влагалищной среды кислая, в содержимом влагалища преобладают палочки Додерлейна (I—II степень чистоты). Наружные половые органы во время беременности разрыхляются.

Околоплодные воды– специфическая биофизическая среда, своеобразная биологическая колыбель плода, обладающая способностью к поддержанию постоянного давления, температуры и оптимального электролитного состава В начале беременности амниотическая жидкость образуется из материнской плазмы, позже – за счет плода (экссудация через кожу, моча и жидкость, выделяемая из легких). Амниотическая жидкость – индикатор состояния плода. Объем околоплодных вод на 12-й неделе составляет 50 мл, к 16-й неделе – 100 мл, максимальный объем на 34-36 неделях беременности – 1000-1500 мл, после чего количество их уменьшается

Окситоциновый; Окситоциновый; Нестрессовый; Маммарный; Кольпоцитологический (4 цитотипа); Определения половых гормонов; Определение степени зрелости шейки матки (наиболее распространенный).

Пробу проводят в положении женщины на боку (15 мин), чтобы избежать симптома нижней полой вены; Пробу проводят в положении женщины на боку (15 мин), чтобы избежать симптома нижней полой вены; Разводят 5 ЕД окситоцина в 500 мл 0,9% р-ра хлорида натрия (в 1 мл р-ра содержится 0,01 ЕД окситоцина); Полученную смесь вводят «толчкообразно» в/в, по 1 мл с интервалом в 1мин.Нельзя вводить более 5 мл р-ра(0,05 ЕД). Тест+ - первые 3 минут.

После этого оценивают реакцию матки по появлению маточных сокращений – визуально, пальпаторно или при помощи гистерографа; После этого оценивают реакцию матки по появлению маточных сокращений – визуально, пальпаторно или при помощи гистерографа; Тест проводят после 36 недель беременности, чтобы не вызвать преждевременные роды.

Тест применяют и для одновременного проведения пробы на хроническую гипоксию плода. Тест применяют и для одновременного проведения пробы на хроническую гипоксию плода. В этом случае требуется кардиомониторное наблюдение.

многоводии; многоводии; многоплодии; крупном плоде; предлежании плаценты; рубцах на матке; гипертензии; преэклампсии; миоме матки.

Кольпоцитологический тест Это - изучение клеток влагалищного эпителия. Мазок берется из верхнебокового свода влагалища. Эстрогены – гормоны роста, чем больше эстрогенов, тем выше эпителий.

Кольпоцитологический тест Поверхностные Промежуточные Парабазальные Индекс созревания 0/10/90 = парабаз/промеж/поверхн Кариопикнотический индекс = отношение всех клеток с пикнозом (разрушенное ядро) / ко всем поверхностным клеткам перед родами до 40%

размягчение; размягчение; укорочение; изменения положения по отношению к проводной оси таза; постепенное увеличение диаметра шеечного канала.

Осмотр ее в зеркалах; Осмотр ее в зеркалах; Вагинальное исследование.

расположена по оси таза, т.е. центрирована; расположена по оси таза, т.е. центрирована; наружный зев на уровне спинальной линии; укорочена до 1,0-1,5 см.; полностью размягчена; внутренний зев мягкий плавно переходит в нижний сегмент; канал шейки матки свободно пропускает палец (2-3 см); длина влагалищной порции шейки матки соответствует длине цервикального канала.

Наличие «зрелой» шейки матки свидетельствует о достаточной биологической готовности организма к родам и достаточной зрелости всего фетоплацентарного комплекса. Наличие «зрелой» шейки матки свидетельствует о достаточной биологической готовности организма к родам и достаточной зрелости всего фетоплацентарного комплекса.

Теория «прогестеронового блока» (Csapo,1956) – ингибиция синтеза ПГ децидуальной оболочки; Теория «прогестеронового блока» (Csapo,1956) – ингибиция синтеза ПГ децидуальной оболочки; Окситоциновая теория (Caldeyro-Barcia, 1957); Простагландиновая теория - перераспределение маточного кровотока (85% - межворсинчатое пр-во/15% - эндометрий) и ишемия децидуальной и плодных оболочек). Лизосомы → ↑ фосфолипазы → ↑ арахидоновая кислота → ↑ ПГ → возбуждение миометрия за счет раскрытия кальциевых каналов и активизации актина и миозина.

