🗊 Болевой синдром и его лечение в ОВП Заведующая кафедрой семейной медицины СЗ ГМУ им.И.И.Мечникова Проф. Ольга Юрьевна Кузнецов

Болевой синдром и его лечение в ОВП Заведующая кафедрой семейной медицины СЗ ГМУ им.И.И.Мечникова Проф. Ольга Юрьевна Кузнецова

Определение понятия Боль - физиологический феномен, информирующий нас о вредных воздействиях, повреждающих или представляющих потенциальную опасность для организма Болевой синдром – совокупность реакций организма на возникновение ноцицептивной (болевой) импульсации Боль острая и боль хроническая Хроническая боль продолжается сверх нормального периода заживления. (Более 3 месяцев) (Международная Ассоциация по изучению боли (IASP), H.M Merskey, N. Bogduk, 1994).

Эпидемиология и гендерные различия От 11 до 40% причин обращений в учреждения первичной медико-санитарной помощи связаны с болевым синдромом (Gureje O., Simon G. E., Van Korff M., 2001). У девочек и женщин толерантность к боли ниже, чем у мальчиков и мужчин. Чаще, головные и висцеральные боли. Существует зависимость от гормонального статуса Пол и внешность исследователя влияет на оценку мужчинами выраженности БС (Levine, De Simone, 1991)

Передача болевого импульса Ноцицепторы А и С волокна Спинной мозг Тракты спинного Мозга Таламус Кора Рис. Цит. По Д.А.Харкевич Фармакология (2006)

Различные формы периферической сенситизации Непосредственное воздействие (протоны и серотонин) Непосредственное воздействие на мембраны ионных каналов (аденозин, брадикинин, простагландины) Опосредованное воздействие через белок G (кинины воздействуют на рецепторы, активизируется фосфолипаза, что приводит к повышению концентрации внутриклеточного кальция). Высвобождение субстанции Р и стимуляция продукции арахидоновой кислоты.

Центральная сенситизация Активация NMDA рецепторов Высвобождение аминокислоты (глутамата), субстанции Р, нейрокинина А из пресинаптических окончаний ноцицепторов инициирует каскад изменений на уровне постсинаптических спинальных нейронов Результатом является повышение потока Ca внутрь клетки. Это приводит к активизации NMDA рецепторов и повышению возбудимости клеток Повышение внутриклеточной концентрации Ca способствует продукции оксида азота

Воротный контроль (Melzack,Wall,1965) Импульсы, проходящие по тонким (“болевым”) периферическим волокнам открывают “ворота” в нервную систему Первый механизм закрытия обеспечивается импульсами, проходящими по толстым (“тактильным”) волокнам. Механизм действия контрраздражение.

Второй механизм (закрытие ворот изнутри) Активация нисходящих тормозных волокон из ствола мозга (центральные опиоидергическая, ГАМК-ергическая, серотонин-ергическая системы ЦНС) Активация интернейронов задних рогов спинного мозга ингибируют нейроны желатинозной субстанции и препятствуют прохождению потока ноцицептивной импульсации

Реализация воротного контроля Открытие ворот – усиление ноцицептивного потока и формирования болевых ощущений Закрытие ворот – уменьшение ноцицептивного потока и снижение интенсивности боли

Пример активации эндогенной системы, обеспечивающей воротный механизм контроля боли Подкорковые образования (область серого пятна) стимулируются при стрессе или физических упражнениях Это приводит к выделению серотонина, который воздействует на нейроны желатинозной субстанции, что вызывает выделение эндорфинов. Эндорофины препятствуют выделению субстанции Р на уровне синапса. Поступающие ноцицептивные сигналы не проходят через ворота спинного мозга Результат - снижение интенсивности потока ноцицептивных импульсов в головной мозг.

