🗊 Боль и обезболивание Е.В. Орешников

Боль и обезболивание Е.В. Орешников

Боль: частота неадекватного обезболивания

Боль Пациенты, которых в послеоперационным периоде беспокоила сильная боль1,2,3 - 38 to 46% Мета-анализ 129 исследований (n =19 909) 4: - умеренная в покое боль (>3-7см) - 29,7% - сильная боль (>7см) - 10,9% Пациенты с болью > 5 (см по визуально-аналоговой шкале) - 21-31,2%5

Боль У 30-60% пациентов сохраняется боль в течение 12 мес. после торакотомии, стернотомии, гистерэктомии, грыжесечения, оп-ций на молочной железе У 20% пациентов причина хронической боли - хирургическое вм-во (клиника боли, Шотландия) 3-5% пациентов беспокоит выраженный болевой синдром (H.Breivik, 2002)

Неадекватное обезболивание Негативное влияние на функцию жизненно важных систем организма Стресс Возрастание частоты осложнений Риск психических расстройств Затруднена реабилитация, возрастают сроки восстановления нормальной активности

Неадекватное обезболивание Увеличение сроков пребывания в ОРИТ и длительности госпитализации Возрастает риск повторной госпитализации Возможно появление хронической боли и снижение качества жизни Негативное отношение пациента к лечению Повышение экономических затрат

Потенциальные осложнения болевого синдрома Ателектаз, пневмония, гипоксемия Аритмия, ишемия и инфаркт миокарда Медленное восстановление функции ЖКТ Тромбоз глубоких вен/ ТЭЛА Психические расстройства

Лечение боли

ИЗОФЕРМЕНТЫ ЦИКЛООКСИГЕНАЗЫ ЦОГ-1 (конституитивный) постоянно присутствует в клетках и регулирует синтез цитопротективных ПГ (тромбоксан А2 - тромбоцитами, простациклин - клетками эндотелия и слизистой оболочки ЖКТ, ПГЕ2 и простациклин - почками и др. ЦОГ-2 (индуцибельный) в норме присутствует в ничтожных количествах, но в очаге воспаления бурно нарастает (возрастает в 50 раз), индуцируя образование ПГ, вовлеченных в воспаление, клеточную пролиферацию и деструкцию. ЦОГ-3 преимущественно экспрессируется в тканях коры головного мозга определяют анальгетическую и жаропонижающуюактивность.

Классификация НПВП в зависимости от селективности к изоферментам ЦОГ: Неселективные ингибиторы ЦОГ большинство нпвп; Селективные ингибиторы ЦОГ-2: коксибы; Частично селективные ингибиторы ЦОГ–2: мелоксикам, нимесулид, этодолак; Селективные ингибиторы ЦОГ–3: парацетамол, метамизол.

Наиболее частые побочные действия анальгетиков у пожилых: Кровотечения в ЖКТ Поражение почек Запор Головокружение Дезориентация «Practical pain management in geriartric patients» Presented at the 37th American Siciety of health-System Pharmacists Midyear Clinical meeting and Exibits, 2002

Факторы риска тяжелых поражений ЖКТ на фоне лечения НПВП Возраст Болезни ЖКТ в анамнезе Сопутствующие заболевания СН, АГ, печеночная недостаточность Прием высоких доз НПВП Сочетанный прием НПВП и глюкокортикоидов Сочетанный прием НПВП, непрямых антикоагулянтов и низких доз аспирина Насонов Е.Л. 1999

Относительный риск развития желудочных кровотечений (Garcia-Rodrigues L.A. et al., 1998).

Нежелательные лекарственные взаимодействия НПВП и других препаратов у пожилых (Насонов Е.Л., 1999).

Часто используемые НПВП

диклофенак

кетопрофен

кетопрофен

кеторолак

нимеcулид

мелоксикам

Лорноксикам (ксефокам)