Роды - это сложный, эволюционно подготовленный биологический процесс изгнания из матки плода и плаценты с оболочками и околоплодными водами. Роды - это сложный, эволюционно подготовленный биологический процесс изгнания из матки плода и плаценты с оболочками и околоплодными водами. Физиологические роды наступают после окончания цикла развития плода в среднем через 10 акушерских месяцев (280 дней или 40 нед.)

Роды, наступающие при сроке беременности от 37 нед до 41 нед 6 дней, называются своевременными (или срочными), в 22 - 37 нед – преждевременными и в 42 нед и более – запоздалыми. Роды, наступающие при сроке беременности от 37 нед до 41 нед 6 дней, называются своевременными (или срочными), в 22 - 37 нед – преждевременными и в 42 нед и более – запоздалыми. Прерывание беременности до 22 нед называется спонтанным абортом.

к концу беременности и перед родами у женщины наблюдается преобладание процессов торможения в коре большого мозга и повышение возбудимости подкорковых структур. к концу беременности и перед родами у женщины наблюдается преобладание процессов торможения в коре большого мозга и повышение возбудимости подкорковых структур.

Подготовительный период за 10-14 дней до родов Подготовительный период за 10-14 дней до родов Организм готовится к родам: опускается дно матки, женщине как правило становится легче дышать, опускается диафрагма, головка плода опускается в малый таз, нижний сегмент матки и шейка расслабляются.

Прелиминарный период или Прелиминарный период или «ложные роды» Длительность до 6 часов. Схваткообразные боли внизу живота, в пояснице, нерегулярные, не нарушают режима сна и бодрствования, переходят в истинные роды.

Схватки становятся регулярными с тенденцией к учащению, удлинению и усилению Схватки становятся регулярными с тенденцией к учащению, удлинению и усилению Начало родовой деятельности - регулярные схватки (> 1 за 10 мин). Продолжительность родов – 16-18 часов.

При поступлении в стационар; При поступлении в стационар; При развитии родовой деятельности; Для оценки степени открытия шейки матки в динамике родов (1 раз в 4 часа); Для определения характера вставления и продвижения головки; При излитии околоплодных вод; Перед проведением обезболивания; При отклонении от нормального течения родов (ухудшение состояния роженицы, кровяные выделения из родовых путей, мекониальная примесь в околоплодных водах, изменение сердцебиения плода, слабая или чрезмерно бурная родовая деятельность и пр.)

I период (период раскрытия) I период (период раскрытия) - с начала родовой деятельности и до полного раскрытия шейки матки 10 см Темп: - у первородящих 1 см/час, у повторнородящих – 2 см/час

I период родов начинается с первыми регулярными схватками; I период родов начинается с первыми регулярными схватками; Происходит сглаживание шейки матки и полное раскрытие маточного зева (на 10 см); первый период родов подразделяется еще на 3 фазы: латентную; активную; замедления.

Продолжается от начала регулярных схваток (не реже 1 за 10 мин) до раскрытия маточного зева на 3-4 см; скорость раскрытия – 0,35 см/ч. Продолжается от начала регулярных схваток (не реже 1 за 10 мин) до раскрытия маточного зева на 3-4 см; скорость раскрытия – 0,35 см/ч. Схватки безболезненные или малоболезненные; В среднем продолжается 5-6 часов 6,4 часа у первородящих и 4,8 часа – у повторнородящих;

Начинается после раскрытия маточного зева на 4 см; Начинается после раскрытия маточного зева на 4 см; Средняя продолжительность АФ у первородящих 3 - 4 часа; у повторнородящих - 2,5 - 3 часа ; Скорость открытия маточного зева у первородящих 1,5 – 2 см/час; у повторнородящих – 2 – 2,5 см/час. После излития ОВ при раскрытии м/зева на 4-5 см время до полного раскрытия уменьшается на 30%. Сохранение плодного пузыря до раскрытия м/зева более 8 см нецелесообразно!