Эндогенные антиноцицептивные системы и их медиаторы Эндогенные опиоиды ГАМК Серотонин Норадреналин

Антиноцицептические механизмы Серотонинергические, норадренергические нейроны ствола мозга блокируют ноцицептивную информацию в спинном мозге. Трициклические антидепрессанты, подавляя повторное поглощение серотонина и норадреналина синапсом, усиливают тормозное действие трансмиттеров на нейроны спинного мозга. Центральные адреномиметики (клонидин), воздействуют на норадренергические нейроны, также блокируют ноцицептивную информацию на уровне спинного мозга

Классификация болеутоляющих средств Вещества центрального действия Опиоидные (наркотические) анальгетики 1. Агонисты опиоидных рецепторов (морфин, промедол, фентанил, алфентанил). 2. Агонисты-антагонисты и частичные агонисты опиоидных рецепторов (бупренорфин, буторфанол, налбуфин, пентазоцин).

Трамал (Anesthesiology. 2010;112(3):696-710) Трамадол – в основе механизма действия – воздействие на опиоидные мю рецепторы Серотониновые рецепторы 5-HT7 играют важную роль в реализации болеутоляющего эффекта трамадола

Неопиоидные средства центрального действия Альфа 2-адреномиметики (клофелин) Антиконвульсанты, блокирующие натриевые каналы клеточных мембран (карбамазепин, дифенин) Ингибиторы обратного нейронального захвата моноаминов (серотонина, норадреналина) –трициклические антидепрессанты антагонисты возбуждающих аминокислот (кетамин), антиконвульсанты ингибиторы циклооксигеназы преимущественно в центральной нервной системе - ненаркотические анальгетики (парацетамол) Анальгетики смешанного механизма действия (опиоидный и неопиоидный компоненты) - трамадол

Вещества преимущественно периферического действия Ингибиторы циклооксигеназы в периферических тканях, а также в ЦНС (нестероидные противовоспалительные средства). Вещества неизбирательного действия (ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2) (кислота ацетилсалициловая, ибупрофен, анальгин, кеторолак) Помнить о влиянии на ЖКТ Вещества, избирательно ингибирующие ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб, нимесулид, этодолак, мелоксикам (мовалис ). Помнить об опасности повышенного тромбообразования

НПВС и другие ненаркотические анальгетики Диклофенак (вольтарен) Кетопрофен (кетонал) Ибупрофен (нурофен) Лорноксикам (ксефокам) Мелоксикам (мовалис) Нимесулид (найз) Целекоксиб (целебрекс) Парацетамол (панадол, эффералган) Флупиртин (катадолон)

Катадолон Неопиоидный анальгетик центрального действия, селективный активатор нейрональных K+-каналов. За счет непрямого антагонизма по отношению к NMDA-рецепторам, активирующих нисходящие механизмы модуляции боли и ГАМК-ергические процессы Оказывает анальгезирующее, миорелаксирующее и нейропротективное действие

Побочные эффекты НПВС Высокий риск развития нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта У 30-40% больных - диспептические расстройства 10-20% – эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 2-5% – кровотечения и перфорации

Факторы риска гастротоксичности Женский пол Возраст старше 60 лет Курение, злоупотребление алкоголем Семейный язвенный анамнез Сопутствующие тяжелые сердечно-сосудистые заболевания Прием глюкокортикоидов, иммуносупрессантов, антикоагулянтов, длительная терапия НПВС, большие дозы или одновременный прием двух или более НПВС Наибольшую гастротоксичность имеют аспирин, индометацин, пироксикам (Champion G.D, Feng P.H„ Azuma T. et al, 1997)

Побочные эффекты. Нефротоксичность Блокада синтеза ПГ-Е2 и простациклина в почках вызывают сужение сосудов и ухудшение почечного кровотока Наиболее выраженным влиянием на почечный кровоток обладают индометацин и фенилбутазон Прямое воздействие на паренхиму почек (интерстициальный нефрит) Наиболее опасен фенацетин

Взаимодействие с другими препаратами НПВС могут усиливать действие непрямых антикоагулянтов и пероральных гипогликемических средств ослабляют эффект антигипертензивных препаратов, повышают токсичность антибиотиков-аминогликозидов, дигоксина

Кеторолак (кетанов) Серьезные осложнения при использовании кеторалака привели к рекомендации сократить длительность его использования до 5 дней Заболевания желудочно-кишечного тракта, возраст старше 65 лет, хроническая болезнь почек являются факторами риска развития осложнений Committee on the Safety of Medicines, Medicines Control Agency: Ketorolac: new restrictions on dose and duration of treatment. Current Problems in Pharmacovigilance: June 1993; .vol. 19, P 5