Лорноксикам Быстро и полностью всасывается в ЖКТ Биодоступность 97 - 100% Короткий период полувыведения - 4 часа не зависимо от дозы Отсутствие риска кумуляции Неактивные метаболиты Элиминация из организма 70 % с желчью, 30 % с мочей Не активирует внутрипеченочные ферменты Фармакокинетика не меняется в зависимости от возраста пациента, не требует “коррекции” дозы в группах повышенного риска ( пожилые , нарушения функции печени и почек) Лорноксикам (Ксефокам) в отличие от других НПВП не повышает АД. в отличие от других НПВП он выводится преимущественно не почками (только треть) и не способствует задержке жидкости в организме Всё это делает ксефокам предпочтительным у пожилых пациентов при лечении острой боли.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Угнетение синтеза простагландинов вследствие сбалансированного подавления ЦОГ 1 и ЦОГ2 - ЦОГ 1 повышается у больных с сильным болевым синдромом - ЦОГ 2 ингибирование обеспечивает выраженный противовоспалительный эффект -5 -липооксигеназная активность - не угнетает, тем самым не подавляет выработку лейкотриенов Ингибирование активных форм кислорода, окиси азота и интерлейкина 6 Стимуляция выработки эндогенных опиатов: эндорфина и динорфина

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ : ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ Онкология ( IV группа терапевтических больных) - монотерапия у пациентов со слабой хронической болью - комбинированная терапия у больных с умеренной, тяжелой или непереносимой хронической болью (опиоидсберегающий эффект) Неврология - мышечно-скелетные боли, боли в спине Ревматология - снятие боли у больных ОА - уменьшение боли и воспаления у больных РА Хирургия, травматология - послеоперационное обезболивание - упреждающая анальгезия

Ксефокам в стандартах Ксефокам в амб-поликлинической помощи Нозологическая форма: люмбаго с ишиасом, боль внизу спины Ксефокам в стационарной помощи Стабильная стенокардия Эмболия и тромбозы других уточненных вен (острый тромбоз в системе верхней полой вены) Эмболия и тромбозы других уточненных вен (острый тромбоз в системе нижней полой вены) Геморрой Поражения тройничного нерва Опоясывающий лишай Хронический туботимпанальный гнойный средний отит; хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит Смещенная носовая перегородка (искривление носовой перегородки) Стеноз под собственно голосовым аппаратом после медицинских процедур (рубцовый стеноз гортани) Острый панкреатит Воспалительные болезни шейки матки, острый вагинит, подострый и хронический вагинит, острый вульвит, подострый и хронический вульвит Перелом ключицы Перелом проксимального отдела большеберцовой кости, перелом тела (диафиза) большеберцовой кости, перелом дистального отдела большеберцовой кости, множественные переломы голени, перелом неуточненного отдела голени + 34 стандарта по онкологии

ЛОРНОКСИКАМ (КСЕФОКАМ) Сильный анальгетический эффект - среднесут. доза 16 мг - эквивалентна максимальным суточным дозам “стандартных” НПВП - превосходит трамадол при постоперационном обезболивании - эквивалентен 20 мг морфина (самый высокий показатель для НПВП) Длительность обезболивания ( 8 - 12 час.) Мощное противовоспалительное действие ( самый сильный ингибитор ЦОГ среди НПВП) Терапия низкими дозами ( 2 мг > плацебо) Хорошее соотношение польза/ риск : возможность длительного, безопасного приема Артропротективное действие ( не угнетает синтез протеогликана) Наличие формы для внутривенного введения - техника КПО Не учетный препарат

Сравнение с кетопрофеном

Сравнение с кетопрофеном

Сравнение с кеторолаком

Сравнение с кеторолаком

Сравнение с мелоксикамом

СРАВНЕНИЕ С МЕЛОКСИКАМОМ

Сравнение с диклофенаком

Сравнение с диклофенаком

Сравнение с нимесулидом

Сравнение с нимесулидом

Сравнение с парацетамолом (перфалган)

Сравнение с парацетамолом (перфалган)

ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ КСЕФОКАМОМ

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Угнетение синтеза простагландинов вследствие сбалансированного подавления ЦОГ 1 и ЦОГ2 - ЦОГ 1 повышается у больных с сильным болевым синдромом - ЦОГ 2 ингибирование обеспечивает выраженный противовоспалительный эффект -5 -липооксигеназная активность - не угнетает, тем самым не подавляет выработку лейкотриенов Стимуляция выработки эндогенных опиатов: эндорфина и динорфина

БЕЗОПАСНАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Биодоступность 97 - 100% Короткий период полувыведения - 4 часа не зависимо от дозы Отсутствие риска кумуляции Неактивные метаболиты Элиминация из организма 70% с желчью, 30% с мочей Не активирует внутрипеченочные ферменты Не требует “коррекции” дозы в группах повышенного риска (пожилые , нарушения функции печени и почек) Высокий уровень безопасности и хорошая переносимость