Фаза замедления Фаза замедления Длится от раскрытия м/зева на 8 см до полного; Изменение связано с нахождением головки в плоскости узкой части м/таза! Длительность для первородящих 40 мин до 2 час. Раскрытие м/зева -1- 1,5см/ч. У повторнородящих может отсутствовать Скорость открытия м/зева 1,2 (1,5) см/час во время активной фазы родов является гранью между физиологическими и патологическими родами.

Порядок - открытия: у первородящих внутренний зев, затем наружный Порядок - открытия: у первородящих внутренний зев, затем наружный

Завершается первый период полным раскрытием маточного зева и излитием околоплодных вод Завершается первый период полным раскрытием маточного зева и излитием околоплодных вод Выделяют несвоевременное излитие околоплодных вод: Преждевременное (дородовое - ДИОВ) - до начала родовой деятельности; Раннее (РИОВ) - в I периоде, до 4-5 см раскрытия шейки матки Своевременное - 6-10 см раскрытия шейки матки Запоздалые разрывы плодных оболочек (родился в рубашке)

Общее время продолжительности первого периода в настоящее время составляет: Общее время продолжительности первого периода в настоящее время составляет:

В родах возможно проведение амниотомии - инструментального вскрытия плодного пузыря. В родах возможно проведение амниотомии - инструментального вскрытия плодного пузыря.

В конце I-го периода родов при открытии акушерского зева на 7 см и более; В конце I-го периода родов при открытии акушерского зева на 7 см и более; Плоский плодный пузырь (маловодие, неполное предлежание плаценты); Многоводие; Неполное предлежание плаценты (только при развитии регулярной родовой деятельности!); Гипертензионный синдром, преэклампсия или патология сердечно-сосудистой системы; Плановая амниотомия при тенденции к перенашиванию и других показаниях для «программированных родов».

Противопоказания Противопоказания

Схватки - токограмма, мониторное наблюдение. Схватки - токограмма, мониторное наблюдение. Схватки одинаковые, с тенденцией к учащению, усилению и увеличению продолжительности.

1. Регистрировать сократительную деятельность матки - канальная токография, кардиотахография. 1. Регистрировать сократительную деятельность матки - канальная токография, кардиотахография. 2. Следить за состоянием плода. 3. Следить за состояние женщины: АД, пульс. 4. Влагалищное исследование для оценки эффективности схваток.

Начинается с полного открытия шейки матки до рождения ребенка, к схваткам присоединяются потуги. Потуги - предлежащая часть достигает тазового дна т.е., головка достигает мышц тазового дна - женщина начинает тужиться.

КТГ Выслушивание сердцебиения после каждой потуги

Акушерка производит защиту промежности: Акушерка производит защиту промежности: 1. Препятствие преждевременному разгибанию головки; 2. Заем тканей вульварного кольца путем перемещения их сверху вниз (уменьшение напряжения промежности); 3. Снятие тканей вульварного кольца, рождение головки вне потуги и регулировка потуг; 4. Освобождение плечевого пояса и рождение туловища.

Перинеотомия (рис.1) - рассечение промежности от задней спайки на 3-4 см вниз к анальному отверстию (показание – высокая промежность > 6 см). Перинеотомия (рис.1) - рассечение промежности от задней спайки на 3-4 см вниз к анальному отверстию (показание – высокая промежность > 6 см). Эпизиотомия (рис.2) - рассечение промежности от задней спайки вправо или влево также на 3-4 см.

Со стороны плода: Со стороны плода: Острая гипоксия или обострение хронической гипоксии; Дистоция плечиков; Тазовые предлежания; Недоношенность. Со стороны матери: Угроза разрыва промежности (высокая промежность, крупный плод и др.); Гипертензионный синдром; Миопия высокой степени; Заболевания сердечно-сосудистой системы; Акушерские щипцы.