Заключение Европейского медицинского агентства по применению нимесулида Нимесулид (найз) не рекомендован для длительного лечения остеоартрита в связи с повышенным риском развития печеночной недостаточности. Препарат рекомендован для лечения острой боли и первичной дисменорреи European Medicines Agency concludes review of systemic nimesulide-containing medicines, 2011 http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/referrals/Nimesulide

Воздействие на периферические структуры Местная анестезия (блокады, аппликационная анестезия Капсаицин (производное перца чили) Действие - истощение депо субстанции Р в нервных окончаниях

Лидокаин. Аппликационные формы Версатис – новая форма лидокаина В виде пластыря

Разновидности ХБС Ноцицептивная боль Механическое повреждение мышечно-скелетной системы Нейропатии Нарушения функции мышечного аппарата

Хроническая боль Оценка Разновидности Тактика лечения

Оценка БС Различные варианты визуально аналоговых шкал. Горизонтальная линия, соединяющая слова «нет боли» и «нестерпимая боль» Пациенту предлагается шкала от 0 до 100. Он выбирает цифру, которая соответствует его ощущению от отсутствия боли до нестерпимой боли Аналогичная шкала, состоящая из 10 квадратов, каждая цифра обозначает выраженность БС Шкала вербальной оценки: нет боли, небольшая, терпимая, нестерпимая

Различные шкалы для оценки интенсивности боли

Опросник McGill, R.Melzak, 1987 1.Пульсирующая 2.Стреляющая 3.Колющая 4.Острая 5.Спастическая 6.Гложущая 7.Обжигающая 8.Распространенная 9.Тяжесть 10.Напряжение 11.Раскалывающая 12.Надоедливо-изнуряющая 13.Тошнотворная 14.Ужасная 15.Мучительная Оценка степени: нет, слабая, умеренная, сильная

Тактика применения медикаментозного обезболивания при ХБС Прописывайте медикаменты в определенное время, а не на случай появления боли. Это приводит к неэффективности терапии и изменению поведения Врач должен назначать посещения по расписанию, а не в зависимости от усиления ХБС. Поддерживайте участие пациента в программе физических упражнений Поддержка семьи играет важную роль в восстановлении функций пациента

На что надо обращать внимание, выбирая метод лечения Использование когнитивно-поведенческой интервенции является обязательным, включая методики релаксации Принцип ААПП (аналгезия, активность, побочные эффекты, приверженность лечению) Лечение назначается с учетом культуры и образования Каждый возраст имеет свои особенности Необходимо учитывать гендерные различия Особенности настроения

Ноцицептивная боль Стартовая терапия парацетамолом в дозе не более 4 г в сутки Ограничен при использовании у пациентов с заболеваниями печени Дальнейший выбор НПВС зависит от возраста и анамнеза пациента.

Что необходимо учитывать при лечении «ревматической боли» (Е.Л.Насонов, 2004;J.Karsh,CMAJ.-2006.N.5,p.175) Парацетамол в дозе 4 г эффективен при слабой и умеренной боли При опасности развития желудочно-кишечного кровотечения, использование ингибиторов протонной помпы (омепразол 20 мг в день) При опасности сердечно-сосудистых осложнений комбинация ингибиторов ЦОГ-2 с аспирином в дозе 75 мг в день Сокращение дозы препаратов (диклофенак – 100 мг в день, целекоксиб 200 мг в день)

Разновидности болевых синдромов. Нейропатическая боль Патогномоничные характеристики: обжигающая и стреляющая В большинстве случаев отмечается частичная потеря чувствительности Обычно отмечается аллодиния (болевое ощущение в ответ на низко интенсивные, в нормальных условиях не вызывающие боли раздражители – прикосновение кисточкой). Постгерпетическая невралгия Диабетическая нейропатия Невралгия тройничного нерва Фантомная боль