Продолжительность 10-15 мин, максимум - 30 мин при отсутствии кровотечения. Самый короткий и самый ответственный период, т.к. существует опасность кровотечения! Физиологическая кровопотеря - до 0,5% от массы тела, выше - патологическая кровопотеря.

Осуществляется наблюдение за появлением признаков отделения плаценты – Чукалова-Кюстнера (Винкеля), Альфельда, Осуществляется наблюдение за появлением признаков отделения плаценты – Чукалова-Кюстнера (Винкеля), Альфельда, Шредера, Довженко, Микулича-Кальмана, Клейна, Штрассмана.

Отягощенный геморрагический анамнез; Отягощенный геморрагический анамнез; Антенатальное или послеродовое кровотечение; Исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопении, тромбоцитопатии, хронический ДВС – синдром, лейкозы и т.д.; Предлежание плаценты, врастание плаценты; Преэклампсия, НЕLLР- синдром; Длительные роды (особенно с родовозбуждением); Миома матки или миомэктомия во время кесарева сечения; Крупный плод или многоводие; Многоплодная беременность; Ожирение; Более 3 родов в анамнезе; Возраст матери старше 40 лет.

1. Наружный массаж матки. 2. Внутривенно введение сокращающих.

Если послед не отделился может быть применено ручное отделение плаценты и выделение последа. Если послед не отделился может быть применено ручное отделение плаценты и выделение последа.

Явный дефект плаценты или подозрение на него; Явный дефект плаценты или подозрение на него; Наличие добавочной дольки плаценты, задержавшейся в матке; Продолжающееся кровотечение более 400 мл; Роды через естественные родовые пути при наличии рубца на матке; Полный или почти полный обрыв и задержка в матке плодных оболочек, так как при этом не исключена вероятность существования добавочной дольки.

физиологическая - до 150-250 мл.; физиологическая - до 150-250 мл.; пограничная - 250-400 мл.; патологическая - свыше 400-450 мл.

С целью предупреждения возможного кровотечения у женщин проводится медикаментозная профилактика (введение утеротонических средств): С целью предупреждения возможного кровотечения у женщин проводится медикаментозная профилактика (введение утеротонических средств): в/в введение окситоцина – 5 ЕД (1 мл); или метилэргометрина - 1,0 мл (0,125 мг) в/в конце второго периода родов;

Профилактика кровотечения должна проводится всем без исключения! Профилактика кровотечения должна проводится всем без исключения! Проводится в родах в момент прорезывания головки – у повторнородящих женщин и в момент рождения головки у первородящих.

После кесарева сечения одна доза Пабала (100 мкг/мл) вводится внутривенно как можно быстрее после родов, желательно до отделения плаценты. После кесарева сечения одна доза Пабала (100 мкг/мл) вводится внутривенно как можно быстрее после родов, желательно до отделения плаценты. После рождения через естественные родовые пути одна доза Пабала (100 мкг/мл) вводится внутримышечно в верхнюю часть бедра как можно быстрее после отделения плаценты.

Стандарт специализированной медицинской помощи при кровотечении в последовом и послеродовом периоде; Стандарт специализированной медицинской помощи при кровотечении в последовом и послеродовом периоде; Стандарт специализированной медицинской помощи при кровотечении в связи с предлежанием плаценты, требующим медицинской помощи матери; Стандарт специализированной медицинской помощи при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты; родоразрешении посредством кесарева сечения. Стандарт специализированной медицинской помощи при

Раньше в XX веке роды не более 24 часов Раньше в XX веке роды не более 24 часов «солнце над роженицей всходит лишь однажды»! В настоящее время около 16-18 часов. III период – около 5-20 мин до 30 мин при отсутствии кровотечения; II период – от 30 мин до 2 часов; I период - все остальное время.

Врач ж/к должен определить уровень родовспомогательного учреждения в соответствии со степенью риска.

Через естественные родовые пути; Через естественные родовые пути с исключением потужного периода; Путем операции кесарево сечение: в плановом порядке; в экстренном порядке.

Методы: Методы: медикаментозный; психологический; показания: Боль.

Следует начинать с момента кульминации болевых ощущений, но не ранее, чем при сглаженной шейке матки и открытии м/зева на 4-5 см; Следует начинать с момента кульминации болевых ощущений, но не ранее, чем при сглаженной шейке матки и открытии м/зева на 4-5 см; Максимальная боль наблюдается почти при полном открытии шейки матки. Снижает порог болевой чувствительности психопрофилактическая подготовка к родам, гимнастика, иглорефлексотерапия.

Парацервикальная блокада; Пудендальная анестезия; Перидуральная анестезия; Наркотические анальгетики (промедол); Ненаркотические анальгетики: ксефокам; Спазмолитики: но-шпа, папаверин.

Согласно современным представлениям подготовка шейки матки к родам происходит не только под влиянием гормонов, а в первую очередь под воздействием простагландинов Е2 и F2α. Согласно современным представлениям подготовка шейки матки к родам происходит не только под влиянием гормонов, а в первую очередь под воздействием простагландинов Е2 и F2α. С этой целью используется динопростон — препарат простагландина Е2.

После 12 часов безводного промежутка частота инфицирования плодных оболочек достигает 50-60%, после 24 часов – 100%. Следовательно, если безводный период более 12 часов следует с профилактической целью назначать бета-лактамные антибиотики – ампициллин (2г в/в, затем по 1г ч/з 4 часа до родоразрешения), цефалоспорины 1 поколения (цефазолин – 1г в/в медленно, затем каждые 6 часов). После 12 часов безводного промежутка частота инфицирования плодных оболочек достигает 50-60%, после 24 часов – 100%. Следовательно, если безводный период более 12 часов следует с профилактической целью назначать бета-лактамные антибиотики – ампициллин (2г в/в, затем по 1г ч/з 4 часа до родоразрешения), цефалоспорины 1 поколения (цефазолин – 1г в/в медленно, затем каждые 6 часов).

В родах применять кардиотокомониторинг для объективной оценки состояния плода и характера родовой деятельности; В родах применять кардиотокомониторинг для объективной оценки состояния плода и характера родовой деятельности; Роды группы высокого риска: при хронической ФПН, преждевременных, запоздалых, программированных - должны быть обеспечены аппаратным мониторингом.

В случае патологического течения родов своевременно решать вопрос в сторону операции кесарева сечения! В случае патологического течения родов своевременно решать вопрос в сторону операции кесарева сечения! В настоящее время завершение родов через естественные родовые пути ценой жизни или здоровья ребенка считается не допустимым!!!

Литература Литература Основная 1. Савельева Г.М. Акушерство: Учебник для мед. вузов, 2008. 2. АКУШЕРСТВО : Национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009. – 1200 с. Дополнительная 1. АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛДОГИЯ. ПРОТОКОЛЫ., №4. – 2011. – 44 с. 2. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АКУШЕРСВО И ГИНЕКОЛОГИЯ/ Г.М. САВЕЛЬЕВА, 2009. 3. АКУШЕРСТВО. КУРС ЛЕКЦИЙ: УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ / ПОД РЕД. А.Н. СТРИЖАКОВА, А.И. ДАВЫДОВА. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009. 4. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ / ПОД РЕД. Г.М. САВЕЛЬЕВОЙ И Г.Т. СУХИХ. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009. 5. РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В АКУШЕРСВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ: РУКОВОДСТВО/ ПОД РЕД. В.И. КУЛАКОВА, 2008. 6. ЖЕНСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ / ПОД РЕД. В.Е. РАДЗИНСКОГО, 2010. 7. СИДЕЛЬНИКОВА В.М. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ. - М.: МЕДПРЕССИНФОРМ, 2009. 8. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ/ В.М. СИДЕЛЬНИКОВА, 2009. ЭЛЕКТРОННЫЕ РЕСУРСЫ 1. БД МЕДАРТ 2. БД МЕДИЦИНА 3. БД EBSCO