Опросник для выявление диабетической нейропатии (DN4Didier Bouhassiraa,*, Nadine Attala, et al, 2005) Ощущение жжения – Да, Нет Болезненное ощущение холода – Да. Нет Ощущение как от ударов током – Да. Нет Сопровождается ли боль одним или несколькими из симптомов в области ее локализации? Пощипыванием - Да, Нет Ощущением ползания мурашек - Да, Нет .Покалыванием - Да, Нет Онемением – Да, Нет Зудом – Да, Нет Локализована ли боль в той же области, где осмотр выявляет один или оба следующих симптома .Пониженная чувствительность к прикосновению – Да, Нет .Пониженная чувствительность к покалыванию – Да, Нет Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации: проведением кисточкой – Да, Нет Если сумма ответов Да составляет 4 и более боль у пациента является нейропатической, или имеется ее нейропатический компонент

Алгоритм лечения нейропатической боли (MJ Belgrade, 1999)

Лечение диабетической нейропатии Контроль глюкозы крови. Антидепрессанты, блокаторы возбуждающих аминокислот Амитриптилин в дозировках от 25 до 150 мг/сут. Лечение рекомендуется начинать с низкой дозы (10 мг/сут) и постепенно титровать ее на повышение.. Побочные эффекты (Max,1991) Габапентин структурный аналог ГАМК и относится к антиэпилептическим препаратам. Усиливает синтез ГАМК, оказывает модулирующее действие на NMDA-рецепторы. Начальная доза 300 мг, постепенное увеличение до 1800 мг в сутки

Лечение диабетической нейропатии Ламотриджин 50 мг 2–3 раза в сутки (суточная доза 100–150 мг). Блокатор возбуждающих аминокислот. Хорошо переносится. Возможны головокружение, сонливость, реже раздражительность, нечеткость зрения, аллергические реакции. Капсаицин – местный анестетик, из стручков красного жгучего перца. Истощает депо субстанции Р из окончаний периферических чувствительных нервов. Концентрация 0,025%, 0,050% или 0,075%. Наносится четыре раза в день на всю болезненную область.

Постгерпетическая невралгия Системное применение антивирусных препаратов Антидепрессанты Антиконвульсанты Местно – капсаицин (эффективен при длительном применении до 6 недель), лидокаин (Rowbotham, 1998, Sindrup, Jensen, 1999)

Тригеминальная нейропатия Основная причина – деформация комплекса тройничного нерва и передней церебральной артерией. Впервые было подтверждено при магнитно-резонансной томографии (Meaney, 1995) Возможны другие причины – опухоль задней черепной ямки, рассеяный склероз. Вывод – этиопатогенетическое лечение невозможно без высокотехнологичного обследования и хирургического лечения

Болевой синдром в онкологии Выраженная боль сопровождает заболевание на ранних стадиях у 40-50% пациентов При прогрессировании заболевания (метастазирование) БС наблюдается в 60-90% (Coluzzi, 1996) Около 4 млн людей не получают полноценного обезболивания по данным ВОЗ (Takeda, 1991),

Характеристика БС при раке Учитывая продолжительность более 3 мес имеет механизма развития и характеристики, присущие хронической боли Повреждение тканей опухолью сопровождается острым БС Три типа БС: боль, связанная с ростом опухоли, обусловленная химиотерапией или другими методами лечения, комбинация Боль может быть как ноцицептивной, так и нейропатической, возможны комбинации

Лечение БС при раке Лестница обезболивания ВОЗ (рекомендации ВОЗ,1986 г.) 1 ступень – НПВС,. 2 ступень - слабые опиоиды 3 ступень - сильные опиоиды Адьювантная терапия

1 ступень Кетопрофен – один из препаратов предпочтения (наряду с диклофенаком) среди НСПВС для лечения Преимущества - широкий спектр лекарственных форм: таблетки форте 100 мг, капсулы 50 мг, таблетки ретард 150 мг, свечи 100 мг, раствор для внутримышечных инъекций (100 мг/2 мл), мазь для наружного применения. Для лечения ХБС наиболее удобны таблетки ретард, принимаемые с 12-часовым интервалом. Суточная доза составляет до 300 мг. (Н.А.Осипова, 2003г. –www.painstudy.ru)

2 ступень Трамадол в одной из неинвазивных форм (предпочтительно таблетки ретард)     В случае усиления ХБС и неэффективности трамадола следующим оптимальным опиоидом является просидол. Просидол – таблетки защечные 10 и 20 мг, раствор для инъекций 1% в ампулах по 1 мл. Начальная разовая доза в буккальных таблетках или в виде внутримышечных инъекций 20–40 мг. Интервал между введениями в среднем 4 ч. При предшествующей суточной дозе трамадола 400 мг для обезболивания достаточна доза просидола 60–80 мг/сут. Продолжительность лечения просидолом, как и трамадолом, определяется темпами нарастания ХБС.

3 ступень  Морфин в виде таблеток-ретард морфина сульфата (МСТ-континус) в дозах 10, 30, 60, 100 мг 2 раза в сутки (утром и перед сном). После терапии другими опиоидами следует учитывать соотношение их анальгетических потенциалов. Эквивалентная бупренорфину доза морфина должна быть примерно в 30 раз выше При суточной дозе бупренорфина 2,4–3,0 мг ориентировочная доза МСТ составит 75–90 мг в сутки. Морфин может быть назначен и после анальгетиков 2-й ступени При неэффективности трамадола 400 мг/сут суточная доза МСТ будет составлять не менее 40–60 мг; при дозе просидола 240 мг/сут – до 80–90 мг/сут.  

3 ступень. Новые возможности Трансдермальная терапевтическая система (ТТС) 25 мкг/ч, 50 мкг/ч, 75 мкг/ч, 100 мкг/ч: 5 шт. У пациентов, ранее не принимавших опиоидные анальгетики, в качестве начальной дозы применяют наименьшую дозу Дюрогезика - 25 мкг/ч. Препарат назначают в этой же дозе, если пациент ранее получал промедол. Переход от пероральных или парентеральных форм опиоидных анальгетиков к Дюрогезику у пациентов с толерантностью к опиоидам следует путем пересчета дозы.

Способ применения дюрогезика ТТС Дюрогезик следует заменять каждые 72 ч. Если после аппликации начальной дозы адекватное обезболивание не достигнуто, то через 3 дня доза может быть увеличена. За один раз доза увеличивается на 25 мкг/ч, однако необходимо учитывать состояние пациента и потребность в дополнительном обезболивании (пероральная доза морфина 90 мг/сут примерно соответствует дозе Дюрогезика 25 мкг/ч). Некоторым пациентам могут потребоваться дополнительные или альтернативные способы введения опиоидных анальгетиков при использовании дозы Дюрогезика превышающей 300 мкг/ч.

Роль адьювантной терапии Появление нейропатической боли – показание к назначению препаратов из группы антидепрессантов и антиконвульсантов Толерантность к наркотическим анальгетикам – показание к назначению клонидина

Литература http://www.guideline.gov/about/inclusion.aspx. www.painstudy.ru Отечественный сайт «Боль и ее лечение» Meirskey H., Bogduk N. Classification pf Chronic Pain. Description of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. Second Edition. – IASP, 1994. – 240 p. Харкевич Д.А. Фармакология:Учебник. 9 изд.- М.: ГЭОТРА-Медиа, 2006.-736 с.:ил. Мазуров В.И., Лила А.М. Ревматоидный артрит: клиника, диагностика, лечение. – СПб.: Мед. Масс Медиа, 2000. – 96 с. Насонов Е.Л. Анальгетическая терапия в ревматологии//Боль. – 2003. - № 1. – С.13-17 Руксин В.В. Неотложная кардиология. Изд. Исп. И доп. – СПб.: Невский диалект, М.: Издательский БИНОМ . – 1998. – 471 с.: ил. Павленко С.С. Состояние и проблемы эпидемиологических исследований болевых синдромов//Боль. – 2006. - № 4. – с. 2-7 Геодакян О.С., Цыпин Л.Е. Использование клонидина (клофелина) для эпидурального обезболивания в клинической практике//Боль. – 2005. - №2. – с. 54-58 Rosenberg J.M.bHarrell C., Ristic H. et al. The effect of gabapentin on neuropatic pain// Clinical Journal of Pain. – 1997.- Vol.13. – P.251-255 http://www.efns.org/Guideline-Archive-by-topic.389.0.html